Комплексная эндоскопическая диагностика ранних рецидивов у больных, оперированных по поводу рака легкого

На протяжении последних десятилетий рак легкого остается самой распространенной патологией в структуре онкологической заболеваемости в большинстве развитых стран мира [2, 3, 8]. Изучение причин смерти больных раком легкого после радикальных хирургических операций выявило, что практически у каждого четвертого из них наблюдалось развитие местного рецидива в культе резецированного бронха, что является непосредственной причиной дальнейшего прогрессирования заболевания и неблагоприятного исхода [5, 7, 10, 12].

Ранняя диагностика рецидивного процесса вызывает определенные трудности, в большинстве случаев он не имеет клинической симптоматики и на начальном периоде своего развития, в силу малых размеров, не доступен для выявления при компьютерной томографии. В этой ситуации большей информативностью обладает видеоэндоско-пическое исследование, но при ранних рецидивах рутинный осмотр в белом свете (WLI) также дает высокий уровень диагностических ошибок [6]. Информативность видеобронхоскопии (ВБС) значительно возрастает при использовании дополнительных уточняющих методик – аутофлуоресцентной диагностики (AFI), осмотра в узком спектре (NBI) [1, 4, 9, 11]. Однако эндоскопическая семиотика и диагностическая эффективность этих методик при мониторинге культи бронха у больных, оперированных по поводу рака легкого, до конца не определены.

Цель исследования – оценка эффективности комплексного послеоперационного мониторинга состояния культи оперированного бронха у больных раком легкого.

Материал и методы

В исследование включены 44 пациента, получившие хирургическое лечение по поводу немелкоклеточного рака легкого III стадии, из них было 38 (86,4 %) мужчин и 6 (15,6 %) женщин. Средний возраст пациентов составил 57,6 года (30–72 года). Центральный рак легкого наблюдался у 20 (45,5 %), периферический рак – у 24 (55,5 %) пациентов. Пульмонэктомия была выполнена в 12 (27,3 %) случаях, лобэктомия - в 30 (68,2 %), лобэктомия с клиновидной резекцией главного бронха – в 2 (4,5 %) наблюдениях. Плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки был диагностирован у 25 (56,8 %) пациентов, аденокарцинома – у 11 (25,0 %), нейроэндокринная опухоль – у 2 (4,5 %), мелкоклеточная карцинома – у 3 (6,8 %), карциноид у 2 (4,5 %), бронхоальвеолярный рак – у 1 (2,3 %) больного. По стадиям пациенты распределились следующим образом: стадия ША (T 2 N 2 M 0 , T 3 N_1-2M 0 ) -39 (88,6 %), стадия IIIB (T 4 N 1 M 0 ) - 5 (11,4 %). До

таблица 1

выраженность патологического (сиреневого) свечения слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме afi при контрольном обследовании больных через 3 мес после лечения

(n=44)

Эндоскопический диагноз	Слабое	Умеренное	Сильное
Норма (n=28)	28 (3,8 %)	-	-
Гиперплазия (n=10)	4 (9,1 %)	6 (13,6 %)	-
Воспаление (n=6)	3 (6,8 %)	3 (6,8%)	-

Рецидив опухоли (n=0)

таблица 2 характер изменений сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме nbi при контрольном обследовании больных через 3 мес после лечения (n=44)

Эндоскопический диагноз	Структурный упорядоченный сосудистый рисунок	Короткие утолщенные сосуды	Петлистый сосудистый рисунок	Сосудистый рисунок в виде звездочки	Вытянутые деформированные сосуды
Норма (n=28)	28 (3,8 %)	-	-	-	-
Гиперплазия (n=10)	6 (13,6 %)	-	1 (2,3 %)	3 (6,8 %)	-
Воспаление (n=6)	3 (6,8 %)	-	-	3 (6,8 %)	-

Рецидив опухоли (n=0)

операции по данным комплексного обследования были исключены первично-множественные опухоли в других отделах бронхиального дерева и в паренхиме легких.

Всем пациентам в сроки через 3, 6, 9 и 12 мес после операции выполнялись компьютерная томография и эндоскопическое исследование бронхиального дерева, результаты которых сопоставляли с данными патоморфологического исследования. Эндоскопические исследования проводились с использованием видеобронхоскопов BF–H180 и BF260 фирмы Olympus Medical Systems Corp. (Япония) на видеоэндоскопических комплексах EVIS EXERAII и LUCERA с последовательным использованием режима белого света, аутофлуоресценции и режима узкого спектра. При стандартной ВБС в белом свете проводили осмотр на стороне оперативного вмешательства, с целью оценки состояния культи резецированного бронха и в контрлатеральном легком. В режиме AFI определяли интенсивность свечения в культе бронха и на слизистой оболочке других отделов бронхиального дерева. С помощью режима NBI проводили оценку сосудистого рисунка на поверхности выявленных патологически измененных участков слизистой оболочки культи бронха. Биопсийный материал из культи оперированного бронха, полученный при ВБС, подвергался стандартному гистологическому исследованию.

Спиральная компьютерная томография органов грудной клетки проводилась на томографе «So-matom Emotion-6» Simens (Германия), толщина среза 1–2,5 мм, pitch-1,5, в условиях болюсного контрастного усиления изображения путем внутривенного введения 100 мл омнипака со скоростью 3 мл/сек.

Для статистического анализа полученных данных применялись стандартные методы медикобиологической статистики с использованием пакета программ «Statistica for Windows» (версия 6.0). Сравнительный анализ проводился с использованием критерия Стьюдента (t). Различия считали достоверными при 5 % уровне значимости (р < 0,05).

Результаты и обсуждение

По данным компьютерной томографии у всех больных в течение анализируемого периода ни в одном случае не было выявлено признаков рецидива заболевания. При эндоскопическом контроле, на первом этапе послеоперационного мониторинга (через 3 мес после лечения) при ВБС в белом свете признаков опухоли в культе оперированного бронха также не было обнаружено ни у одного больного. Патологические изменения в культе оперированного бронха неопухолевого генеза обнаружены у 16 (36,4 %) больных, в том числе у 6 (13,6 %) – гранулемы, у 4 (9,1 %) – очаги гиперплазии таблица 3

выраженность патологического (сиреневого) свечения слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме afi при контрольном обследовании больных через 6 мес после лечения

(n=44)

Эндоскопический диагноз	Слабое	Умеренное	Сильное
Норма (n=20)	20 (45,5 %)	-	-
Гиперплазия (n=14)	8 (18,2 %)	6 (13,6 %)	-
Воспаление (n=8)	3 (6,8 %)	5 (11,4 %)	-

Рецидив опухоли (n=2)

2 (4,5 %)

таблица 4

характер изменений сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме nbi при контрольном обследовании больных через 6 мес (n=44)

Эндоскопический диагноз Структурный упорядоченный сосудистый рисунок Короткие утолщенные сосуды Петлистый сосудистый рисунок Сосудистый рисунок в виде звездочки Вытянутые деформированные сосуды Норма (n=20) 20 (45,5 %) - - - - Гиперплазия (n=14) 8 (18,2 %) - 1 (2,3 %) 5 (11,4 %) - Воспаление (n=8) 4 (9,1 %) - - 4 (9,1 %) - Рецидив опухоли (n=2) - - 1 (2,3 %) - 1 (2,3 %) слизистой оболочки, у 6 (13,6 %) пациентов – признаки хронического воспаления. В режиме аутофлуоресценции гранулемы имели умеренное сиреневое свечение, очаги гиперплазии – слабое сиреневое свечение. Воспалительные изменения в культе бронха в 3 (6,8 %) случаях также визуализировалась в виде слабого сиреневого свечения, в 3 (6,8 %) – в виде умеренного, что свидетельствует об отсутствии признаков злокачественного процесса в культе бронха (табл. 1). При осмотре участков сиреневого свечения в очагах гиперплазии и в гранулемах в режиме NBI в 6 (13,6 %) случаях отмечен структурный сосудистый рисунок, в 1 (2,3 %) – петлистый сосудистый рисунок, состоящий из удлиненных, недеформированных сосудов, в 3 (6,8 %) – сосудистый рисунок имел вид звездочки (табл. 2). При отсутствии эндоскопических изменений сосудистый рисунок слизистой культи бронха носил структурный упорядоченный характер (табл. 2). Выявленные гранулемы были удалены эндоскопически. При морфологическом исследовании биоптатов из зон сиреневого свечения по данным AFI и измененного сосудистого рисунка по данным NBI было подтверждено заключение комбинированной видеобронхоскопии об отсутствии рецидива заболевания.

Через 6 мес, при контрольном эндоскопическом обследовании в аналогичной диагностической последовательности у 2 (4,5 %) больных диагностирован местный рецидив (табл. 3, 4). При этом у одного пациента, перенесшего лобэктомию, в куль- те нижнедолевого бронха справа при ВБС выявлено экзофитное образование, которое при исследовании в белом свете было расценено как гранулема. Однако при осмотре с применением методик AFI и NBI диагностировано выраженное сиреневое свечение и короткие утолщенные сосуды в слизистой оболочке культи бронха, что позволило поставить эндоскопический диагноз местного рецидива опухоли и выполнить прицельную биопсию. Морфологически были получены данные за плоскоклеточный рак. У второго пациента, перенесшего верхнюю лобэктомию справа, при осмотре культи оперированного бронха в стандартном режиме патологии не было выявлено. Использование режима AFI зафиксировало в медиальном углу культи бронха умеренное сиреневое свечение, при осмотре в режиме NBI этого участка отмечено выраженное нарушение сосудистого рисунка, в виде утолщенных, извитых, создающих замкнутый петлистый рисунок сосудов. Также был заподозрен местный рецидив и выбраны участки для прицельной биопсии, при морфологическом исследовании полученного материала подтвержден рецидив плоскоклеточного рака. Помимо признаков рецидива рака легкого, в культе оперированного бронха, в 14 (31,8 %) случаях были диагностированы гранулемы и участки гиперплазии слизистой, в 8 (18,2 %) наблюдениях – явления воспалительного процесса. При осмотре в режиме AFI эти изменения чаще всего имели вид слабого сиреневого свечения – в 8 (18,2 %) и 5 (11,4 %) наблюдениях соответственно (табл. 3).

таблица 5

выраженность патологического (сиреневого) свечения слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме afi при контрольном обследовании больных через 9 мес после лечения

(n=40)

Эндоскопический диагноз Слабое Умеренное Сильное Норма (n=15) 15 (34,1 %) - - Гиперплазия (n=16) 6 (13,6 %) 10 (22,7 %) - Воспаление (n=9) 4 (9,1 %) 5 (11,4 %) - Рецидив опухоли (n=0) - - - таблица 6 характер изменений сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме nbi при контрольном обследовании больных через 9 мес (n=40) Эндоскопический диагноз Структурный упорядоченный сосудистый рисунок Короткие утолщенные сосуды Петлистый сосудистый рисунок Сосудистый рисунок в виде звездочки Вытянутые деформированные сосуды Норма (n=15) 15 (34,1 %) - - - - Гиперплазия (n=16) 10 (22,7 %) - 2 (4,5 %) 4 (9,1 %) - Воспаление (n=9) 6 (13,6 %) - - 3 (6,8 %) - Рецидив опухоли (n=0) - - - - - таблица 7

выраженность патологического (сиреневого) свечения слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме afi при контрольном обследовании больных через 12 мес после лечения

(n=38)

Эндоскопический диагноз Слабое Умеренное Сильное Норма (n=16) 16 (36,4 %) - - Гиперплазия (n=14) 6 (13,6 %) 8 (18,2 %) - Воспаление (n=6) 3 (6,8 %) 3 (6,8 %) - Рецидив опухоли (n=2) - - 2 (4,5 %) таблица 8 характер изменений сосудистого рисунка слизистой оболочки бронхов при бронхоскопии в режиме nbi при контрольном обследовании больных через 12 мес (n=38)

Эндоскопический диагноз	Структурный упорядоченный сосудистый рисунок	Короткие утолщенные сосуды	Петлистый сосудистый рисунок	Сосудистый рисунок в виде звездочки	Вытянутые деформированные сосуды
Норма (n=16)	16 (36,4 %)	-	-	-	-
Гиперплазия (n=14)	12 (27,3 %)	-	2 (4,5 %)	-	-
Воспаление (n=6)	4 (9,1 %)	-	-	2 (4,5 %)	-
Рецидив опухоли (n=2)	-	1 (2,3 %)	1 (2,3 %)	-	-

При осмотре этих участков в режиме NBI (табл. 4) в большинстве случаев были отмечены следующие признаки: сосудистый рисунок структурен и упорядочен (n=12, 27,3 %) или имел рисунок в виде сосудистой звездочки (n=9, 20,5 %).

При третьем эндоскопическом контроле, через 9 мес после завершения лечения 2 (4,5 %) пациента с реализовавшимися рецидивами заболевания были исключены из протокола обследования, 2 (4,5 %) больных не явились на обследование в установленные сроки мониторинга, обследованию подверглись 40 больных (табл. 5, 6). При проведении комбинированной бронхоскопии ни в одном случае участков неоплазии в культе оперированного бронха выявлено не было. По данным видеобронхоскопии в белом свете диагностировано 10 (22,7 %) гранулем, 6 (13,6 %) очагов гиперплазии слизистой оболочки и 9 (20,5 %) участков воспаления. Использование режима AFI и NBI во всех случаях подтвердило доброкачественный характер выявленных изменений. Результаты эндоскопического исследования бронхиального дерева с использованием высокотехнологичных уточняющих методик совпали с результатами, морфологического исследования биопсийного материала.

При обследовании через год (4-я контрольная точка) из 38 обследованных пациентов (табл. 7, 8) в 1 (2,3 %) случае эндоскопически был выявлен рецидив в культе нижнедолевого бронха слева, в 1 (2,3 %) – метахронная опухоль средней трети трахеи. В обоих наблюдениях стандартная видеобронхоскопия в режиме WLI не позволила обнаружить наличие опухолевого процесса. Участки злокачественного роста были диагностированы с помощью уточняющих эндоскопических технологий (аутофлуоресценция и методика узкого спектра) с прицельной биопсией из зоны интереса. При