Комплексная лучевая диагностика одонтогенных гайморитов

• ¹В ведение. Одонтогенные гаймориты связаны с инфекцией, проникающей из очагов воспаления у корней зубов. По данным стоматологических поликлиник, они встречаются у 25-40%, по данным отоларингологических клиник — у 13% пациентов [1-4]. Большинство заболевших (72%) — это лица трудоспособного возраста. Из общего числа гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области одонтогенные синуситы встречаются в 21,3% случаев и составляют 3-10% от числа всех хирургических стоматологических заболеваний [5]. История изучения одонтогенного гайморита насчитывает более ста лет, однако тенденции к уменьшению пациентов с данной патологией не отмечается [6]. Одонтогенный гайморит встречается чаще, чем диагностируется [7]. Поэтому своевременное выявление одонтогенного гайморита является актуальной проблемой.

Цель : уточнение диагностических возможностей современных лучевых методов при одонтогенном гайморите.

Материал и методы. Обследовано 546 пациентов, которые обратились амбулаторно или находились на лечении в Клинической больнице им. С. Р. Миротворце-ва СГМУ по поводу гайморита. В 43 (7,9%) наблюдениях установлено наличие одонтогенного гайморита (ОГ), в 503 (92,1 %) — риногенного. Пациентам с одонтогенным гайморитом выполнялись следующие лучевые методы исследования: рентгенограммы (РГ) околоносовых пазух (ОНП) в носо-подбородочной проекции и контрастная гайморография (КГ) в двух проекциях на цифровом рентгеновском аппарате ДХ-90 «Апелем» (Франция); внутриротовые контактные рентгенограммы (ВКРГ) на дентальном аппарате Медикс-Р-Амико (Москва); ортопантомография (ОПТГ) на ортопантомографе; компьютерная томография (КТ) на рентгеновском мультиспиральном компьютерном томографе As-teion Super 4 Toshiba (Япония); магнитно-резонансная томография (МРТ) на магнитно-резонансном томографе Achiena-1,5 Tc (Philips medizin system).

Результаты. Анализ результатов рентгенологического исследования показал следующее. Причиной одонтогенного гайморита (ОГ) у 21 (48,8%) пациента послужил хронический периодонтит: в 13 (61,9%) случаях гранулематозный, в 8 (38,1%) на-

Адрес: г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112

Тел: 8-904-706-23-98

блюдениях гранулирующий. Одонтогенный гайморит установлен в 5 (11,6%) случаях при кистогранулеме и в 2 (4,7%) случаях при радикулярной кисте. Наличие периодонтита, кистогранулемы и радикулярной кисты было выявлено в 28 наблюдениях при ВКРГ. При этом связь патологического процесса у корня зуба с гайморовой пазухой удалось увидеть только в косой проекции у 19 (67,9%).

Наблюдение 1. Пациент Д., 46 лет, обратился к стоматологу по поводу болей в области удаленного два дня назад 14-го зуба. Была произведена внутрирото-вая контактная рентгенограмма 14, 15 и 16-го зубов. На рентгенограмме вплотную к стенке гайморовой пазухи прилежит лунка удаленного 14-го зуба, корни 15 и 16-го зубов входят в альвеолярную бухту гайморовой пазухи. Вокруг верхушки корня 15-го зуба отмечается исчезновение кортикальной замыкающей пластинки и очаг просветления неправильной формы, до 5 мм, с нечеткими контурами. В этой зоне отмечается утолщение слизистой оболочки нижней стенки гайморовой пазухи до 1 см с волнистым контуром. Заключение: гранулирующий периодонтит 15 зуба, осложненный хроническим одонтогенным гайморитом. РГ ОНП подтвердила наличие хронического гайморита.

ОПТГ во всех случаях подтвердила наличие ки-стогранулемы и радикулярной кисты, однако дифференцировать наслоение патологических образований на пазуху от их связи с ней не представлялось возможным. Компьютерная томография позволила во всех 28 (100%) наблюдениях не только установить наличие перехода периодонтита, кистогранулемы и радикулярной кисты на гайморову пазуху, но также выявить резорбцию костного слоя, отделяющего корни зубов от дна пазухи. При МРТ был обнаружен патологический процесс в гайморовой пазухе, но не выявлялась резорбция ее костной стенки.

Возникновение ОГ у 12 (28%) пациентов было связано с наличием инородных тел в пазухе (у 3 — корня зуба после удаления, у 6 — пломбировочного материала после лечения зуба, у 3 — металлического эндодонтического инструмента в виде отломка корневой иглы). Инородные тела хорошо выявлялись при РГ ОНП, ВКРГ, ОПТГ, КТ. Магнитно-резонансная томография позволила обнаружить корень зуба у всех 3 пациентов, но пломбировочный материал не выявлялся, и исследование затрудняли артефакты от металлических инородных тел.

Компьютерная томография околоносовых пазух (фронтальная, сагиттальная, аксиальная проекции и реконструкция). Свищ между ротовой полостью и гайморовой пазухой, гайморит

Наблюдение 2 . Пациентка Т., 56 лет, обратилась к стоматологу по поводу болей в области удаленного три дня назад 16-го зуба. Была произведена внутри-ротовая контактная рентгенограмма 16 и 17-го зубов. На рентгенограмме видна лунка удаленного зуба, на уровне которой обнаруживается разрушение стенки гайморовой пазухи. В пазухе виден отломок корня, по-видимому, удаленного зуба, отмечается утолщение слизистой оболочки нижней и наружной стенок гайморовой пазухи до 1 см с волнистым контуром, неравномерное понижение прозрачности пазухи. Заключение: инородное тело (корень зуба) гайморовой пазухи, острый одонтогенный гайморит. Пациентка поступила в ЛОР-клинику СГМУ для лечения. РГ ОНП подтвердила наличие в гайморовой пазухе корня зуба и гайморита в фазе экссудации. Выполнена эндоскопическая гайморотомия с удалением отломка корня зуба.

Наблюдение 3. Пациентка О., 25 лет, поступила в ЛОР-клинику с жалобами на слизисто-гнойное отделяемое из полости носа, заложенность носа, головную боль. В анамнезе имеется указание на появление зловонного отделяемого из полости носа после посещения стоматолога. При РГ ОНП в подбородочно-носовой проекции: в левой гайморовой пазухе обнаружено инородное тело металлической плотности — отломок корневой иглы, понижение прозрачности пазухи за счет выпота (одонтогенный гайморит). Произведена эндоскопическая гайморотомия с удалением инородного тела.

К развитию ОГ в 3 (7%) наблюдениях привело образование свищевого хода с ротовой полостью после экстракции зуба. РГ, ВКР, ОПТГ и КТ придаточных пазух носа определили наличие и характер инородного тела у 12 пациентов. ВКР, ОПТГ и КТ установили у 3 пациентов вхождение лунки удаленного зуба в пазуху, где был отломок корня. КТ определяла костную резорбцию у этих 12 пациентов и у 3 — наличие свищевого хода, который был уточнен и при контрастной гайморографии.

Наблюдение 4. Пациент К., 52 года, поступил в ЛОР-клинику с жалобами на гнойное отделяемое из полости носа в полость рта, головную боль. В анам- незе: экстракция шестого зуба. Произведена РГ ОНП в подбородочно-носовой проекции: левая гайморова пазуха равномерно затемнена, что свидетельствует об остром гайморите в фазе выпота. Для уточнения связи патологического процесса в пазухе с ротовой полостью, назначена КТ (рисунок), при которой выявлен дефект в нижней стенке левой гайморовой пазухи с наличием свищевого хода с ротовой полостью, увеличение объема мягких тканей в зоне удаленного зуба с переходом на все стенки пазухи, в которой также определялась и жидкость. Произведено оперативное лечение — пластика ороантрального свища: ревизия свища, удаление грануляций.

При оценке течения патологического процесса оказалось, что в 6 (14%) случаях наблюдался острый ОГ, связанный с перфорацией дна пазухи и наличием инородного тела (у 3 пациентов корня зуба и у 3 пациентов отломка корневой иглы). У 37 (86%) пациентов отмечался хронический ОГ, из них в 7 случаях в фазе обострения.

У 31 (72,1%) из 43 пациентов выявлялась анатомическая форма гайморовой пазухи с наличием альвеолярной бухты, в которую входили или близко располагались корни «причинных» зубов. Наличие альвеолярной бухты и соотношение ее с корнями «причинных зубов» выявлялось при ВКРГ, ОПТГ, КТ и МРТ.

У 25 пациентов с ОГ, возникшем в результате хронического периодонтита, кистогранулемы и радикулярной кисты, «причинными» зубами были: у 8 (38,1%) пациентов — 16-й (в 5 случаях) или 26-й (в 3 случаях); у 6 (28,6%) пациентов — 17-й (в 3 случаях) или 27-й (в 3 случаях); у 4 (19%) пациентов — 15-й (в 2 случаях) или 25-й (в 2 случаях); у 3 (14,3%) пациентов — 18-й (в 1 случае) или 28-й (в 2 случаях). Во всех случаях ОГ наблюдалось одностороннее поражение, с локализацией у 23 пациентов в правой гайморовой пазухе, у 20 — в левой. Патологические изменения у корней зубов были точно установлены во всех случаях при ВКРГ и при КТ, в то время как при РГ ОНП не выявлялись, при ОПТГ выявлялись у 16 пациентов, у двух были заподозрены и у двух не выявлялись. При МРТ в этих случаях обнаруживались только признаки гайморита, с подозрением на одонтогенный характер у 17 пациентов.

Основным рентгенологическим признаком ОГ было пристеночное затемнение, отражающее изменения слизистой, оно наблюдалось у всех пациентов. Утолщение слизистой было равномерным, имело ширину 0,3–0,5 см и относительно ровный внутренний контур в шести случаях острого ОГ. При хроническом ОГ у 11 пациентов пристеночная тень была шириной 0,5–0,8 см и у 26 пациентов 0,8–1,2 см. Следует отметить, что пристеночное затемнение локализовалось в 27 случаях у нижней стенки пазухи, что выявлялось при ВКРГ, особенно в косой проекции, и не выявлялось при РГ ОНП, т.к. эта стенка перекрывалась пирамидами височных костей. В 16 случаях утолщение распространялось на две стенки — нижнюю и наружную, что выявлялось при РГ ОНП. Утолщение слизистой по нижней и наружной стенкам пазухи с одинаковой точностью определялось при КТ и МРТ. У 13 пациентов в гайморовой пазухе выявлена фаза экссудации с наличием жидкости, которая в семи случаях обострения хронического гайморита имела короткий горизонтальный уровень, что определялось при РГ ОНП, ОПТГ, КТ и МРТ.

Обсуждение. По данным лучевых методов диагностики, ОГ составил 7,9% от общего числа обследованных пациентов с гайморитом. Почти в половине случаев (48,8%) причиной ОГ был периодонтит, преимущественно гранулематозный. Анатомическое строение гайморовой пазухи с наличием альвеолярной бухты благоприятствовало возникновению ОГ у 72,1 % пациентов. В 86% случаев ОГ имел хроническое течение. «Причинными» зубами были чаще 6-й (38,1 %) и 7-й (28,6%). Во всех случаях ОГ был односторонним, почти с одинаковой частотой встречался справа и слева. Изучение диагностических возможностей лучевых методов показало следующее. Если в клинической картине превалируют стоматологические симптомы, то после осмотра стоматолога исследование целесообразно начинать в ВКРГ, лучше в косой проекции, которая во всех наблюдениях позволяет установить наличие периодонтита и его форму, кистогранулемы и радикулярной кисты, выявить проникновение инородных тел в пазуху и определить их характер. Если «причинными» зубами являются 5, 6, 7 и 8-й, то при клиническом подозрении на гайморит, должна осуществляться РГ ОНП, которая во всех случаях выявила признаки гайморита, позволила дифференцировать острый и хронический гайморит с определением фазы последнего, обнаружила инородные тела и их характер. Для диагностики перехода патологического процесса от корней зубов в гайморову пазуху с резорбцией ее стенки, наличием свищевого хода, информативной является ОПТГ, но более точной — компьютерная томография, которая позволяет уточнить плотность утолщенной слизистой, что определяет давность заболевания. Контрастная гайморография во всех наблюдениях давала дополнительную информацию о наличии свища и его ходе. Магнитно-резонансная томография менее эффективна, чем КТ. Она не информативна при подозрении на металлическое инородное тело в пазухе, не дает сведений о костной резорбции стенки пазухи, хотя в некоторых случаях несет дополнительную информацию о наличии и распространенности мягкотканых изменений.

Заключение. При подозрении на одонтогенный гайморит методами первой очереди должно быть сочетанное применение рентгенограммы околоносовых пазух в подбородочно-носовой проекции и внту-риротовой контактной рентгенограммы «причинных зубов». Ортопантомография дает дополнительные данные о соотношении корней зубов с гайморовой пазухой, позволяет оценить анатомическое строение пазухи, способствующей развитию одонтогенного гайморита. Контрастная гайморография помогает уточнить наличие и ход свища между пазухой и ротовой полостью.

Компьютерная томография является наиболее информативным дополнительным методом в уточнении одонтогенного гайморита, выявлении резорбции и деструкции нижней стенки гайморовой пазухи и осложнении свищом. Магнитно-резонансная томография уступает КТ и дает мало дополнительных сведений.