Комплексная оценка результатов реабилитации пациентов старшей возрастной группы с хронической сенсоневральной тугоухостью

Цель — оценить результаты реабилитации пациентов старшей возрастной группы с ХСНТ в ходе слуховых тренировок и в отдаленный период.

Материал и методы. Условия проведения исследования соответствовали этическим стандартам, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» (1964 г. и ее пересмотра в 2013 г.) и Правилами надлежащей клинической практики, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №200н (2016 г.). От участников было получено добровольное письменное информированное согласие на обработку персональных данных, обследование и реабилитацию. Предварительное обследование включало оценку жалоб, анамнеза, данных отоскопической картины, а также изучение переносимости восприятия ВР путем анкетирования (анкеты IPQ [Igroup Presence Questionnaire] и ITQ [Immersive Tendencies Questionnaire]) и проведение тональной пороговой аудиометрии. Исследование слуха выполнялось сурдологом в соответствии с ISO 8253–1:2010 в расширенном диапазоне частот (до 20 кГц) на клиническом аудиометре Interacoustics АС-40 в изолированной комнате с минимальным уровнем шума. Для исследования использовались наушники Sennheiser HDA-300, позволяющие дополнительно устранить внешний шум. Пороги слуха измерялись на частотах 0,125; 0,25; 0,5; 1; 2; 3; 4; 6; 8 кГц в диапазоне от –10 до 100 дБ и на частотах 10; 12; 16 и 20 кГц в диапазоне от –10 до 85 дБ.

Критерии включения пациентов в исследование: возраст пациента старше 60 лет, стабильное соматическое состояние, подтвержденная ХСНТ, подписанное добровольное согласие на исследование, хорошая переносимость ВР (>2 баллов по данным анкетирования IPQ и ITQ).

Критерии исключения: тимпанограмма типа В или C, длительное и регулярное использование слуховых аппаратов, кохлеарная имплантация в анамнезе, тяжелая и умеренная степени деменции по данным опросника Mini-mental State Examination (<19 баллов), психические расстройства в анамнезе, неудовлетворительная переносимость ВР (<2 баллов по данным анкетирования IPQ и ITQ).

Таким образом, в исследование вошли 78 пациентов в возрасте от 60 до 97 лет (средний возраст обследованных составил 77,6±10,4 года), среди них 52 женщины — (66,7%) и 26 мужчин (33,3%). Пациенты разделены на две возрастные группы согласно классификации Всемирной организации здравоохранения: I группа — лица пожилого возраста (34 человека в возрасте от 60 до 74 лет, средний возраст 67,1±4,9 года, среди них 23 женщины и 11 мужчин), II группа — лица старческого возраста и старше (44 человека в возрасте от 75 до 97 лет, средний возраст 85,2±5,5 года, среди них 29 женщин и 15 мужчин).

Всем пациентам проведен курс слуховых тренировок по разработанному «Способу лечения пациентов с хронической сенсоневральной тугоухостью путем слуховых тренировок в условиях виртуальной реальности» [9].

Критериями оценки эффективности проведенного курса стали время ответной реакции пациента (в секундах) и точность определения пациентом направления подачи целевого сигнала (в градусах) по передне-заднему (расположение динамиков на 0 и 180º), боковому (расположение динамиков на 90 и 270º), диагональным направлениям (расположение динамиков на 45–225º [диагональное 1-е] и на 315– 135º [диагональное 2-е]). Оценка проводилась на 1-й и 7-й дни слуховых тренировок. Для изучения отдаленного результата проведенной реабилитации через 1, 3 и 6 мес. проводилась оценка динамики слуха по данным речевой аудиометрии, дихотического прослушивания, оценка речевых, пространственных и качественных характеристик слуха, а также исследование качества жизни.

Речевая аудиометрия проведена с использованием многосложного и цифрового речевого материала (сбалансированные таблицы слов Гринберга — Зиндера, записанные на CD-дисках фирмой “Siemens Audiologishe-technik”). Определение положения речевых зон (левое или правое полушарие), изучение селективного внимания и функциональной асимметрии полушарий мозга с целью установления заинтересованности центральных слуховых нарушений было проведено с помощью программного обеспечения «Дихотическое прослушивание» [10]. Оценка речевых, пространственных и качественных характеристик слуха выполнена с использованием валидизированной русскоязычной версии опросника SSQrus-12 (The Speech, Spatial and Qualities of Hearing Scale, или SSQ). Инструментом оценки ка- чества жизни являлось анкетирование по опроснику SF-36 (The Short Form (36) Health Status Survey).

Обработка результатов исследования проведена с помощью статистического анализа BioStat «Statistica 10.0» и прикладного пакета программ Microsoft Excel. Для оценки нормальности распределения использовался критерий Шапиро — Уилка, показавший нормальность распределения анализируемых данных групп пациентов. Данные вариационных рядов представлены средним значением ( M ) и стандартным отклонением ( SD ). Для сравнения выборок использовался параметрический критерий Стьюдента. Критическим уровнем статистической значимости различий ( p ) считался р <0,05.

Результаты. В ходе реабилитации при проведении слуховых тренировок отмечено, что анализ точности определения пациентом направления подачи целевого сигнала в I группе (пациенты пожилого возраста) значимо лучше по сравнению с группой II (пациенты старческого возраста и долгожители) (табл. 1). В I группе точность определения целевого сигнала по передне-заднему направлению улучшилась в 2,4 раза ( р =0,043), по диагональному 2-му направлению — в 2,9 раза ( р =0,049) и по боковому и диагональному 1-му направлениям в 2,3 раза, в отличие от II группы, у которой улучшение точности определения подачи целевого сигнала по направлениям было менее выраженным, но более равномерным (в 1,8 раза) и статистическим значимым только по диагональному 2-му направлению ( р =0,031).

При анализе результатов времени реакции определения пациентом направления подачи целевого сигнала статистически значимые результаты были в обеих группах по боковому (в I группе — р =0,029; во II группе — р =0,026) и диагональному 2-му направлениям (в I группе — p <0,05, р =0,038; во II группе — p <0,05, р =0,044). Время определения целевого сигнала в обеих группах уменьшилось в 1,1 раза по всем направлениям, причем во II группе по передне-заднему направлению — в 1,2 раза. Замедленная ответная реакция на предполагаемый целевой сигнал была выявлена в обеих группах по диагональному 1-му направлению.

Отдаленная оценка эффективности слуховых тренировок в течение полугода представлена

Таблица 1

Точность определения целевого сигнала и время ответной реакции на предполагаемый целевой сигнал в течение курса слуховых тренировок, M±SD

Группы	Направление целевого сигнала	Угол ошибки, º			Время реакции, сек
		занятие		p	занятие		p
		1-е	7-е		1-е	7-е
	Передне-заднее	64,6±3,4	26,9±3,2 *	0,043	3,9±1,9	3,4±1,7	0,054
	Боковое	55,9±7,7	23,4±9,8	0,067	3,8±1,9	3,3±1,7 *	0,029
I	Диагональное 1-е	55,4±7,7	23,2±2	0,078	4,1±2,1	3,6±1,8	0,081
	Диагональное 2-е	67,5±5,8	28,4±4,6 *	0,049	3,9±2	3,3±1,8 *	0,038
	Передне-заднее	98,7±3,9	54,4±8,4	0,121	6,7±1,9	5,5±1,8	0,099
II	Боковое	84,8±6,6	46,8±4,4	0,069	6,2±1,9	5,4±1,9 *	0,026
	Диагональное 1-е	85,8±6,7	47,3±4,6	0,089	6,7±2	5,8±2	0,071
	Диагональное 2-е	102±4,1	56,5±3,4 *	0,031	6,2±2	5,4±2 *	0,044

Примечание: ' — статистическая значимость p <0,05.

Таблица 2

Эффективность слуховых тренировок в отдаленный период в динамике, M±SD

Характеристика		До начала курса слуховых тренировок		Через 1 мес.		Через 3 мес.		Через 6 мес.
		группа		группа		группа		группа
		I	II	I	II	I	II	I	II
Речевая аудиометрия в тишине, %	AD AS	77,7±2,9	64,2±4,6	81,9±4,7 * p= 0,041	66,6±4,5 p= 0,123	81,2±5,2 * p= 0,039	66,6±5,2 p= 0,211	78,2±4,6 * p= 0,037	64,2±2,6 p= 0,171
		75,4±4,5	65,2±5,9	79,9±2,7 * p= 0,035	67,4±3,4 p= 0,129	79,3±1,7 * p= 0,049	65,3±2,5 p= 0,341	75,9±5,8 * p= 0,023	64,4±3,6 p= 0,199
Дихотическое прослушивание, %	AD AS	82,3±1	74,3±2,1	90,5±2,4 p= 0,242 88,7±3,8 p= 0,345	80,2±1,3 * p= 0,029 79,3±2,7 * p= 0,043	84,3±2 p= 0,179 84,8±2,2 p= 0,132	76,1±1,7 " p= 0,038 75,3±1,2 * p=0,049	82,2±1,5 p= 0,235 80,1±2,4 p=0 ,258	74,3±3,2 * p= 0,021 74,1±3,Г p= 0,129
		81,2±1,2	74,5±2,1
SSQrus-12, средний балл	восприятие речи пространственный слух качество слуха средний балл	32,3±1,3	25,3±12,8	33,2±6,3 p= 0,146	27,3±1,4 p=0 ,243	32,6±5,8 p= 0,567	26,7±1,4 p= 0,429	30±6,8 p= 0,612	25,2±1,5 p= 0,784
		29,6±1,2	24,6±10	31,4±6,6 p= 0,591	26,6±5,6 p= 0,482	30,2±5,2 p= 0,891	24,6±5,6 p= 0,629	30,9±6,7 p= 0,715	24,1±6,5 p= 0,562
		23,8±5,8	16,6±8	26,7±5,9 p= 0,322	19,7±6,8 p= 0,712	25,3±5,3 p= 0,459	19±7,4 p= 0,719	25,2±6,1 p= 0,639	18,9±4,9 p= 0,629
		7,1±1,9	5,5±2,5	7,6±1,9 p= 0,129	6,1±2,3 p= 0,217	7,3±1,9 p= 0,134	5,9±2,3 p= 0,122	7,2±1,9 p= 0,352	5,7±2,3 p= 0,422

Примечание: ' - статистическая значимость p <0,05; AD - правое ухо, AS - левое ухо.

в табл. 2. Отмечается улучшение разборчивости речи в I группе через 1 мес. на 5,7% по сравнению с началом тренировки, которое сохранялось к 3 мес., а к 6 мес. после проведенной реабилитации улучшение составило только 0,6%. У пациентов II группы разборчивость речи в динамике также улучшилась через 1 мес. на 3,6%, однако по истечении 3 мес. показатель вновь приблизился к дотренировочному уровню, а к 6 мес. отмечалась небольшая отрицательная динамика (— 0,6%).

По данным опросника SSQrus-12, средний балл в группе I через 1 мес. после проведенного курса тренировок стал на 6,4% выше, положительная динамика по шкалам «Восприятие речи» составила 2,7%, «Пространственный слух» — 5,9% и «Качество слуха» — 12%. У пациентов II группы через 1 мес. средний балл возрос на 10,4%. Наибольшая динамика наблюдалась по шкале «Качество слуха» (18%), шкалы «Восприятие речи» и «Пространственный слух» улучшились на 8 и 7,8% соответственно. Через 3 и 6 мес. у пациентов обеих групп средний балл опросника оценки пространственного, речевого и качества слуха существенно не изменился, однако к 6 мес. у пациентов II группы выявлена небольшая отрицательная динамика по шкалам «Восприятие речи» (— 0,3%) и «Пространственный слух» (— 2%).

Исследование разборчивости речи при дихотиче-ском прослушивании в течение полугода показало улучшение в обеих группах через 1 мес.: в I группе разборчивость составила для правого уха 90,5±2,4% и для левого уха — 88,7±3,8%, что на 8,2 и 7,5% выше первоначального значения соответственно, во II группе данный показатель составил для правого уха 80,2±1,3% и для левого уха — 79,3±2,7%, что на 5,9 и 4,8% выше соответственно. Зарегистрировано постепенное снижение разборчивости речи к значениям дотренировочного уровня у пациентов обеих групп к 6 мес. Однако в группе лиц старческого возраста и долгожителей отрицательная динамика оказалась выраженнее.

По итогам изучения качества жизни в динамике выявлено, что суммарный балл опросника SF-36 на дотренировочном уровне в обеих группах был практически одинаковым с положительной разницей на 3,4 балла в группе I (рис. 1, 2). Улучшение суммарного балла опросника SF-36 после проведенного курса слуховых тренировок достигло максимальных значений к 1 мес. у пациентов обеих групп как за счет психического, так и физического компонента здоровья, однако в группе I улучшение составило 19,2 балла, а в группе II — 10,7 балла. Через полгода суммарный показатель качества жизни в обеих группах оставался выше, чем в дотренировочный период (в группе I — 88,1±7,4 балла, в группе II — 84,8±3,7 балла), но меньше чем через 3 мес. после проведенной реабилитации (в группе I — 94,8±5,9 балла, в группе II — 85,9±5,3 балла), особенно заметным это было у лиц старческого возраста и долгожителей (группа II). При оценке компонентов опросника SF-36 к 1 мес. после проведенного курса слуховых тренировок физический компонент здоровья в группе I вырос на 8,7 балла и снизился незначительно — на 1,8 балла к 3 мес. и на 0,9 балла к 6 мес. В группе II физический компонент здоровья к 1 мес. после проведенного курса слуховых тренировок улучшился на 6 баллов и сохранялся в течение полугода. Психический компонент здоровья в группе I к 1 мес. после курса слуховых тренировок возрос на 10,5 балла, в группе II — на 4,7 балла, сохранялся к 3 мес. в обеих группах, а к 6 мес. снизился на 5,6 балла в группе I и на 1,1 балла во II группе, однако сохранялся выше дотренировочного уровня.

■ PH - физический компонент здоровья ■ МН - психический компонент здоровья

Рис. 1. Данные анкеты SF-36 в I группе в динамике, средний балл

■ РН - физический компонент здоровья  ■ МН - психический компонент здоровья

Рис. 2. Данные анкеты SF-36 во II группе в динамике, средний балл

Обсуждение. Сегодня эффективность слуховых тренировок в моделях активной и пассивной реабилитации у пациентов старшей возрастной группы изучена недостаточно. Так, по данным L. Dai и соавт. [11], положительный эффект использования слухового тренинга в отношении разборчивости речи наблюдался сразу по окончании тренировок, подтверждая их роль в координации и синхронизации нейронных реакций в процессе «обучения, ориентированного на обучение», что улучшает нейронную пластичность у пожилых людей в некоторых аспектах слуховой обработки.

Проведение слуховых тренировок с использованием современных дистанционных технологий реабилитации у пациентов, носящих слуховой аппарат, повышает адаптацию пациента к среде, стабилизирует его когнитивный и эмоциональный статус [12, 13]. Это оптимизирует план проведения реабилитации, повышает удобство, мотивированность и контроль процесса со стороны врача-специалиста. В то же время публикаций, позволяющих оценить отдаленные результаты дистанционных слуховых тренировок, их эффективность в плане коррекции когнитивной функции недостаточно. В одном из выполненных исследований показано, что проведение слуховой тренировки в новых акустических средах является весьма перспективным подходом реабилитации [14]. В статье немецких авторов [15] отмечено, что улучшение восприятия речи в условиях умеренного шума после слуховых тренировок у пожилых пациентов после проведения кохлеарной имплантации наблюдалось при ежедневных занятиях длительностью 45–60 мин, проводимых в течение 6 мес.

Обзор литературных данных обнаружил необходимость совершенствования методики слуховых тренировок в плане повышения их эффективности в отдаленный период реабилитации, а также поиска решений, повышающих заинтересованность пациента и реалистичность сценария. Процесс тренировки слуха с использованием ВР по разработанному нами способу улучшает показатель речевого слуха, помогает пациенту концентрировать внимание на речи и звуках, выделяя их из общего шума. Использование различных виртуальных сценариев позволяет тренировать слух в безопасном, привлекательном и мотивирующем контексте, облегчает адаптированность пациента к реальной жизни путем использования мультисенсорной, динамичной и интерактивной среды для реабилитации пациентов. Согласно литературным данным [16], одной из причин несоответствия восприятия звуков во время исследования пространственного слуха и улавливания звуков окружающей среды в реальной жизни является использование во время обследования упрощенных акустических стимулов, таких как чистые тоны и стандартизированные слова в тишине или шуме. Использование нами слов, фраз и звуков, соответствующих аудиовизуальному сценарию (городская среда), подача звуков в латеральном и фронтальном направлениях позволяют более реалистично передать акустическую ситуацию.

Результаты исследования показали, что лица старшей возрастной группы смогли существенно повысить скорость реакции на слуховой стимул, а также улучшить идентификацию целевого сигнала, что подтверждается уменьшением процента ошибок по направлениям. В отдаленный период, несмотря на небольшой прирост суммарного показателя пространственного слуха и отсутствие статистически значимой динамики показателя разборчивости речи, наблюдалось снижение доли ошибочного выбора по результату дихотиче-ского прослушивания, что закономерно отражалось в суммарном показателе качества жизни. Пациенты старческого возраста и долгожители продемонстрировали менее стойкий эффект проведенного курса слуховых тренировок с использованием технологий ВР, тогда как у лиц пожилого возраста данный эффект оказался более стабильным.

Ограничением проведенного исследования является количество проведенных занятий (7 процедур). Эффективность реабилитации могла варьировать также на фоне различий степени тугоухости и комор-бидного статуса.

Заключение. Разработанный способ реабилитации слуха с использованием технологии ВР позволяет максимально эффективно, в условиях, приближенных к реальным, проводить слуховые тренировки пациентов старшей возрастной группы с ХСНТ. Улучшение слухового пространственного внимания наблюдается уже к окончанию семидневного курса слуховых тренировок. Отдаленная оценка выявила некоторые возрастные различия. Так, несмотря на идентичную динамику показателей дихотического прослушивания и параметров пространственного слуха, устойчивость положительного результата в течение 6 мес. оказалась выше для пациентов пожилого возраста. У пациентов старческого возраста и долгожителей (старше 75 лет) положительные тенденции сохранялись меньше по времени (в течение 3 мес. по завершении курса слуховых тренировок). Проведенное исследование позволяет рекомендовать повторный курс слуховых тренировок для лиц старше 75 лет с периодичностью раз в 3 мес., для пациентов пожилого возраста — раз в полгода. С учетом проанализированных статистических данных можно сделать вывод о том, что наиболее показательным критерием оценки эффективности реабилитации при ХСНТ у лиц старшей возрастной группы является дихотическое прослушивание и оценка речевого слуха. Показатель пространственного слуха необходимо контролировать при асимметричном характере тугоухости.