Комплексная сонография в диагностике и лечении опухолей больших слюнных желез

Внешняя простота обследования пациентов с заболеваниями больших слюнных желез является обманчивой, особенно на ранних стадиях развития патологического процесса. Частота ошибок в диагностике их поражений остается очень высокой (от 7 до 46%) [1, 2, 3].

Сонографическое исследование благодаря своей простоте, доступности, безболезненности, неинвазивности и высокой эффективности получило широкое распространение в различных областях медицинской науки, в том числе и при обследовании больных с патологическими процессами в области головы и шеи.

На основе данных только стандартной сонографии не всегда возможно дифференцировать доброкачественные и злокачественные новообразования [6]. Это повышает интерес к цветной доплеровской сонографии, которая позволяет судить о характере кровоснабжения больших слюнных желез в норме и при патологических процессах [5, 7, 8, 10].

В сложных клинических случаях детальное обследование слюнных желез при помощи комплексной сонографии или в сочетании ее с другими методами (цитологический, компьютерная томография и т.д.) позволит сократить сроки обследования, установить точный диагноз, что существенно влияет на выбор метода лечения, планирование характера и объема хирургического вмешательства.

Материалы и методы

Нами были обследованы 83 пациента с опухолями слюнных желез (73 доброкачественных и 11 злокачественных) – 29 мужчин и 54 женщины в возрасте от 15 до 70 лет.

Среди доброкачественных опухолей (72) были: плеоморфная аденома – 54, аденолимфома – 9, липома – 9. Эти опухоли располагались в околоушных слюнных железах в 59 случаях (81,9%), в поднижнечелюстных железах – в 13 (18,1%)

наблюдениях. Диагнозы у всех 83 пациентов были верифицированы цитологическим и пато-морфологическим методами.

Комплексную сонографию (стандартная и цветная доплеровская) выполняли на аппаратах «Sonoline-SI 250» («Siemens», Германия), «Toshiba-SSH140A» («Toshiba», Япония), «Acuson-Sequoia» («Acuson», США) с помощью «узкого» линейного датчика частотой 5,0-8,0 МГц.

Оценивали следующие параметры: наличие или отсутствие опухоли, локализацию (внутри-или внежелезистая) и размер опухоли, эхогенность (понижена, повышена), эхоструктуру (однородная, неоднородная), контуры (ровные, неровные), границы (четкие, нечеткие) и наличие или отсутствие дистального эхосигнала. При проведении цветной доплеровской монографии для каждого сосуда определяли максимальную систолическую и минимальную диастолическую скорости, автоматически вычислялся индекс сопротивления артериального кровотока.

У больных с опухолями больших слюнных желез при проведении цветной доплеровской сонографии внутриопухолевая васкуляризация измерялась субъективно по 4-балльной аналоговой шкале от (0) до (+++): 0 – цветной сигнал не определяется, (+) – выявляются случайные пиксели в паренхиме опухоли и/или виден одиночный питающий сосуд в воротах, (++) – множественные сосудистые ножки входят в опухоль и/или видны в опухоли хорошо визуализируемые сосуды, (+++) – в опухоли легко определяются большие питающие сосуды и большое количество цветных сигналов [7]. Периферический (корзинообразный) или воротный (ветвистый) рисунок распределения сосудов в образовании характеризовался в зависимости от проявления опухолевого кровотока [9] .

Цветная доплеровская сонография используется в качестве дополнительного метода для дифференциации опухолей. Для разграничения доб- рокачественных и злокачественных опухолей применяли следующие критерии: 1) степень внут-риопухолевой васкуляризации; 2) рисунок кровоснабжения; 3) данные пульсового кровотока [4].

Результаты

Использование стандартной сонографии позволило визуализировать опухоли в 100% случаях и определить их локализацию в 97,6% наблюдений. Невозможно было установить точную локализацию липом в 2 случаях (2,4%) из-за того, что не всегда визуализировалось капсула слюнной железы. Стандартная сонография позволила выявить метастазы аденокарциномы и лимфомы околоушных слюнных желез в регионарные лимфатические узлы, которые нельзя было обнаружить при клиническом обследовании пациентов.

Данные о сравнении сонографических параметров доброкачественных и злокачественных опухолей, расположенных в околоушных и поднижнечелюстных слюнных железах, отражены в табл. 1.

При проведении стандартной сонографии плеоморфные аденомы визуализировались в виде одиночных узлов, имели овальную или круглую форму. У 44 пациентов (52,4%) данные опухоли локализировались в околоушных железах. Узлы характеризовались в основном пониженной эхогенностью (86,4%). Неоднородную эхоструктуру имели плеоморфные аденомы в 61,4% случаев. Преобладали ровные контуры (79,5%) и четкие границы (86,4%). Дистальный эхосигнал был визуализирован нами в 75% случаев.

Плеоморфные аденомы поднижнечелюстных слюнных желез (10) имели такие же признаки: пониженная эхогенность (100%), ровные контуры (70%), четкие границы (80%). Но были обнаружены статистически достоверные (р<0,05) признаки отличия от признаков плеоморфных аденом околоушных слюнных желез: однородная эхоструктура встречалась чаще и составляла 70% случаев, отсутствие дистального эхосигнала было отмечено у 60% пациентов.

Аденолимфомы в 7 наблюдениях (77,8%) были обнаружены в околоушных железах, в 2 случаях (22,2%) — в поднижнечелюстных железах. Зависимости сонографической картины аденолимфом от локализации выявлено не было. Во всех 9 наблюдениях они имели гипоэхогенную неодно-

Таблица 1

Характеристика сонографических параметров в зависимости от формы опухоли большой слюнной железы (n=83)

Сонографические признаки		Плеоморфная аденома (n=54)		Аденолимфома (n=9)*	Липома (n=9)**	Злокачественные опухоли (n=11)***
		ОУЖ (n=44)	ПНЧЖ (n=10)
Эхогенность	Понижена	38 (86,4)	10 (100)	9	-	11 (100)
	Повышена	6 (13,6)	-	-	9	-
Эхострук-тура	Однородная	17 (38,6)	7 (70)	-	-	4 (36,4)
	Неоднородная	27 (61,4)	3 (30)	9	9	7 (63,6)
Контуры	Ровные	35 (79,5)	7 (70)	5	9	3 (27,3)
	Неровные	9 (20,5)	3 (30)	4	-	8 (72,7)
Границы	Четкие	38 (86,4)	8 (80)	9	9	4 (36,4)
	Нечеткие	6 (13,6)	2 (20)	-	-	7 (63,3)
Дистальное	Имеется	33 (75)	4 (40)	6	2	5 (45,5)
ускорение	Отсутствует	11 (25)	6 (60)	3	7	6 (54,5)
Размеры	(М±т), мм	24,4±2,4	8,6±3,3	31,0±5,2	39,2±8,1	29,5±7,3

Примечание. В скобках — цифры в процентах.

Условные обозначения: ОУЖ — околоушная слюнная железа; ПНЧЖ — поднижнечелюстная слюнная железа; * — 2 опухоли в поднижнечелюстной железе; ** — 1 опухоль в поднижнечелюстной железе; *** — з опухоли в поднижнечелюстной железе.

родную эхоструктуру за счет наличия центрального кистозного компонента. Контуры опухолевого узла в 55,6% случаев визуализировались как ровные. Полицикличные контуры были определены как неровные и встречались в 44,4% наблюдений. Аденолимфомы имели четкие границы в 100% случаев. Независимо от того, что содержание жидкости в аденолимфоме наблюдается практически всегда, дистальный эхосигнал был визуализирован нами только в 6 случаях (66,7%).

Использование стандартной сонографии позволило выявить признаки, характерные только для опухолей из жировой ткани. Во всех 9 наблюдениях липомы на сонограммах имели типичную полосатую “перистую” картину за счет повышенной эхогенности и неоднородной эхо-структуры. Четкие контуры и ровные границы наблюдались также во всех случаях. Усиление дистального эхосигнала в основном отсутствовало – 7 наблюдений (77,8%). Подобной сонографической картины не имело ни одно образование, что позволяет точно диагностировать липомы уже в процессе проведения стандартной сонографии.

Злокачественные опухоли (11) были визуализированы в 8 случаях (72,7%) в околоушных же- лезах, в 3 случаях (27,3%) – в поднижнечелюстных железах. Ограниченное количество наблюдений не позволило нам выделить характерные для каждой нозологической единицы сонографические признаки. Данные опухоли определялись в паренхиме слюнной железы как очаги разнообразной формы с пониженной эхогенностью в 100% случаев. Эхоструктура преобладала неоднородная (63,6%). Однородная эхоструктура (36,4%) была характерна для лимфом и аденокарцином небольших размеров (до 2 см). Основными отличительными признаками злокачественной опухоли от доброкачественных поражений, по нашим данным, явились неровные контуры – 8 случаев (72,7%) и нечеткие границы – 7 опухолей (63,3%).

Цветная доплеровская сонография была выполнена 42 пациентам. Из них 33 человека имели доброкачественные опухоли (плеоморфная аденома – 25, аденолимфома – 6, липома – 2) и 9 злокачественные (злокачественная лимфома – 3, аденокарцинома – 4, карцинома в плеоморфной аденоме – 1, мукоэпидермоидная карцинома – 1). В околоушной слюнной железе были расположены 34 опухоли, в поднижнечелюстной железе – 8 опухолей. Питающая опухоль артерия была

Таблица 2

Характеристика параметров кровотока в зависимости от формы опухоли большой слюнной железы (n=42)

Параметры кровотока		Плеоморфная аденома (n=25)		Аденолимфома (n=6)	Липома (n=2)	Злокачественные опухоли (n=9)
		ОУЖ (n=19)	ПНЧЖ (n=6)
Питающая	Имеется	19 (100%)	6	6	1	8
артерия	Отсутствует	-	-	-	1	1
Рисунок кро-	Воротный	4 (21,1%)	2	5	-	5
вотока	Периферический	15 (78,9%)	4	1	1	3
Степень кро-	0	6 (31,6%)	3	1	1	-
воснабжения	(+)	8 (42,1%)	2	2	-	1
	(++)	3 (15,8%)	-	2	-	3
	(+++)	2 (10,5%)	1	1	-	4
Скорость кро-	V max (см/c)	31,5±3,6	24,7±6,9	33,5±9,3	27	35,0±7,1
вотока	V min (см/c)	8,4±2,7	7,0±3,3	8,2±2,2	9	12,4±3,7
Индекс сопротивления		0,73±0,03	0,72±0,1	0,76±0,02	0,67	0,65±0,05

Условные обозначения: 0 – васкуляризация отсутствует; (+) – слабая; (++) – умеренная; (+++) – сильная.

визуализирована в 40 случаях (95,2%), не была визуализирована в 2 случаях (4,8%) (1 липома и 1 злокачественной лимфома).

Результаты изучения и сравнения параметров и характера кровотока различных доброкачественных и злокачественных опухолей, расположенных в больших слюнных железах, отражены в табл. 2.

Плеоморфные аденомы имели питающую артерию во всех 25 случаях (100%). Плеоморфные аденомы в околоушной слюнной железе (19) в 78,9% случаев имели периферический рисунок распределения сосудов. Степень внутриопухоле-вой васкуляризации в большинстве случаев была слабой (42,1%) или отсутствовала (31,6%). Редко встречалась умеренная (15,8%) и сильная степень (10,5%) васкуляризация.

Плеоморфные аденомы в поднижнечелюстных железах (6) также имели в основном периферический рисунок сосудов (66,7%). У плеоморфных аденом, расположенных в поднижнечелюстной слюнной железе, как и в околоушной слюнной железе, в большинстве случаев отсутствовал кровоток внутри опухоли (50%), слабая васкуляризация наблюдалась в 33,3% случаев, умеренная степень по нашим наблюдениям не встречалась. Сильный внутриопухолевый кровоток был зафиксирован только в одном наблюдении (16,7%).

Таким образом, по нашим данным, для плеоморфных аденом нехарактерно наличие воротного кровотока, умеренной и сильной степени кровоснабжения и характер кровотока у них не зависит от локализации плеоморфной аденомы.

Все 6 аденолимфом (100%) локализовались в околоушных слюнных железах и имели питаю- щую артерию. Аденолимфомы отличались более интенсивным кровоснабжением. Воротный тип распределения питающих сосудов был обнаружен нами в 83,3% наблюдений, периферический – в 16,7% случаев. За счет такого распределения сосудов отмечалась более сильная внутриопухо-левая васкуляризация. Внутриопухолевый кровоток не наблюдался в 16,75 (1) случаях, когда сосуды распределялись по периферическому типу. Слабая и умеренная степень васкуляризации наблюдалась в равном количестве случаев (33,3% каждая), сильная – в 16,7%. Кроме того, скорость кровотока в питающих опухоль сосудах была выше, чем в плеоморфных аденомах, и составляла 33,5 ± 9,3 см/с.

Мы изучили характер кровотока 2 липом, и только одна из них имела питающую артерию. Кровоток внутри жировой опухоли отсутствовал. Скорость кровотока в питающей артерии была низкой (V max = 27 см/с).

Злокачественные опухоли имели питающую артерию в 88,9% случаев. Питающая артерия отсутствовала у 1 злокачественной лимфомы (11,1%). Воротный рисунок кровотока наблюдался у 62,5% опухолей. Периферический кровоток был характерен для 37,5% опухолей (2 злокачественные лимфомы и аденокарцинома диаметром менее 2 см). Отсутствие внутриопухолевого кровотока не было обнаружено нами ни в одном из случаев. Умеренную степень кровоснабжения имела только 1 опухоль (12,5%), высокую степень васкуляризации была характерна для 50% злокачественных опухолей, максимальная скорость кровотока в питающих артериях злокачественных опухолей составляла 34,50 + 7,1% см/с.

Таблица 3

Диагностическая ценность комплексной сонографии больших слюнных желез в зависимости от характера патологического процесса, %

Опухоль (n=83)	Чувствительность	Специфичность	Точность
Доброкачественная (72):
плеоморфная аденома (54)	100	100	96,3
аденолимфома (9)	100	100	88,9
липома (9)	87,5	100	100
Злокачественная (11):
аденокарционома (6)	100	100	100
злокачественная лимфома (3)	100	100	100
мукоэпидермоидная карцинома (1)	100	100	100
карцинома в плеоморфной аденоме (1)	100	100	100
Всего	97,9	100	97,6

Для оценки значимости комплексной сонографии в диагностике опухолей были определены чувствительность, специфичность и точность метода в сравнении с патоморфологическим методом исследования (табл. 3).

Патоморфологическое исследование было проведено всем 83 пациентам после удаления опухоли. Оперативное вмешательство осуществлено по общепринятым методикам, но с учетом данных сонографического обследования. Осложнений в послеоперационном периоде и рецидивов через 3 года не наблюдалось.

В ходе исследования чувствительность сонографии при диагностике опухолей больших слюнных желез составила 97,9% (доброкачественные –95,8%, злокачественные – 100%). По нашим данным, специфичность комплексной сонографии сопоставима со специфичностью патоморфологии (100%). Точность комплексной сонографии доброкачественных опухолей была 95,1%, при злокачественных опухолях – 100%, что в среднем составило 97,5%.