Комплексная сравнительная оценка результатов хирургического лечения нестабильных переломов дистального отдела голени

жителей Российской Федерации ежегодно. Большинство переломов дистального отдела голени приходится на повреждения лодыжек большеберцовой и малоберцовой костей. Основными показаниями к хирургической коррекции данного вида травм являются неудовлетворительные результаты закрытого вправления, вторичное смещение фрагментов костей, а также открытые переломы костей, образующих голеностопный сустав. В этих случаях оперативное вмешательство дает возможность точного сопоставления фрагментов кости и удержания последних в должной позиции вплоть до консолидации, что совпадает с моментом реституции голеностопного сустава [1].

Оптимизация хирургической коррекции дистальных переломов костей голени, в том числе и лодыжек, частота которых достигает 25%, заключается в ориентировании на принципы так называемого «биологического» остеосинтеза в комбинации с механико-динамическими эффектами. Применяемые накостные фиксирующие устройства способствуют повышение инвазивности манипуляции в отношении прилежащих мягких тканей, приводят к усугублению нарушений микроциркуляции в области фрактуры, венозного и лимфатического оттоков, значительно увеличивая вероятность развития эмболии каплями жира и тромбами [2, 3].

Необходимость соответствия принципу физиологичности хирургического вмешательства возможна при применении устройств внешней фиксации. В России используют разные конструкции, реализуемые на принципе аппаратов Илизарова и Волкова — Оганесяна, однако частота возникновения инфекционновоспалительных осложнений в послеоперационном периоде делает ограниченным их распространение в клинической практике [4, 5].

Цель: оценить исходы разных способов оперативных вмешательств и функциональное состояние нижних конечностей у больных со сложными переломами лодыжек.

Материал и методы. Изучены исходы оперативных вмешательств 140 больных с нестабильными двухлодыжечными и трехлодыжечными закрытыми переломами, сопоставимых по полу и возрасту. Обследованные были рандомизированы на 2 группы: 80 пациентов составили основную группу, им выполняли внешнюю фиксацию аппаратом в соответствии с оригинальным способом; 60 — группу сравнения, которым металлоостеосинтез осуществляли погружными имплантатами, выполняя открытую репозицию, накостную фиксацию малоберцовой кости, синтез компрессирующими винтами внутренней лодыжки и межберцового синдесмоза с последующей гипсовой иммобилизацией в ранние сроки после хирургического вмешательства.

Чрескостный металлоостеосинтез у больных с переломами лодыжек по оригинальному способу выполняли, опираясь на основные позиции, предложенные сотрудниками Курганского НИИЭКОТ, и систему проведения спиц и стержней-шурупов (пат. 130831, 133715).

Анализ результатов хирургического лечения осуществляли по системе Любошица — Матти- са — Шварцберга в модификации В. И. Шевцова, позволяющей учитывать анатомо- функциональные исходы реабилитации пациентов, маркеры последствий переломов и степень нетрудоспособности. Критериями результативности хирургических вмешательств считали объемы движений в коленном и голеностопном суставах, степень выраженности деформаций или укорочений голени, лучевые признаки сращения фрактуры, выраженность боли в покое и при нагружении, факт атрофии мышц, неврологические или сосудистые нарушения, гнойные осложнения, степень утраты трудоспособности. Оценку исходов хирургических вмешательств осуществляли в баллах посредством деления суммы всех параметров на количество исследуемых маркеров. Индекс среднего анатомо-функционального результата коррелировал с исходами хирургических вмешательств. «Хорошим» считали результат хирургического вмешательства, соответствующий индексу от 3,5 до 4,0; «удовлетворительным» — от 2,6 до 3,4; «неудовлетворительным» — 2,5 балла и меньше. Ближайшие результаты определяли у всех больных в сроки до 6 месяцев, а отдаленные — от 1 до 5 лет.

Изучение нарушений периферического кровообращения нижних конечностей осуществляли в периоды после получения травмы, но перед операцией, а также через 2–3 суток после хирургической операции, через 3–4 недели после демонтажа подсистемы аппарата со стопы и начала физиофункционального лечения голеностопного сустава, после демонтажа всего устройства или гипсовой лонгеты по истечении 2 месяцев после вмешательства и через 6 месяцев. Реовазографию осуществляли с помощью цифрового реографа «Валента» (Россия, Санкт-Петербург) с 6-канальным писчиком (регистрационное удостоверение VE 92585, сертификат соответствия №0437442). При реовазографии оценивали реогра-фический индекс (РИ), среднюю скорость кровотока (Vср, Ом/сек), амплитудно-частотный показатель (АЧП, сек-1, показатель Т (%).

Результаты. Среди больных, в лечении которых осуществляли чрескостную фиксацию стержнем (n=80), в ранние сроки после выполнения хирургического вмешательства отмечали умеренную боль в зоне синтезированной фрактуры в условиях избыточного нагружения нижней конечности в 16,7% наблюдений; снижение углов сгибания-разгибания, отведения-приведения и ротации в 6,7%; атрофию мышц поврежденного сегмента нижней конечности (менее 2 см) в 6,5%. Данные лучевых исследований поврежденных голеней у всех пациентов свидетельствовали о полной консолидации перелома костей голени во всех наблюдениях. Индекс среднего анатомо-функционального результата соответствовал «хорошему» результату в 94,0% наблюдений, «удовлетворительному» в 6,0% (таблица). С точки зрения

Результаты хирургического лечения разными методами

Группы пациентов Исходы лечения ближайшие, % (n=178) отдаленные, % (n=150) Хор. Уд. Неуд. Хор. Уд. Неуд. Группа сравнения (n=60) 93,4 6,6 - 96,4 1,8 1,8 Основная группа (n=80) 35 25 40 40 40 20 оценки функциональных исходов уже в раннем послеоперационном периоде занятые трудом больные не меняли рода профессиональной деятельности, а люди пенсионного возраста вели привычный домашний образ жизни.

Отдаленный послеоперационный период у этих больных не сопровождался возникновением болевого синдрома в области металлоостеосинтеза даже в условиях избыточного нагружения поврежденной нижней конечности. У 1 больного обнаружен подвывих стопы при адекватной консолидации перелома, мышечная атрофия в 1,9% наблюдений. Индекс среднего анатомо-функционального результата соответствовал «хорошему» результату в 97,8% наблюдений, «удовлетворительному» в 2,2% (см. таблицу).

Считаем необходимым привести следующее клиническое наблюдение, демонстрирующее результат хирургического лечения нестабильного перелома дистального отдела голени.

Пациент К. 47 лет был госпитализирован в отделение травматологии государственной учреждения здравоохранения региона с диагнозом: закрытый перелом обеих лодыжек правой голени со смещением отломков, заднего края большеберцовой кости, подвывих стопы кнаружи, разрыв межберцового синдесмоза. Осуществлена закрытая ручная репозиция с иммобилизацией гипсовой трехлонгетной повязкой до средней трети бедра с обеспечением стопе репо-зиционного положения. Спустя 10 суток при анализе рентгенограмм обнаружено вторичное смещение, что явилось показанием к чрескостному остеосинтезу аппаратом внешней фиксации стержневого типа, которое было выполнено. По истечении 21 суток осуществлен демонтаж подсистемы на стопе, начато фи-зиофункциональное лечение продолжительностью 7 суток в пассивном режиме, потом осуществляли парциальное нагружение нижней конечности. Констатировано появление лучевых признаков консолидации перелома и восстановление функции голеностопного сустава, устройство внешней фиксации было демонтировано по истечении 6 недель. Произошло сращение костных фрагментов, анатомическая и функциональная реституция (рисунок).

У больных группы сравнения, при хирургическом лечении которых применялись погружные металлоконструкции (n=60), в ближайшем послеоперационном периоде отмечалась ограниченность объема движений в 18% наблюдений в смежных суставах: в коленном до 90° в 4 случаях, в голеностопном от 40 до 55° в 9 случаях, развившаяся, в большинстве своем, в условиях отсутствия постоянных физио-функциональных мероприятий. В отдельных случаях причиной ограничения движений стала установка металлоконструкций через значительные по размеру оперативные доступы, требующие еще и дополнительной иммобилизации гипсовой лонгетой в течение 8–12 недель, что сопровождалось развитием контрактур. В этой группе отмечался болевой синдром в области остеосинтеза в 13,3% наблюдений, атрофия мышц менее 2 см в 4,2% и более 2 см в 6,6%, нарушения периферического кровообращения в 8,5% случаев.

Отдаленный послеоперационный период характеризовался атрофией мышечной ткани до 2 см в 3,3% случаев, более 2 см в 5,3%, нарушениями периферического кровообращения в 10,5%. Анализ результатов оперативных вмешательств, в ходе которых использовали погружные конструкции, свидетельствовал об эффективной консолидации переломов в

60% случаях в ближайшем послеоперационном периоде. Индекс среднего анатомо-функционального результата соответствовал «хорошему» результату в 40% наблюдений, «удовлетворительному» в 20%. Количество неудовлетворительных результатов в отдаленном послеоперационном периоде составило 20% (см. таблицу).

Нарушения микроциркуляции поврежденного сегмента нижней конечности в ближайшем послеоперационном периоде: реографический индекс (РИ) среди больных обеих групп свидетельствует об умеренном уменьшении выраженности регионарного кровотока, умеренного вазоспазма артериол, вазодилятации венул. К концу первого месяца после операции выраженность кровотока у больных основной группы не имела статистических различий от популяционной нормы. У больных группы сравнения обнаруживали тенденцию снижения параметров микроциркуляции, что, вероятно, может свидетельствовать о снижении сосудистого тонуса и эластичности их стенки в оперированном сегменте нижней конечности. В отдаленном периоде степень нарушения микроциркуляции у больных основной группы соответствовала нормальным показателям реовазограмм; группы сравнения — сопоставима с данными, полученными через 1 месяц после операции.

Обсуждение. Изучение параметров реовазогра-фии сосудов нижних конечностей у больных свидетельствует о том, что возникающие в ранние сроки после операции нарушения микроциркуляции в синтезированном сегменте нижней конечности прежде всего связаны со вторичной патологической реакцией, возникающей в ответ на повреждение, а применение оригинальных способов чрескостной фиксации не оказывает явного отрицательного воздействия на регионарную микроциркуляцию [6]. Наряду с этим, существующие способы погружного остеосинтеза в комбинации с гипсовой иммобилизацией приводят к развитию венозной недостаточности в течение 1 месяца после хирургического вмешательства. Реституция микроциркуляции в условиях применения закрытой внеочаговой чрескостной фиксации [7, 8] демонстрирует ее восстановление уже в раннем послеоперационном периоде, в случаях использования погружных конструкций — к 6 месяцам.

Выводы. Использование внеочаговой спицестержневой чрескостной фиксации переломов дистального отдела костей голени обеспечивает сращение повреждений, восстановление функции конечности и микроциркуляции, соответствующее популяционной норме через 2 месяца после операции. Открытый погружной металлоостеосинтез приводит к нормализации тех же показателей через 6 месяцев.