Комплексная судебно-медицинская оценка повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ишемической болезни сердца у лиц молодого возраста

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему занимает первое место среди причин скоропостижной смерти, при которой летальный исход, по определению судебных медиков и патологоанатомов, наступает в первые десятки минут или часы (до 24 ч) после появления первых признаков сердечной недостаточности.

По данным Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы, скоропостижная смерть составляет 40% от общего числа судебно-медицинских исследований трупов.

ИБС в структуре судебно-медицинских исследований при скоропостижной смерти составляет 75-95% и является результатом остро возникших ишемических и метаболических нарушений в сердечной мышце. В большинстве случаев скоропостижной смерти на ранних этапах этого заболевания могут возникнуть острые очаговые повреждения мышечных волокон, приводящие к остановке сердца при полном отсутствии клинических проявлений, что в свою очередь значительно затрудняет диагностику данного заболевания. Поэтому при проведении современных исследований более объективную информацию о протекающем патологическом процессе можно получить лишь при использовании комплекса методов.

С этой целью в практической работе танатологического отдела Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы была использована комплексная оценка повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ИБС путем последовательного поэтапного исследования миокарда. Для этого использовались методы макроскопического исследования сердца, количественного определения содержания калия в различных отделах миокарда и гистологическое исследование сердечной мышцы.

Комплексный подход с использованием биохимического метода при оценке состояния сердца и диагностики патологии миокарда использовался при исследовании трупов лиц в возрастной группе от 26 до 35 лет. Во всех рассматриваемых случаях клинические проявления, предшествующие смерти от ИБС, остались невыясненными, т.е. смерть наступила скоропостижно: дома, на работе, в транспорте и т.д.

Если при исследовании трупов лиц пожилого возраста эксперт обычно обнаруживает морфологические признаки различной выраженности тех или иных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, кардиосклероз, гипертрофия миокарда и т.д.), которые позволяют судебному медику мотивировать и обосновывать диагноз и выводы заключения эксперта (хотя не всегда обнаруженные изменения объясняют наступление смерти в данный, конкретный момент), то при смерти от ИБС у лиц молодого возраста макроскопические изменения сердца отсутствовали.

Наши результаты коррелируют с данными, полученными А.М.Вихертом и соавторами (1980), которые при исследовании трупов лиц молодого возраста, умерших от ИБС, не обнаруживали изменений миокарда, а степень выраженности атеросклеротических изменений коронарных артерий в этой возрастной группе соответствовала лишь ли-поидозу.

Л.М.Непомнящих (1991) пишет о том, что на ранних стадиях очаговых метаболических повреждений миокарда диагноз поражения мышцы сердца, установленный клинически, не всегда имеет патологоанатомическое подтверждение.

Не останавливаясь на причинах возникновения сердечной недостаточности при ИБС, быстрое наступление смертельного исхода, как показывают современные клинические и морфологические данные, связано с фибрилляцией желудочков, возникновение которой не всегда можно объяснить поражением коронарных артерий. На ранних этапах заболевания в очаге ишемии морфологические изменения не успевают развиться, при этом возможно появление очагов эктопического возбуждения, приводящих к фибрилляции, возникновение которых связано с изменением концентрации ионов калия. Основная причина потери калия при ишемии — распад макроэргических фосфорных соединений и обусловленное дефицитом энергии нарушение мембранной проницаемости клеток миокарда. Это закономерно вызывает интерес как клиницистов, так и патоморфологов к поиску новых объективных диагностических методов.

Одним из дополнительных методов, позволяющих провести диагностику ишемических повреждений миокарда на ранних стадиях развития ИБС, по нашему мнению, является методика определения концентрации ионов калия в миокарде.

Как известно, органические соединения миокарда уже в первые часы постмортального периода претерпевают количественные из менения (по сравнению с их прижизненными показателями) за счет начавшегося аутолиза. В то же время такие неорганические соединения, как калий, после наступления смерти могут выходить во внеклеточную среду и в постмортальном периоде разрушению не подвергаются.

Имеющиеся немногочисленные работы, посвященные вопросу определения изменений концентрации калия в миокарде при некоторых видах смерти, носят противоречивый характер. Проведенными исследованиями установлено, что концентрация калия в неповрежденном ишемией миокарде составляет 64 ммоль/л (250 мг%) и выше. Возраст, пол, давность наступления смерти в пределах первых 48 часов не влияют на изменение концентрации ионов калия в миокарде.

Нами проанализировано 40 случаев судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших скоропостижно. Возраст их был в интервале 26-35 лет. Все умершие были лицами мужского пола. Сведения о наличии какого-либо заболевания до наступления смерти отсутствовали. Этиловый алкоголь в крови при последующем судебно-химическом исследовании обнаружен не был. Исследования трупов и забор материала осуществлялись в первые 24-36 часов после наступления смерти.

На аутопсии при вскрытии сердца обращалось внимание на содержимое полости перикарда, эпикард. Определялись размеры сердца, его масса. Сердце вскрывали по току крови. Осматривалось и оценивалось состояние полостей сердца, клапанного и пристеночного эндокарда, миокарда. Коронарные артерии вскрывались по ходу, продольно. По длине желудочки условно делили на три части: верхнюю среднюю и нижнюю.

В большинстве случаев масса сердца находилась в пределах до 370 г. Сердечная мышца на разрезах была однородная, коричневато-красная, полнокровная. Венечные артерии с тонкими, эластичными стенками, просвет их широкий, проходим на всем протяжении. Устья венечных артерий свободны. Клапаны сердца и крупных сосудов тонкие, гладкие, эластичные.

Для последующих биохимического и гистологического исследований иссекали по два кусочка из смежных зон миокарда левого желудочка, межжелудочковой перегородки. Затем вскрытие сердца производи- лось дополнительными разрезами для иссечения навесок:

• 1)    передняя стенка левого желудочка ближе к верхушке сердца;

• 2)    задняя стенка левого желудочка ближе к верхушке сердца;

• 3)    межжелудочковая перегородка;

• 4)    передняя стенка правого желудочка.

При необходимости количество исследуемых кусочков было увеличено. Кусочки забирались на всю толщину миокарда, ополас-> кивались дистиллированной водой, очищались от эпикарда и эндокарда, имели размеры 2x2 см. Каждый кусочек маркировался, помещался в отдельный флакон, оформлялся этикеткой и направлением. После забора материал сразу же направлялся на биохимическое исследование.

Определение концентрации ионов калия в миокарде осуществлялось методом фотомет-рирования на пламенном фотометре.

В своей работе мы исходили их того, что во всех отделах миокарда (желудочках и перегородке) у практически здоровых людей содержание ионов калия составляет в среднем 64 ммоль/л и выше. В проанализированных нами случаях наблюдалось изменение концентрации ионов калия в миокарде в виде его снижения в среднем до 41,48 ммоль/л. Самая высокая концентрация ионов калия в исследуемых случаях не превышала 51,28 ммоль/л.

Для последующей обзорной микроскопии исследовались парафиновые срезы, окрашенные квасцовым гематоксилином Эрлиха ।      — эозином. Поляризационная микроскопия и исследования в фазовом контрасте проводились в качестве дополнительного метода к данным световой микроскопии. При использовании световой микроскопии отмечались изменения отдельных групп кардиомиоцитов в виде гипертрофии и фрагментации на фоне полнокровия интрамуральных сосудов с явлениями спазма части из них и элементами плазматического пропитывания сосудистой

стенки, а также очаговым отеком интерстициальной ткани.

Для поляризационной микроскопии вырезка материала мышечных волокон осуществлялась путем продольных срезов. В поляризованном свете в продольных срезах были выявлены субсегментарные контрактуры миофибрилл в материале левого желудочка и перегородке, которые были незаметны при обычной световой микроскопии.

Выводы

• 1.    Применяемый нами метод определения концентрации ионов калия в миокарде левого желудочка и перегородке сердца у лиц молодого возраста, умерших скоропостижно от ИБС, позволяет выявить очаги ишемии в миокарде в тех случаях, когда выраженные па-томорфологические изменения не успевают развиться.

• 2.    При скоропостижной смерти от ИБС в миокарде левого желудочка и перегородки имеет место очаговое снижение концентрации ионов калия ниже 51,28 ммоль/л.

• 3.    Содержание ионов калия 51,28 ммоль/л в любом из отделов миокарда левого желудочка и межжелудочковой перегородки может быть использовано в судебно-медицинской и патологоанатомической практике в качестве одного из объективных диагностических критериев смерти от ИБС у лиц молодого возраста.

• 4.    Световая и поляризационная микроскопия миокарда, проведенная у лиц молодого возраста, умерших скоропостижно, позволяет выявить ранние ишемические повреждения кардиомиоцитов.

• 5.    Внедренный в практику работы Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы комплексный метод оценки повреждений миокарда при скоропостижной смерти от ИБС у лиц молодого возраста позволяет рекомендовать его для практического использования широкому кругу судебных медиков и патологоанатомов.