Комплексная терапия хронической гнойной раны крестцово-копчиковой области с положительным исходом

Каждый хирург неизбежно сталкивается с длительно незаживающей гнойной раной (ДНГР). По мнению В.И. Хрупкина с соавт. таковым можно считать дефект кожных покровов, существующий более 3 месяцев, с низкой тенденцией к заживлению, которая по своей интенсивности выходит за пределы регенерационных возможностей организма [1]. Для ДНГР типично: хроническое воспаление, стойкие нарушения межклеточных и клеточно-матриксных взаимодействий, истощение регенераторного потенциала тканей [13]. При длительном течении раневого процесса включаются и другие патогенетические механизмы, такие как антибиотико-резистентная инфекция, глубокие микроциркулярные расстройства, медикаментозная аллергизация, аутоиммунные процессы [6, 7, 8, 9, 11].

Применяемые в настоящее время традиционные консервативные средства эффективны примерно у 50–65 % пациентов с ДНГР [1, 8, 12]. Большая часть хронических ран требуют хирургической коррекции с использованием современных технологий дебридмента и дорогостоящих пластических методик закрытия раневого дефекта полнослойными мягко-тканными лоскутами [10]. Проведение последних не всегда возможно по ряду причин, в том числе субъективных. В таких случаях представляется допустимым сочетание различных физико- химических методик, а также средств биологического воздействия на рану. Ниже представляем клинический пример, подтверждающий целесообразность комплексного подхода.

Клинический пример

Пациентка К. 22 лет обратилась 24. 05. 2022 г. в консультативно-диагностическое отделение УКБ № 4 Сеченовского Университета с жалобами на боли и незаживающую хроническую гнойную рану межягодичной складки. Из анамнеза известно, что на протяжении последних 1,5 лет неоднократно оперировалась в коммерческих медицинских центрах по поводу рецидива пилонидальной кисты с неудачным исходом в ДНГР. При поступлении: состояние удовлетворительное, соматический статус не отягощен, пациентка нормальной конституции. В крестцовой области имелся раневой дефект с довольно ригидными краями, дном которого являлась собственная фасция, выполненная вялыми грануляциями (рис. 1).

Сохранялся умеренно выраженный перифокальный отек, скудное сукровичное отделяемое. Глубина ДНГР на момент осмотра 4 см, площадь 12 см2. При бактериологическом исследовании в первичных посевах экссудата была обнаружена неспецифическая грамотрицательная микрофлора с невысоким уровнем обсемененности. Лабораторно-инструментальное исследование не выявило каких-либо отклонений.

Рис. 1. Раневой дефект крестцово-копчиковой области до лечения

Fig. 1. Wound defect of the sacrococcygeal region before treatment

Пациентка была консультирована двумя ведущими специалистами гнойной хирургии из столичных клиник, единогласно было рекомендовано проведение реконструктивно-пластического пособия, от которого молодая женщина категорически отказалась. Основной мотив отказа – вероятность деформации контуров и развития грубых послеоперационных рубцов на ягодицах.

Начата комплексная терапия: курс внутривенных инфузий (актовегин, пентоксифилиин), противовоспалительная терапия, щадящая некрэктомия, санация очага йодосодержащими антисептиками (бетадин) – в течение первой недели пребывания в стационаре. Раневая зона ежедневно обрабатывалась воздушно-плазменным потоком в режиме стимуляции (NO-терапия) по разработанной в клинике методике [3].

Рис. 2. Раневой дефект крестцово-копчиковой области на 7 сутки лечения на фоне применения NO-терапии и фибринового клея

Fig. 2. Wound defect of the sacrococcygeal region on the 7th day of treatment against the background of the use of NO-therapy and fibrin glue

На фоне лечения было отмечено заметное очищение ДНГР, оживление клеточно-тканевых реакций (рост грануляций по всей ране, регресс перивоспалительных явлений). Это позволило нам применить аппликации фибринового клея (ФК), полученного способом криопреципитации из малых объемов аутоплазмы [2]. Процедура выполнялась трехкратно с интервалом в 3–4 дня. Ежедневная обработка гранулирующих ран NO-содержащим газовым потоком способствовала дальнейшему росту грануляционной ткани и краевого эпителия, была отчетливая контракции краев раны (рис. 2).

Рис. 3. Раневой дефект крестцово-копчиковой области после аутодермопластики, 17 сутки лечения

Fig. 3. Wound defect of the sacrococcygeal region after autodermoplasty, day 17 of treatment

Через 10 суток от начала комплексной терапии пациентке под местной анестезией выполнена аутодермопластика (АДП) остаточной раневой полости. С учетом минимальной площади и сложного рельефа ДНГР мы пользовались марочным способом пересадки кожи по Ревердену- Янович-Чайнскому . На открытые участки раневой поверхности между дермальными лоскутами укладывали пластинки биодеградирующего коллагенсодержащего покрытия Комбутек. Пациентка была выписана на 17-е сутки с хорошими клиническими результатами, лизис пересаженных лоскутов не превышал 25 % (рис. 3.). Контрольный осмотр через 3,5 месяца (08. 09. 2022 г.): отдаленные результаты признаны удовлетворительными. Бывший раневой дефект крестцовой области полностью закрыт плотной рубцовой тканью (рис. 4).

Рис.4. Область раневого дефекта в крестцово-копчиковой области через 3,5 месяца от начала лечения

Fig.4. The area of the wound defect in the sacrococcygeal region 3.5 months after the start of treatment

Обсуждение

Качественная медицинская помощь пациентам с ДНГР по-прежнему не теряет своей актуальности в силу разных причин. Современные реалии диктуют свои условия и данной сфере клинической практики: малая инвазивность вмешательств, оптимизация себестоимости лечебных средств и продолжительности стационарного этапа лечения, приемлемый эстетический результат (это особенно касается женщин трудоспособного возраста), сокращение сроков реабилитации и пр. Необходим комплексный подход с применением разнообразных средств и методов ускорения раневой регенерации. В представленном наблюдении показана эффективность сочетания физических и биологических средств воздействия на хроническую рану, позволившие в сжатые сроки и без сложных, дорогостоящих пластических процедур добиться полного закрытия раневой полости.

Как известно, успешное применение NO-терапии при лечении ожогов, различного рода гнойных ран и трофических язв имеет многолетнюю историю. Клиника факультетской хирургии № 2 Сеченовского Университета стояла у истоков внедрения данной технологии в клиническую практику [3, 5]. Были четко определены конкретные механизмы положительного действия молекул NO на раневой процесс: улучшение сосудистой трофики и тканевого обмена, прямое бактерицидное и бактериостатическое действие; усиление фагоцитоза бактерий и некротического детрита макро- и микрофагами, непосредственная ингибиция свободных радикалов; стимуляция секреции активированными макрофагами цитокининов, усиливающих, в свою очередь, рост фибробластов и микрососудов [4].

По данным С.А. Петрина, А.М. Шулутко с соавт., уже на 4–5-е сутки на фоне лечения гнойных ран NO-содержащим газовым потоком наблюдается быстрое уменьшение местных воспалительных явлений, заметно сокращаются время очищение раны от гнойно-некротических масс, сроки появления грануляций и начала краевой эпителизации, опережая таковые при традиционном лечении более чем в 1,5 раза [5].

Еще одним перспективным направлением в лечении ДГНР является фибриновый клей. Интерес к его применению в данном наблюдении связан с уникальными биологическими свойствами препарата, которые не ограничиваются исключительно гомеостатическими и адгезивными качествами. Фибриноген (являясь материальной основой сгустка) в условиях глубокого дефицита пластического материала, становится, по сути, матрицей для последующей клеточно-тканевой репарации, индуктором для синтеза разнонаправленных медиаторов раневого процесса [2]. Не теряя своей специфической роли иммунорегуляторного агента и стимулятора упорядоченной регенерации, фибриновый клей ожидаемо хорошо сочетается с другими физико-химическими технологиями, а также хорошо зарекомендовавшими себя раневыми покрытиями [14]. Вышесказанное нашло свое подтверждение в представленном клиническом наблюдении.

Таким образом, окончательный результат лечения данной пациентки позволяет сформулировать новую концепцию использования фибринового клея в сочетании со стимулирующей воздушно-плазменной обработкой ДНГР и щадящего варианта аутодермопластики, позволившей успешно ликвидировать раневой дефект.