Комплексное хирургическое лечение обширных ран с последующим динамическим наблюдением пациентов с применением компьютерных и дистанционных технологий

Количество пациентов с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей не уменьшается и имеет тенденцию к росту, составляя до 35–40% от всего количества хи- рургических пациентов, а распространенность длительно незаживающих гнойных ран мягких тканей составляет 2,21 на 1000 населения. Так же следует отметить тенденцию к увеличению количества пациентов с ожоговой

травмой, обращающихся в стационары после длительного самостоятельного лечения с уже инфицированными некротическими ранами, требующими особого подхода в лечении [1; 2].

Процесс заживления ран представляет собой тщательно организованную серию механизмов, в которых задействовано множество клеток и биологических каскадов. После воздействия травмы, обработанные острые раны либо заживают, либо переходят в хронические [3].

Нормальное заживление острых ран включает предсказуемую серию событий: воспаление, пролиферацию /репарацию и ремоделирование [H.N. Wilkinson, 2020]. Раны, которые не проходят через нормальные фазы и остаются в нерегулируемом воспалительном состоянии, переклассифицируются из острых в хронические [4].

Нарушение заживления ран, приводящее к снижению эффективности лечения и реконструктивных операций по закрытию ран, как правило, связано с наличием либо соматических заболеваний, таких как сахарный диабет, ожирение, сосудистая патология и ревматологические заболевания, либо с особенностями раневой микрофлоры. А чаще всего все причины идут в комбинациях, и пациент требует к себе комплексного подхода и подбора индивидуального метода лечения и наблюдения. Одним из серьезных последствий осложненного заживления ран является развитие грубых патологических рубцов, резко нарушающих качество жизни пациентов, снижающих подвижность, ухудшающих результаты лечения [5]. Рубцовая ткань, развившаяся в месте раны, имеет несовершенную структуру, повышенную хрупкость и склонность к изъязвлению с развитием вторичных ран, быстро переходящих в трофические язвы. Такие пациенты требуют длительного, на весь период заживления и формирования рубцов, наблюдения и проведения противорубцовой терапии [6; 7]. С учетом особенностей всех вышеописанных процессов, длительное наблюдение и особые параметры оценки клинической картины таких пациентов представляют собой проблему для большинства хирургов, не имеющих специализации на лечении обширных ран. Одним из вариантов решения данной проблемы может стать применение специализированных оценочных шкал и компьютерных технологий в наблюдении и диагностике пациентов и перевод некоторых этапов амбулаторного лечения и наблюдения в дистанционный формат.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения обширных гранулирующих ран у пациентов путём применения комплекса интраоперационных и послеоперационных мер по стимуляции заживления и профилактике нарушения рано-заживления с последующим динамическим наблюдением с применением компьютерных, в том числе и дистанционных технологий.

Материал и методы

Исследование эффективности комплексного подхода к хирургическому лечению ран с применением методов стимуляции регенерации и определение удобства и эффективности использования дистанционных технологий являлось мультицентровым, проспективным, сравнительным. Объект исследования: 98 пациентов в возрасте от 30 до 65 лет обоего пола.

Пациенты разделены на две равнозначные группы.

• I.    Группа исследования

• II.    Группа контроля

Критерии включения:

• 1.    Возраст — 30–65 лет

• 2.    Пол — женский, мужской

• 3.    Пациенты с хирургическими заболеваниями и травмами, раны у которых открыты, заживление вторичным заживлением с формированием некрозов и грануляций.

• 4.    Ожоги 3 ст. до 10% п.т., более 7 суток от момента получения травмы.

• 5.    Постинфекционные и постнекротические гранулирующие раны, вторичное заживление.

Критерии исключения:

• 1.    Отказ пациента.

• 2.    Наличие прогрессирующих воспалительных и инфекционных заболеваний.

• 3.    Наличие гормональных декомпенсированных расстройств

• 4.    Постоянный уровень сахара крови выше 12 ммоль/л 5. Постоянный прием гормональных препаратов, цитостатических химиопрепаратов.

• 6.    Возраст младше 30 и старше 65 лет.

• 7.    Невозможность контакта с пациентом по различным причинам.

• 8.    Почечная и печеночная недостаточности.

• 9.    Критические состояния (шок).

• 10.    Декомпенсированные ревматологические патологии. 11. Ожоги 1–2 ст. и ожоги более 10% п.т.

• 12.    Трофические язвы на фоне сосудистой недостаточности, диабетическая стопа.

В первую группу (группу исследования) были включены 50 пациентов, которым выполнена некрэктомия на ранних этапах госпитализации вне зависимости от вида некроза и степени развития грануляционной ткани острым путем, обработка ран с применением холодного плазменного потока, с одномоментной аутодермопластикой расщипленным трансплантатом и интраоперационной стимуляцией регенерации с применением ОТП (обогащенная тромбоцитами аутоплазма). Края трансплантатов встраиваются в края раны и места соединения трансплантатов спаиваются плазменным спреем. На трансплантаты наносится антисептический хитозановый гель и укладывается гидрогелеваяхитозановая губка с антисептиками. В послеоперационном периоде во время смены повязок обработка трансплантата потоком плазменного спрея. Замена раневых покрытий по показаниям.

Владимирова О.В., Кораблина С.С., Минаев С.В. и др.

КОМПЛЕКСНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОБШИРНЫХ РАН С ПОСЛЕДУЮЩИМ ДИНАМИЧЕСКИМ НАБЛЮДЕНИЕМ ПАЦИЕНТОВ С ПРИМЕНЕНИЕМ КОМПЬЮТЕРНЫХ И ДИСТАНЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Вторую группу (группу контроля) составили 48 пациентов, котрым выполнено традиционное оперативное вмешательство в стандартном объеме без дополнительных методов стимуляции и физической антисептики, закрытие ран с применением сетчатых раневых покрытий и стандартных растворов антисептиков из группы галоидов.

Для определения эффективности комплексного подхода проведен анализ данных оценочной шкалы в виде программы для ПК, представляющей собой карту пациента с встроенной таблицей параметров заживления и формирования рубцовой ткани в зоне оперативного вмешательства или травматической раны. Программа для ЭВМ «Диспансерная карта раны-рубцы» позволяет врачу под чьим наблюдением находится пациент после травм и операций, отслеживать динамику заживления, реабилитационного периода, восстановление после травмы или операции, развития рубца в области операции или травмы, эффективность лечения с возможностью изменять назначения по мере необходимости, иметь быстрый и закрытый доступ к информации о пациенте. Карта ведется врачом в динамике наосновании наблюдения за пациентом в течение периода его выздоровления и реабилитации. Карта предусматривает доступ к информации о пациенте только лечащим врачом по индивидуальному паролю. В программе возможно создание каталога пациентов с быстрым поиском пациента. Самым важным является отражение динамики заживление в цифровом эквиваленте — в унифицированных баллах, и в виде динамического графика, что позволяет быстро и достоверно оценить состояние раны и рубца.

После выписки пациентов из стационара с учетом необходимости дальнейшего наблюдения пациенты переводились на смешанный тип ведения — очные консультации 1 раз в месяц у лечащего врача и ведение дистанционного «Дневника рубца» (Владимирова О.В.) в виде приложения для мобильных устройств для пациентов и врачей. Дневник создан в форме таблицы, которую заполняет пациент один раз в неделю или чаще, по показаниям, отмечая свои ощущения, жалобы, описывая вид раны или рубца и другие параметры, указанные в таблице. Каждая характеристика рубца имеет своё числовое значение (баллы), что позволяет приложению мгновенно составлять линию тенденции в сторону улучшения или ухудшения (график), прикреплять фото локального статуса, вести чат с врачом, все данные видит врач и может своевременно назначить дополнительный прием или изменить тактику лечения.

В обеих группах оценивались такие показатели, как эпителизация, воспаление и лизис трансплантатов, боль, контракция краев раны, степень развития грануляций, чувство натяжения тканей в области операции, дискомфорт, ограничение подвижности и качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTechv. 4.1.2 (разработчик —

ООО «Статтех», Россия). Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна-Уитни. Для анализа четырехпольных таблиц сопряженности применялся критерий хи-квадрат Пирсона. При сравнении трех и более зависимых совокупностей, распределение которых отличалось от нормального, использовался непараметрический критерий Фридмана с апостериорными сравнениями с помощью критерия Коновера-Имана с поправкой Холма. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и их обсуждение

Медиана среднего возраста в исследуемой группе (группа 1) составила 39,50 лет (Q₁-Q₃ — 32,00–47,75 лет), а в группе контроля (группа 2) — 37 лет (Q₁-Q₃ — 32,00–43,50). Приведенные различия не являлись статистически значимыми (p = 0,439, используемый метод: U–критерий Манна–Уитни). В зависимости от пола в изучаемых группах пациенты распределились следующим образом: в обеих изучаемых группах преобладали женщины — 32(64,00%) и 24(52,10%) пациентов, соответственно, мужчины распределились следующим образом: в группе 1 — 18(36,00%) и 23(47,90%). Представленные гендерные различия не были статистически значимыми (p = 0,232; χ ² –Пирсона).

Проведен анализ сроков купирования воспалительного процесса в изучаемых группах. В группе 1 отмечена интенсивная динамика стихания признаков воспаления, медиана которой составила 4 дня (Q1-Q3 3–5 дней), тогда как в группе контроля явления умеренного воспаления купировались к 6–7 суткам (медиана 7 дней (Q1-Q3 6–8 дней). Приведенные различия были статистически значимы (p<0,001, используемый метод: U–критерий Манна-Уитни).

Сроки эпителизации раны также были также статистически значимо ниже (p<0,001, используемый метод:U–критерий Манна–Уитни). Медиана эпители-зации в группах составила 7,0 (Q1-Q3 6,00–7,75) и 10,00 (Q1-Q3 9,00–11,25) дней, соответственно.

Далее нами был проведен анализ динамики воспалительного процесса в зависимости от группы (Таблица 1). Проведенный анализ показал, что при анализе выраженности воспаления на 3 сутки были установлены статистически значимые различия (p = 0,011,

Табл. 1. Анализ динамики воспалительного процесса в зависимости от группы

Воспаление (сутки)	Группа больных				P
	1		2
	Me	Q 1 –Q 3	Me	Q 1 –Q 3
3	1,00	0,00–1,00	1,00	0,00–3,00	0,011*
5	0,00	0,00–0,00	0,00	0,00–2,00	<0,001*
10	0,00	0,00–0,00	0,00	0,00–1,00	<0,001*
Р	<0,001*		<0,001*		–

Примечание : * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Табл. 2. Анализ динамики выраженности болевого синдрома в зависимости от группы

Болевой синдром (сутки)	Группа больных				P
	1		2
	Me	Q 1 –Q 3	Me	Q 1 –Q 3
10	1,00	1,00–1,00	1,00	1,00–2,00	0,011*
30	2,00	1,00–2,00	2,00	1,00–2,00	<0,980
60	1,00	0,00–1,00	1,00	0,00–1,00	<0,355
90	0,00	0,00–0,00	0,00	0,00–0,00	0,284
180	0,00	0,00–0,00	0,00	0,00–0,00	0,051
Р	<0,001*		<0,001*		–

Примечание : *— различия показателей статистически значимы (p<0,05).

Табл. 3. Анализ динамики качества жизни

Качество жизни (сутки)	Группа больных				P
	1		2
	Me	Q 1 –Q 3	Me	Q 1 –Q 3
10	1,00	0,00–1,00	1,00	1,00–1,00	0,011*
30	1,00	1,00–2,00	1,00	1,00–2,00	<0,980
60	0,00	0,00–1,00	1,00	0,00–1,00	<0,355
90	1,00	1,00–1,00	1,00	1,00–1,00	0,284
180	0,00	1,00–0,00	1,00	0,00–1,00	0,051
Р	<0,001*		<0,001*		-

Примечание : * — различия показателей статистически значимы (p<0,05).

U–критерий Манна–Уитни). Аналогичная динамика воспалительного процесса получена на 5 и на 10 сутки. Были установлены статистически значимые различия (p<0,001, U–критерий Манна–Уитни).

Выраженность воспалительного процесса статистически значимо отличалась не только между изучаемыми группами, но и в динамике внутри групп (p<0,001, критерий Фридмана в обеих группах).

Следующим критерием, подвергнутым анализу, стала динамика выраженности болевого синдрома в изучаемых группах (Таблица 2).

При анализе показателя выраженности болевого синдрома на 10 сутки после травмы нами были выявлены статистически значимые различия (p = 0,011, U–критерий Манна–Уитни). При анализе болевого синдрома на 30 сутки (p = 0,980, U–критерий Манна–Уитни), 60 сутки (p = 0,355, U–критерий Манна–Уитни), на 90 сутки (p = 0,284, U–критерий Манна–Уитни) и на 180 сутки посла травмы нам не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,051, U–критерий Манна–Уитни).

Динамики качества жизни пациентов в изучаемых группах представлена в таблице 3.

В процессе оценки качества жизни пациентов в динамике на 10, 30, 60, 90 и 180 сутки посла травмы нам не удалось установить статистически значимых различий (p = 0,636, p = 0,730, p = 0,721, p = 0,159, p = 0,051, U–критерий Манна–Уитни). Не смотря на отсутствие значимых различий между группами, статистический анализ прио-ценки динамики внутри изучаемых групп выявил статистически значимые различия (p<0,001, критерий Фридмана в обеих группах).

Выводы

• 1.    Применение индивидуализированного подхода и комплексных методик показано в лечении обширных ран.

• 2.    Проведение интароперационной комплексной обработки ран и послеоперационное использование холодного плазменного потока позволяет снизить частоту развития осложнений, уменьшить сроки заживления ран, сократить сроки стационарного лечения и периода восстановления.

• 3.    Применение дистанционных и современных компьютерных технологий является эффективным и удобным для оценки динамики заживления обширных ран и повышения качества ведения пациентов в послеоперационном и восстановительном периодах.