Комплексное лечение больного высокоагрессивной формой немелкоклеточного рака легкого с метастазами в желудочно-кишечный тракт

Рак легкого лидирует в структуре заболеваемости и смертности взрослого населения в мире и представляет значимую медицинскую и социальную проблему, занимая первое место среди причин смерти онкологических больных в России [3].

Сообщается, что примерно у 30–40% пациентов с НМРЛ и у 60% мелкоклеточным раком легкого (МРЛ) на момент постановки диагноза выявляются отдаленные метастазы.

Наиболее частыми локализациями отдаленных метастазов НМРЛ являются головной мозг (14,7%), кости (22%) и легкие (10%), а в 25% случаев метастазы имеют множественный характер [4]. Метастазы НМРЛ в органы желудочнокишечного тракта встречаются довольно редко и, как правило, на поздних стадиях заболевания. Данные литературы

свидетельствуют, что частота симптом-ных гастроинтестинальных метастазов НМРЛ составляет 1,8%, в тоже время их встречаемость при вскрытии умерших от НМРЛ больных оказалась значительно выше — от 4,7% до 14% [5; 6]. Данное обстоятельство связано в первую очередь с отсутствием специфических симптомов метастазирования НМРЛ в органы желудочно-кишечного тракта.

Li J., Zhu H., Sun L., Xu W. (2019) сообщают, что в 64 документированных случаях 59 пациентов имели определенные клинические проявления, из которых у 22 (37,3%) была перфорация, у 19 (32,2%) непроходимость, у 10 (16,9%) кровотечение и у 8 (13,6%) инвагинация [4]. В 50,9% наблюдений выявлены метастазы в тощей кишке, в 33,3% в подвздошной и у 15,8% больных в двенадцатиперстной кишке. Наиболее вероятными путями гастроинтестинального метастазирования являются гематогенный через спинномозговые вены и лимфогенный — из средостения через лимфатические коллекторы забрюшинного пространства и брыжейки тонкой кишки [6].

В настоящее время стандартные подходы к лечению больных НМРЛ распространенных стадий (RUSSCO, AОР, ESMO, NCCN) не дают значимого улучшения общей и безрецидивной выживаемости, что обусловливает необходимость разработки новых терапевтических подходов, в том числе таких, как таргетная и иммунотерапия [9–11].

В ряде клинических испытаний была показана многообещающая клинически значимая активность моноклональных антител к PD-1 и PD-L1(ниво-лумаба, пембролизумаба, атезолизумаба) у больных распространенным НМРЛ. В связи с этим стала очевидной необходимость скрининга с целью отбора пациентов с высокой экспрессией PD-1/PD-L1, у которых следует ожидать значительной терапевтической эффективности применения моноклональных антител [8].

В результате прогресса современной химио- и иммунотерапии появились пациенты со стабилизацией первичного очага, но с прогрессией отдаленных метастазов. Эта группа является субстратом острой к дискуссии по вопросам показаний и противопоказаний к циторедуктивным операциям [12]. Один из таких случаев мы предлагаем для обсуждения.

Пациент К., 67 лет, европиоид-ной расы 06.07.2021 госпитализирован в клинику военно-морской хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Из анамнеза известно, что в декабре 2017 г. появились жалобы на кровохарканье. При СКТ обнаружено объемное образование в нижней доле левого легкого. В начале 2018 года пациент обратился в онкологическую клинику AV-Medical-Group.

01.06.2018 при ПЭТ-КТ в РНЦРХ им. А.М. Гранова выявлено накопление РФП с метаболической активностью в нижней доле левого легкого и поражение медиастинальных лимфатических узлов. 12.06.2018 г. выполнена ФБС с трансбронхиальной биопсией лимфатических узлов в НИИ Фтизиопульмонологии. Гистологическое и иммуногистохимическое (ИГХ) исследование (№24586) — аденокарцинома легкого солидного типа, Grad 3. PD-1L в 90% опухолевых клеток, без нарушения репарации ДНК. В результате установлен диагноз: Рак нижней доли левого легкого с T4N3M0 IIIB ст.

Учитывая иммунологические особенности опухоли (PD-1L в 90% опухолевых клеток) и связанный с ними неблагоприятный прогноз, пациенту первым этапом лечения была назначена иммунотерапия (Pembrolizumab «Keytr-uda»), которая проводилась с 06.2018 по 04.2019 гг. Лечение переносил хорошо, побочных реакций отмечено не было. На фоне проводимой терапии был получен выраженный ответ, в связи с чем принято решение о возможности проведения оперативного лечения.23.04.2019 г. выполнена нижняя левосторонняя расширенная лобэктомия, лимфаденэктомия. В результате гистологического исследования в легочной ткани и лимфатических узлах опухолевого роста не обнаружено. Констатирована стабилизация опухолевого процесса.

Однако через 8 месяцев при контрольной ПЭТ/КТ в верхней доле левого легкого выявлен метастаз НМРЛ (PD-1L позитивная реакция в 90% опухолевых клеток). Возобновлена иммунотерапия, проводившаяся с 12.2019 по 06.2020 гг. и обеспечившая полный регресс опухоли. Время до прогрессирования опухоли составило 4 месяца.

В октябре 2020 г. вновь выявлен метастаз в верхней доле левого легкого и ло-корегионарный рецидив опухоли в культе нижнедолевого бронха, в связи с чем в ноябре 2020 г. проведена стереотаксическая лучевая терапия (СОД 48 ГР., РОД 12Гр) и достиг нута стабилизация опухолевого процесса. Время до прогрессирования опухоли составило 6 месяцев.

В мае 2021 г. пациент стал отмечать слабость, периодическое появление сту- ла черного цвета. 02.06.2021 выполнена ПЭТ-КТ, которая не выявила признаков местного и регионарного распространения опухоли, но позволила обнаружить метаболически активные образования в тонкой кишке и в ее брыжейке.

С 09.06.2021 по 16.06.2021 гг. больной находился на стационарном лечении в многопрофильном стационаре скорой помощи в связи с тяжелой анемией (гемоглобин 67 г/л) и подозрением на желудочно-кишечное кровотечение. В результате обследования (ФГДС, ФКС) источник кровотечения выявлен не был. Анемия корректирована гемотрансфузией (гемоглобин 105 г/л). Метаболически активные очаги, выявленные при контрольной ПЭТ-КТ, были расценены как проявление метахронного метастазирования НМРЛ, а процесс в тонкой кишке резектабельным с возможностью выполнения R0-резекции. Учитывая развитие жизнеугрожающих осложнений в виде некроза метастаза НМРЛ и кишечного кровотечения, а также высокий риск нарушений тонкокишечной проходимости и перфорации тонкой кишки с развитием перитонита, больной был подготовлен к проведению хирургического этапа комбинированного лечения.

Состояние больного при поступлении в клинику военно-морской хирургии удовлетворительное. После проведения предоперационной подготовки 09.07.2021 г. выполнена лапаротомия. При ревизии в 20 см от связки Трейт-ца выявлена опухоль тонкой кишки 2,5 x 2 см, с признаками некроза. В брыжейке пораженной петли тощей кишки на фоне выраженной лимфоваскулярной инфильтрации обнаружен опухолевый узел 4,0 x 3,5 см также с признаками некроза и распада (Рис. 1).

Другой патологии в брюшной полости не обнаружено. Выполнен маневр Каттеля-Брааша, в границах фасции слияния мобилизован корень брыжейки тонкой кишки и осуществлен широкий доступ к нижней горизонтальной и восходящей ветвям двенадцатиперстной кишки. Связка Трейтца пересечена, мобилизован дуоденоеюнальный переход. Локализация опухолевого узла в брыжейке проксимального отдела тощей кишки, особенности его взаимоотношения с первой еюнальной артерией и ее ветвями потребовали перевязки последних. В связи с закономерно возникшими ишемическими изменениями тощей и дистальных отделов двенадцатиперстной кишки выполнена резекция пораженного сегмента тощей кишки с клиренсом 20 см

Рис. 1. Макропрепарат. Метастаз немелкоклеточного рака легкого в лимфатическом узле брыжейки тощей кишки, некроз метастаза.

в оральном и аборальном направлениях (Рис. 2).

Сформирован дуодено-еюноана-стомоз бок-в-бок, за который установлен термолабильный зонд для ранней нутритивной поддержки и энтеральной терапии.

В послеоперационном периоде реализована программа быстрой реабилитации пациента, которая обеспечила условия для его выписки в удовлетворительном состоянии на восьмые сутки.

При гистологическом исследовании удаленного препарата выявлено разрастание низкодифференцированного рака солидного строения с повышенной пролиферативной активностью. Иммуногистохимическая реакция позитивная: TTF1; негативная: Synaptophysin, Chromogranin, CD56, CK7, CK5/8, Ki-67 85%. PD-L1: TPS = 95. Морфологическая картина и иммунофенотип соответствуют метастазу рака легкого.

Обсуждение

Тактические подходы к диагностике и лечению больных распространенным раком легкого до сих пор остаются предметом дискуссий. Данное клиническое наблюдение позволяет сделать ряд заключений.

Во-первых, рутинное применение стандартных методов лучевой диагностики (СКТ с внутривенным контрастированием) в рамках контрольных обследова-

Рис. 2.

Макропрепарат. 1 — метастаз немелкоклеточного рака легкого в стенке тощей кишки; 2 — метастаз немелкоклеточного рака легкого в брыжейке тощей кишки.

ний в ходе динамического наблюдения за онкологическим больным, как правило, не позволяет визуализировать метахронные гастроинтестинальные метастазы рака легкого. В связи с этим представляется целесообразным более широкое применение ПЭТ-КТ, не входящее в стандарт диагностики, с целью динамического наблюдения за больными НМРЛ, в первую очередь, имеющими высокий уровень экспрессии PDL/PDL1.

Во-вторых, метастазы данной локализации, даже незначительных размеров, могут стать источником жизнеугрожающих осложнений (кровотечение, нарушение кишечной проходимости, перфорация кишки), которые неизбежно требуют активной хирургической тактики.

Кроме того, механизмы резистентности к проводимой ранее противоопухолевой терапии, закономерно развивающиеся в метахронных метастатических опухолевых клетках, обусловливают потенциально высокую эффективность хирургического метода в рамках комбинированной терапии, обеспечивающей лучшие отдаленные результаты лечения данной категории больных.

На момент написания работы показатель общей выживаемости пациента составил 30 месяцев с момента выявления высокоагрессивной формы рака нижней доли левого легкого IIIB ст. Без-рецидивная выживаемость на момент написания статьи составила 3 месяца.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).