Complex treatment of a functionally inoperable patient with spontaneous pneumothorax on the background of COVID-19
Автор: Demaldinov D.A., Mustafin R.D., Ganiushkin A.D., Kriachko V.S.
Журнал: Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова @vestnik-pirogov-center
Рубрика: Клинические наблюдения
Статья в выпуске: 3 т.17, 2022 года.
Бесплатный доступ
The article describes a clinical case in a 68-year-old patient with spontaneous pneumothorax that occurred against the background of COVID-19. The patient was admitted to the thoracic department from the ICU with signs of pneumothorax after suffering from SARS-CoV-2 pneumonia. After the installation of two pleural drains with active aspiration, there was no positive effect in the form of lung expansion. The flow of air through the drainage continued in dynamics with the appearance of a liquid turbid component, subcutaneous emphysema persisted. The severe comorbid background did not allow it to be used as an endosurgical, much less an "open intervention” due to the high risk of death. In order to block the bronchopleural anastomosis, fibrobronchoscopy was performed with the installation of a reverse endobronchial valve in the lumen of the draining bronchus. For valvular bronchoblocation (CBB), we used the original domestic device of the A.V. Levin system ("Medlang”). In the postoperative period, the disappearance of air discharge, relief of subcutaneous emphysema was noted. During the X-ray examination, the lung was straightened. The patient was discharged from the department to the rehabilitation department. During the examination, there were no signs of recurrent pneumothorax in the dynamics.
Pneumonia sars-cov-2, spontaneous pneumothorax, valvular bronchoblocation, bronchopleural fistula, fibrobronchoscopy, case report
Короткий адрес: https://sciup.org/140296580
IDR: 140296580 | DOI: 10.25881/20728255_2022_17_3_131
Текст научной статьи Complex treatment of a functionally inoperable patient with spontaneous pneumothorax on the background of COVID-19
Актуальность
На фоне пандемии COVID-19 все чаще появляются сообщения об образовании воздушных полостей в легких и спонтанного пневмоторакса у данной группы пациентов. Развитие данного осложнения при пневмонии SARS-CoV-2, как правило, связывают с сочетанием рубцовых изменений легочной паренхимы с длительной ИВЛ. В представленном случае отмечалась длительная утечка воздуха с отсутствием эффекта от стандартной процедуры в виде активного дренирования плевральной полости, что могло привести к инфицированию и развитию эмпиемы [1–3].
С учетом наличия у пациента тяжелого коморбидного фона в виде патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, радикальное вмешательство даже в виде эндохирурги- ческого пособия было не возможно из-за риска летального исхода [3–7].
Поиск миниинвазивных способов ликвидации бронхоплевральных свищей привел к применению эндоскопических технологий, которые возможно выполнить даже без использования общей анестезии. В полной мере этому соответствует установка эндобронхиального обратного клапана, который препятствует потоку воздуха в периферические отделы дыхательных путей с сохранением дренажной функции бронхов. В настоящий момент уже имеется некоторое количество сообщений о стойком положительном эффекте от применения данных устройств как зарубежных, так и отечественных производителей [8–10].
Больной К., 68 лет, поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на одышку, кашель.
Анамнез заболевания: в августе 2021 г. перенес пневмонию SARS-CoV-2. 21.09.21 появилась боль в груди, одышка. При обследовании были выявлены признаки пневмоторакса слева. 22.09.21 выполнен торакоцентез с дренированием по Бюлау. Состояние больного оставалось тяжелым, на фоне постоянного массивного поступления воздуха по дренажу отмечалось развитие обширной подкожной эмфиземы.
Анамнез жизни: ИБС с риском IV, гипертоническая болезнь III cт., ХСН IIA. Состояние после АКШ (2009 г.). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Объективно: состояние тяжелое.
Жалобы на одышку, кашель с мокротой.
В сознании. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожная эмфизема грудной клетки. Дыхание ослабленное,
слева в верхних отделах не определяется, разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД — 26 в минуту. SpO2 89%. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие. ЧСС — 58 в минуту.
Местный статус : во 2 и 5 межреберье слева установлены дренажные трубки. При покашливании или небольшой активности имеется сброс воздуха по дренажу.
Обследование : ОАК от 08.10.21 Эр 3,83 х 1012/л, Hb 120 г/л, Le 11,6 х 10 9 /л, СОЭ — 22 мм/ч. ОАМ от 08.10.21: уд. вес 1016, белок — 0,15 г/л, сахар — отр., эпит. плоские 1-1-1 в п/зр., Le 12-11-10 в п/зр.
09.11.2021 бактериологическое исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы — обильный рост p.ae-ruginosa, k.pneumoniae.
13.10.2021 ЭКГ: Коронарная недостаточность передней стенки правого желудочка.
Клинический диагноз:
Основной : Левосторонний спонтанный пневмоторакс. Состояние после торакоцентеза слева, дренирования плевральной полости (02.10.21)
Осложнения : эмпиема плевры слева. Эмфизема мягких тканей грудной стенки и шеи. ДН II степени.
Сопутствующий: ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. МАКШ в 2009г. Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. ХСН II A. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
В отделении проводилась антибактериальная терапия с учетом результатов посевов плевральной жидкости и мокроты, активная аспирация из плевральной полости, ежедневная санация плевральной полости слева, а так же симптоматическое лечение по поводу сопутствующей патологии.
12.10.2021 РКТ ОГК: подкожно выраженная эмфизема. Просвет трахеи и главных бронхов свободен. Левое пристеночно колабировано, больше у верхушки и нижнем переднем отделе, в плевральной полости дренажные трубки. В паренхиме легких множественные деформированные воздушные полости. Билатерально определяются обширные зоны поствоспалительных изменений общим объемом поражения 35%. Отмечаются ретикулярные изменения по типу консолидации. В плевральных полостях фиброзное содержимое до 4-5 мм, жидкости в сорочке перикарда нет. Средостение содержит воздух (Рис. 1, 2).
Несмотря на проводимую терапию, не удалось достичь ликвидации
Рис. 1. Больной К. R-грамма при поступлении.
Рис. 2. Больной К. КТ ОГК при поступлении.
бронхоплевральной фистулы и угрозы развития эмпиемы плевры слева, сохранялась выраженная подкожная эмфизема.
Ввиду противопоказаний к радикальной операции по тяжести сопутствующей патологии было решено провести эндоскопическую блокаду дренирующего бронха.
03.11.2021 фибробронхоскопия с установкой в В3 слева бронхоблокатора Левина (производитель «Медланг», Россия) типоразмер № 10 (Рис. 3).
Послеоперационный период также протекал без осложнений. Сброс воздуха прекратился. Купировалась подкожная эмфизема. 08.11.21 удалены дренажные трубки из плевральной полости. Заживление раны первичным натяжением.
11.11.2021 КТ ОГК: слева отмечается слой жидкости толщиной до 6 мм. Отмечается незначительная подкожная эмфизема мягких тканей грудной клетки слева.
Рис. 3. Больной К. Состояние после КББ В3 слева.
Рис. 4. Больной К. R-контроль через 5 месяцев.
Рис. 5. Больной К. КТ ОГК через 5 месяцев.
Пациент выписан на 9-е сутки после операции.
10.11.2021 выполнено эндоскопическое удаление бронхоблокатора из В3 левого легкого.
Через 5 месяцев произведено контрольное обследование пациента в стационарных условиях.
По данным КТ ОГК от 30.03.22: определяются остаточные участки поствоспалительных изменений верхних долях обоих легких. Остаточные изменения 15% паренхимы легкого. Признаков пневмогидроторакса нет. (Рис. 4, 5).
Обсуждение
Оказание хирургической помощи пациентам со спонтанным пневмотораксом, как осложнения, пневмонии SARS-CoV-2 [11], представляет сложную задачу. Применение традиционных «открытых» и видеоторакоскопических вмешательств у данной группы пациентов ограничено по целому ряду причин, а наличие тяжелого коморбидного фона нередко и вовсе исключает возможность их использования. Применение эндоскопической бронхоблокации обратным клапаном позволяет добиться удовлетворительного результата в виде ликвидации бронхоплеврального соустья и предотвращения развития эмпиемы плевры. Приведенный нами случай является иллюстрацией данной тенденции[12].
Заключение
У пациентов на фоне течения пневмонии SARS-CoV-2 возможно формирование воздушных полостей в легких с развитием спонтанного пневмоторакса. При длительном сбросе воздуха возникает необходимость в оперативном пособии, которое не всегда возможно при наличии тяжелой сопутствующей патологии из-за высокого риска летального исхода.
В представленном клиническом наблюдении описан вариант хирургического миниинвазивного вмешательства в виде эндоскопической блокады дренирующего бронха обратным клапаном отечественной конструкции. Достигнут стойкий положительный клинический эффект.
Согласие пациента . Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).
