Комплексное лечение функционально неоперабельного пациента со спонтанным пневмотораксом на фоне COVID-19

Актуальность

На фоне пандемии COVID-19 все чаще появляются сообщения об образовании воздушных полостей в легких и спонтанного пневмоторакса у данной группы пациентов. Развитие данного осложнения при пневмонии SARS-CoV-2, как правило, связывают с сочетанием рубцовых изменений легочной паренхимы с длительной ИВЛ. В представленном случае отмечалась длительная утечка воздуха с отсутствием эффекта от стандартной процедуры в виде активного дренирования плевральной полости, что могло привести к инфицированию и развитию эмпиемы [1–3].

С учетом наличия у пациента тяжелого коморбидного фона в виде патологии со стороны сердечно-сосудистой системы и органов дыхания, радикальное вмешательство даже в виде эндохирурги- ческого пособия было не возможно из-за риска летального исхода [3–7].

Поиск миниинвазивных способов ликвидации бронхоплевральных свищей привел к применению эндоскопических технологий, которые возможно выполнить даже без использования общей анестезии. В полной мере этому соответствует установка эндобронхиального обратного клапана, который препятствует потоку воздуха в периферические отделы дыхательных путей с сохранением дренажной функции бронхов. В настоящий момент уже имеется некоторое количество сообщений о стойком положительном эффекте от применения данных устройств как зарубежных, так и отечественных производителей [8–10].

Больной К., 68 лет, поступил в отделение торакальной хирургии с жалобами на одышку, кашель.

Анамнез заболевания: в августе 2021 г. перенес пневмонию SARS-CoV-2. 21.09.21 появилась боль в груди, одышка. При обследовании были выявлены признаки пневмоторакса слева. 22.09.21 выполнен торакоцентез с дренированием по Бюлау. Состояние больного оставалось тяжелым, на фоне постоянного массивного поступления воздуха по дренажу отмечалось развитие обширной подкожной эмфиземы.

Анамнез жизни: ИБС с риском IV, гипертоническая болезнь III cт., ХСН IIA. Состояние после АКШ (2009 г.). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

Объективно: состояние тяжелое.

Жалобы на одышку, кашель с мокротой.

В сознании. Кожные покровы бледные, влажные. Подкожная эмфизема грудной клетки. Дыхание ослабленное,

слева в верхних отделах не определяется, разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД — 26 в минуту. SpO2 89%. Границы сердца расширены влево. Тоны сердца глухие. ЧСС — 58 в минуту.

Местный статус : во 2 и 5 межреберье слева установлены дренажные трубки. При покашливании или небольшой активности имеется сброс воздуха по дренажу.

Обследование : ОАК от 08.10.21 Эр 3,83 х 10¹²/л, Hb 120 г/л, Le 11,6 х 10 9 /л, СОЭ — 22 мм/ч. ОАМ от 08.10.21: уд. вес 1016, белок — 0,15 г/л, сахар — отр., эпит. плоские 1-1-1 в п/зр., Le 12-11-10 в п/зр.

09.11.2021 бактериологическое исследование плевральной жидкости на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы — обильный рост p.ae-ruginosa, k.pneumoniae.

13.10.2021 ЭКГ: Коронарная недостаточность передней стенки правого желудочка.

Клинический диагноз:

Основной : Левосторонний спонтанный пневмоторакс. Состояние после торакоцентеза слева, дренирования плевральной полости (02.10.21)

Осложнения : эмпиема плевры слева. Эмфизема мягких тканей грудной стенки и шеи. ДН II степени.

Сопутствующий: ИБС. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. МАКШ в 2009г. Артериальная гипертензия III ст. Риск 4. ХСН II A. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.

В отделении проводилась антибактериальная терапия с учетом результатов посевов плевральной жидкости и мокроты, активная аспирация из плевральной полости, ежедневная санация плевральной полости слева, а так же симптоматическое лечение по поводу сопутствующей патологии.

12.10.2021 РКТ ОГК: подкожно выраженная эмфизема. Просвет трахеи и главных бронхов свободен. Левое пристеночно колабировано, больше у верхушки и нижнем переднем отделе, в плевральной полости дренажные трубки. В паренхиме легких множественные деформированные воздушные полости. Билатерально определяются обширные зоны поствоспалительных изменений общим объемом поражения 35%. Отмечаются ретикулярные изменения по типу консолидации. В плевральных полостях фиброзное содержимое до 4-5 мм, жидкости в сорочке перикарда нет. Средостение содержит воздух (Рис. 1, 2).

Несмотря на проводимую терапию, не удалось достичь ликвидации

Рис. 1. Больной К. R-грамма при поступлении.

Рис. 2. Больной К. КТ ОГК при поступлении.

бронхоплевральной фистулы и угрозы развития эмпиемы плевры слева, сохранялась выраженная подкожная эмфизема.

Ввиду противопоказаний к радикальной операции по тяжести сопутствующей патологии было решено провести эндоскопическую блокаду дренирующего бронха.

03.11.2021 фибробронхоскопия с установкой в В3 слева бронхоблокатора Левина (производитель «Медланг», Россия) типоразмер № 10 (Рис. 3).

Послеоперационный период также протекал без осложнений. Сброс воздуха прекратился. Купировалась подкожная эмфизема. 08.11.21 удалены дренажные трубки из плевральной полости. Заживление раны первичным натяжением.

11.11.2021 КТ ОГК: слева отмечается слой жидкости толщиной до 6 мм. Отмечается незначительная подкожная эмфизема мягких тканей грудной клетки слева.

Рис. 3. Больной К. Состояние после КББ В₃ слева.

Рис. 4. Больной К. R-контроль через 5 месяцев.

Рис. 5. Больной К. КТ ОГК через 5 месяцев.

Пациент выписан на 9-е сутки после операции.

10.11.2021 выполнено эндоскопическое удаление бронхоблокатора из В3 левого легкого.

Через 5 месяцев произведено контрольное обследование пациента в стационарных условиях.

По данным КТ ОГК от 30.03.22: определяются остаточные участки поствоспалительных изменений верхних долях обоих легких. Остаточные изменения 15% паренхимы легкого. Признаков пневмогидроторакса нет. (Рис. 4, 5).

Обсуждение

Оказание хирургической помощи пациентам со спонтанным пневмотораксом, как осложнения, пневмонии SARS-CoV-2 [11], представляет сложную задачу. Применение традиционных «открытых» и видеоторакоскопических вмешательств у данной группы пациентов ограничено по целому ряду причин, а наличие тяжелого коморбидного фона нередко и вовсе исключает возможность их использования. Применение эндоскопической бронхоблокации обратным клапаном позволяет добиться удовлетворительного результата в виде ликвидации бронхоплеврального соустья и предотвращения развития эмпиемы плевры. Приведенный нами случай является иллюстрацией данной тенденции[12].

Заключение

У пациентов на фоне течения пневмонии SARS-CoV-2 возможно формирование воздушных полостей в легких с развитием спонтанного пневмоторакса. При длительном сбросе воздуха возникает необходимость в оперативном пособии, которое не всегда возможно при наличии тяжелой сопутствующей патологии из-за высокого риска летального исхода.

В представленном клиническом наблюдении описан вариант хирургического миниинвазивного вмешательства в виде эндоскопической блокады дренирующего бронха обратным клапаном отечественной конструкции. Достигнут стойкий положительный клинический эффект.

Согласие пациента . Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию персональной медицинской информации в обезличенной форме.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).