Комплексное лечение хилоторакса различной этиологии

Среди плевритов хилоторакс (ХТ) встречается редко и составляет 3% [1, 2]. Хилоторакс может быть результатом нарушения целостности грудного протока, однако утечку хилуса вызывает и повышенное давление в левой подключичной вене, которое приводит к ограниченному лимфатическому дренажу и развитию лимфатических венозных коллатералей с нарушением их целостности [3, 4].

Этиологию хилоторакса можно разделить на три основные категории: нетравматический — составляющий 2/3 случаев (врождённый, связанный с лимфатическими аномалиями [5–9], спонтанный (онкологический, кардиологический и др.)); травматический в результате механической [10, 11] и послеоперационной травмы, который составляет более 50% случаев [12–15] и идиопатический (7–14%) [8,16].

Kлиническая симптоматика хилоторакса аналогична симптоматике любого плеврального выпота и зависит от этиологии и скорости накопления хилуса в плевральной полости [1, 17, 18].

Развитие хилоторакса связано со скоростью накопления и первостепенной причиной патологи- ческого процесса. Проявление основного заболевания усугубляет тяжесть течения хилоторакса. При средней выработке хилуса (2,4 л/сут.) у пациентов с нетравматическим хилотораксом наблюдается недостаточность питания из-за потери хилуса, продолжающаяся потеря лимфоцитов, нарушение функции лёгких, электролитного дисбаланса и обезвоживание, что приводит к неблагоприятному исходу, если не проводится лечение основного патологического процесса. Большие хилотораксы сопровождаются гиповолемией [19], хилус обладает бактериостатическим действием, и инфицирование плеврального пространства встречается редко [2].

Известно, что формирование хилуса происходит в тощей кишке за счёт крупных молекул длинноцепочечных триглицеридов, которые соединяются с фосфолипидами, холестерином и эфирами холестерина, образуя хиломикроны, которые всасываются лимфатической системой кишки. Другие компоненты хилуса включают лимфоциты и иммуноглобулины, которые происходят из печени и желудочнокишечного тракта. Хилус кишки и других органов брюшной полости, объединяясь с лимфосистемой нижних конечностей, образует цистерну Хилли, расположенную в забрюшинном пространстве, непосредственно задне-латерально от брюшной аорты на уровне второго поясничного позвонка. Грудной лимфатический проток начинается от цистерны Хилли, входит в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы и поднимается в заднем средостении, располагаясь между нисходящей грудной аортой слева и непарной веной справа, входит в верхнее средостение, впадает в венозный кровоток [1, 20].

Наиболее часто диагностика хилоторакса основывается на анализе плевральной жидкости, при этом ключевыми диагностическими критериями являются повышенный уровень триглицеридов (>110 мг/дл) и сниженный уровень холестерина (<200 мг/дл). В частности, хилоторакс характеризуется преобладанием лимфоцитов в экссудате (обычно >70% от общего числа клеток) [21]. Однако «золотым стандартом» диагностики, независимо от этиологии, является электрофорез липопротеинов, позволяющий обнаружить хиломикроны в плевральной жидкости [18, 20–23].

Для специфической диагностики хилоторакса рентгенография грудной клетки имеет ограниченную ценность, поскольку подтверждает наличие плеврального выпота.

Компьютерная томография (КТ) (с контрастом или без) остаётся главным методом выявления нетравматических причин хилоторакса (таких как злокачественные новообразования лимфаденопатия), а также для обнаружения травматических повреждений лимфатической системы [24]. В случаях, когда не выявлено очевидной причины хилоторакса, выполняется КТ-лимфангиография, позволяющая оценить анатомию грудного протока и идентифицировать истечение хилуса [24, 25].

Чётких рекомендаций по лечению хилоторакса не существует [27]. Начальное лечение хилоторакса у пациентов во многом зависит от причины заболевания. В одних случаях это связано с нарушением целости неизменённого лимфатического протока при травме, оперативных вмешательствах, в других – с венозной и лимфатической гипертензией (в случаях врожденной патологии сердца, пороков развития лимфатических протоков, сердечных заболеваний, наличия онкологического процесса) [28–30]. Основной целью консервативного лечения является уменьшение тока хилуса через грудной проток для обеспечения самостоятельной резорбции [31, 32]. Во всех случаях консервативное лечение направлено на устранение основной причины хилоторакса, если она известна, снижение системной лимфопро-дукции за счёт диеты (сухоедение, голод, приём препаратов соматостатин/октреотид, мидодрин и сиролимус, парентеральное питание), восполнение потерь питательных веществ, дренирование плевральной полости, использование плевродеза (тальк, блеомицин, тетрациклин, повидон, гипертонический раствор глюкозы), профилактика инфекционных и других осложнений [3, 33–37].

В случае неэффективности проводимой терапии и сохранения хилоторакса 1000 мл и более в сутки проводится оперативное лечение (видеоассистиро-ванная торакоскопия или роботизированная торакальная хирургия [40] с показателем успешности более 90% торакотомия [38–40]) – клиппирование или перевязка грудного лимфатического протока с последующим лечением основного процесса [2, 5, 6, 13,15, 22, 27, 30].

Выделяют хилоторакс с высоким выбросом (потеря объёма более 1000 мл хилуса в день) и низким (потеря объёма менее 1000 мл в день) [41, 42]. Примечательно, что хилоторакс с низким выбросом чаще наблюдается у пациентов с нетравматическими причинами, тогда как хилоторакс с высоким выбросом чаще всего встречается у пациентов после хирургического вмешательства и у пациентов с циррозом печени.

Таким образом, оптимальная тактика лечения хилоторакса до настоящего времени не определена. Общепринятые рекомендации зависят от клинической картины, причины, скорости истечения лимфы и состояния больного. Накопление опыта и проводимые исследования имеют решающее значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: определение поэтапного плана комплексного лечения пациентов с хило-тораксом разной этиологии.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование включён 21 пациент с хилото-раксом различной этиологии, госпитализированный в торакальное отделение, из них экстренно поступившие – 17 человек и переведённые из других стационаров – 4. Для диагностики и оказания различной помощи проводилась рентгенография грудной клетки, КТ, биохимическое исследование содержимого плевры, дренирование плевральной полости; консервативное лечение включало безжировую диету, сухоедение, трансфузионную терапию, контри-кал, антибактериальную терапию, использование плевродеза (тальк, доксациклин, 5% раствор спиртового иода), оперативное лечение – ВТС биопсию, клипирование лимфатического протока, ВТС клипирование лимфатического протока, плеврэкто-мию; торакотомию с перевязкой лимфатического протока. Возраст пациентов варьировал от 26 до 87 лет, мужчин было 9, женщин – 12, соответственно средний возраст мужчин составил 57 (30–79) лет, женщин – 54,5 (26–87) лет. Все пациенты находились на лечении в институте с января 2018 г. по январь 2026 г.

Критерии включения:

• -    хилоторакс различной этиологии и степени тяжести (травма, послеоперационное осложнение, новообразования и заболевания лёгких, пороки сердца, заболевания сердца и сосудов);

• -    впервые возникший ХТ;

• -    рецидив хилоторакса после клипирования лимфатического ствола;

• -    возраст старше 18 лет.

Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования, рентгенографию грудной клетки в двух проекциях, компьютерную томографию средостения и лёгких, УЗИ грудной полости по показаниям. Диагностировали гидроторакс и осуществляли дренирование плевральной полости. Одновременно оценивали, биохимический состав и интенсивность истечения лимфы. Также непосредственно после дренирования плевральной полости проводили консервативную терапию: сухоедение, безжировую диету, приём препаратов соматоста-тин/октреотид, парентеральное питание (восполнение потерь питательных веществ). Нетравматичесий хилоторакс составил 11 (52,4%) случаев, травматический – 10 (47,6%), при этом правосторонний ХТ был в 33,3% наблюдений, левосторонний – в 38,1%, двухсторонний – в 28,6% случаев. Длительное истечение хилоторакса 1000 мл и более служило показанием к оперативному лечению: видеоассистиро-ванная торакоскопия (ВТС), клиппирование лифати-ческого протока (КЛП), ВТС + КЛП, биопсия, ВТС + КЛП + плевродез, ВТС + КЛП плеврэктомия, ВТС + торакотомия перевязка лимфатического протока. В ряде случаев перевязка грудного протока не всегда купирует хилорею, поэтому дополняли выполнением плеврэктомии, проводили плевродез и продолжали парентеральное питание. В случае рецидива хилоторакса осуществляли повторный плевродез 5% спиртовым раствора иода. Проводилось лечение основного патологического процесса.

Таблица 1. Этиология и объём оказываемой помощи пациентам с хилотораксом (ХТ) Table 1. Etiology and scope of care provided to patients with chylothorax

Нозология, лечение			Год, количество случаев
			2018‒ 2019 n=6	2020‒ 2021 n=5	2022‒ 2023 n=3	2024‒ 2025 n=7	Всего n=21
Пол	М		2	2	2	3	9
	Ж		4	3	1	4	12
Нетравматичный хилоторакс	Онкология без операции	Лимфома	1	1	–	2	4
		Новообр. задн. средостения	1	–	–	–	1
		МТС сред. + ТЭЛА	1	1	1		3
		Эпителиальный мезотелий плевры	–			1	1
	Заболевания лёгких	Миелоангиолейоматоз	2	–	–	–	2
Травматичный хилоторакс	После онкологической операции	Рак кардии	–	1		1	2
		Рак прямой кишки	–		1		1
		Рак околоушной железы. Нейрофиброма грудной клетки, ВТС, удаление	–	1	–	–	1
	После хирурги-ческ операций	Протезирование трикуспидального клапана	–	–	–	1	1
		АКШ	–	–	–	1	1
		МКШ	1	–	–		1
		Рубцовые сужения пищевода. Операция Льюиса	–	–	–	1	1
	Травма закрытая	Перелом рёбер, поясничного отдела позвоночника	–	1		1	2
Лечение хилоторакса	Миниинвазивные вмешательства + консевативная терапия	Справа ХТ	2	2	2	1	7 (33,3%
		Слева ХТ	2	3	1	2	8 (38,1%)
		Двусторонний ХТ	2	–	–	4	6 28,6%)
		Гидроперикард	–	1	–	2	3
		Дренирование плевральной полости	6	5	3	7	21
		Дренирование перикарда	–	–	–	2	2
		Плевродез	2	1	–	2	5
	Оперативнивное лечение ХТ	ВТС+биопсия	–	–	–	2	2
		ВТС+КЛП		3	2	2	7
		ВТС+КЛП (плевродез, плеврэктомия	1	1	1		3
		ВТС+торакотомия перевязка протока	1	1	2	2	6
		ВТС+доп. санация	–	–	–	2	2

Рентгенодиагностика включала обзорный и боковой снимки груди, рентгенографию рёбер.

КТ исследования грудной клетки были выполнены по стандартной методике с внутривенным болюсным контрастным усилением (КУ). Область сканирования – от уровня верхней апертуры грудной клетки до задних рёберно-диафрагмальных синусов. Исследование проводили на высоте спокойного вдоха при полностью задержанном дыхании. После нативного сканирования выполнялось внутривенное болюсное КУ с проведением артериальной, венозной и отсроченной фаз.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Первичный осмотр пациента включал оценку общего состояния, гемодинамических показателей, степень дыхательной недостаточности. При сборе анамнеза с учётом патологического процесса выявлено, что рецидив ХТ наблюдался в 2 (9,5%) случаях.

Проведённый анализ пациентов с ХТ показал, что нетравматические онкологические заболевания наблюдали в 11 (52,4%) случаях, в одном из них осложнённый ТЭЛА, заболевания лёгких лимфан-гиолейомиоматоз – 2 случая, травматический хило-торакс 10 (47,6%): после операций по поводу онкологических заболеваний – 4, хирургических вмешательств – 4 (операции Льюиса по поводу кардиоспазма – 1, после оперативных вмешательств на сердце – 3), травматического генеза, связанного с повреждением рёбер, поперечных отростков и по- звоночника, – 2. В диагностике хилоторакса важны рентгенологические признаки скопления жидкости в одной или обеих плевральных полостях.

В нашем исследовании рентгенография и КТ позволяли выявить наличие жидкостного содержимого в плевральной полости с определением на КТ его точной локализации и объёма. Однако по данным КТ оценить состав содержимого и источник утечки лимфы не представлялось возможным. В то же время КТ позволяет одновременно оценить состояние органов грудной клетки и средостения, что делает этом метод основным для выявления нетравматических причин хилоторакса, таких как новообразования, лимфаденопатия и т.д.

Решающую роль играет диагностическая плевральная пункция с макроскопической оценкой и лабораторным исследованием пунктата. Полученное содержимое указывало на повышенный уровень триглицеридов (138–354) мг/дл (>110 мг/дл) и сниженный уровень холестерина (21,02–37,72) мг/дл (<200 мг/дл), что подтверждало наличие хилезной жидкости.

Среди нетравматического хилоторакса онкологического генеза без хирургических вмешательств (9) преимущественно наблюдали лимфомы (4), хронический лимфолейкоз (1), мтs в лёгкое и лимфоузлы заднего средостения (2), эпителиальную мезотелиому плевры (1), рак почки, осложнённый ТЭЛА (1) (рис. 1). Для диагностики в трёх случаях проводили ВТС биопcию.

Рисунок 1. КТ грудной клетки с болюсным КУ, венозная фаза, аксиальный срез. Лимфопролиферативный процесс в переднем средостении (стрелка) с компрессией плечеголовных и верхней полой вен и правосторонним хилотораксом (стрелка)

Figure 1. Chest CT with bolus CU, venous phase, axial section. Lymphoproliferative process in the anterior mediastinum (arrow) with compression of the brachiocephalic and superior vena cava and right-sided chylothorax (arrow)

Две пациентки, 44 и 29 лет, были с лимфан-гиолейомиоматозом. В одном случае большой левосторонний гидроторакс потребовал дренирования с эвакуацией 2000 мл хилезной жидкости с последующим консервативным ведением и благоприятным исходом. Пациентка была поставлена в лист ожидания трансплантации лёгких. В другом случае генез рецидивирующего хилоторакса был неясен, и пациентка нуждалась в выполнении ВТС, биопсии лёгкого. В зоне резекции лёгочной ткани наблюдалось интенсивное истечение лимфы из паренхимы, что явилось показанием к выполнению электрокоагуляции. Течение послеоперационного периода было осложнённым: гипертермия 38,5 ºС, с повышением СРБ до 265 ед., в посевах cодержимого плевральной полости – Pseudomonas aeuruginosa. Гистологически данных за опухолевый рост не получено. Проведена санационная ВТС, удаление наложений фибрина и аппликация париетальной и висцеральной плевры 5% спиртовым раствором иода. Плевродез проводился в связи с сохранением хронического поступления жидкости, несмотря на изменение диеты и повторные торакоцентезы. Сопутствующая перевязка грудного протока во время хирургического плевродеза дополнительно повышала эффективность, предотвращая образование дополнительного хилуса.

Таким образом, продолжающаяся потеря лимфоцитов в хилусе может привести к иммуносупрессии, повышая восприимчивость к инфекциям. По- стоянный плевральный выпот может вызывать дыхательную недостаточность и нарушение функции лёгких, а длительная утечка хилуса может привести к электролитному дисбалансу и обезвоживанию. Эффективное лечение этих осложнений требовало комплексных подходов, включая нутритивную поддержку, и тщательный мониторинг водноэлектролитного баланса.

Пациентам после хирургических вмешательств по поводу онкопроцесса на пищеводе (2) и прямой кишке (1) наряду с длительным поступлением ХТ проводили дренирование плевральной полости, использование консервативных методов, ВТС, клипирования лимфопротока (4), плевродез (4), плевр-эктомию (1). Кардиохирургические пациенты после операций на сердце (3) (АКШ, МКШ, протез аортального клапана) в связи с малым истечением лимфы (500–600 мл) в двух случаях потребовали только дренирования плевральной полости и проведения консервативного лечения, в третьем случае у пациента с двухсторонним ХТ наряду с дренированием имело место одностороннее инфицирование плевры (в содержимом плевры выделен Staphyloccocus haemolyticus , лечение было дополнено проведением ВТС клипирования лимфатического протока и плеврэктомией справа).

В двух случаях, у пациенток 78 и 72 лет с сочетанной травмой переломом рёбер и переломом позвонков на уровне Th 12 и в другом случае TH 12 - L 1 позвонков, выполнялось дренирование плевральной полости. Наблюдался ХТ с низким выбросом. Проводилось консервативное ведение c хорошим эффектом. Основной целью консервативного лечения являлось уменьшение тока хилуса через грудной проток для обеспечения самостоятельной резорбции. Снижение или полное исключение длинноцепочечных жирных кислот из рациона позволило снизить выработку хилуса и способствовало спонтанному закрытию хилуса.

а

Figure 2. CT scan of the chest, native studies, axial sections: a – left-sided chylothorax (arrow) after the Lewis operation (esophagoplasty with the gastric stalk - arrow); b – left-sided chylothorax (arrow) after gastric bypass grafting with rib fractures (arrow)

Б

Таким образом, ранняя диагностика ХТ (выявление причины), методы консервативного и хирургического лечения хилоторакса достаточно эффективны. Лечение хилоторакса зависит от основной причины и индивидуальных проявлений течения и интенсивности поступления хилуса. В ряде случаев нетравматического ХТ для выявления причины использовали ВТС и биопсию. Консервативное лечение было основано на дренировании плевры, включало низкожировую диету, трансфузионную терапию, введение соматостатина/октреотида, сироли-мус. Основной целью являлось снижение продукции хилуса за счёт снижения абсорбции жира и предотвращения недоедания. Нутритивные вмешательства включали полное парентеральное питание или энтеральные диеты. При неэффективности лечения нетравматического генеза и послеоперационном травматическом ХТ выполняли ВТС + КЛП (при необходимости выполняли плевродез, плевр-эктомию независимо от этиологии, т.к. не всегда удаётся полностью купировать хилорею). Уменьшение истечения хилуса обеспечивает самостоятельную резорбцию, а в случаях венозной и лимфатической гипертензии, обусловленной сердечной недостаточностью или онкопатологией, требуется проведение дополнительного специфического лечения, и рассчитывать на благоприятный исход не всегда удается.

ОБСУЖДЕНИЕ

По литературным данным, КТ (с контрастом или без) остаётся центральным методом визуализации грудной клетки и необходима для выявления нетравматических причин хилоторакса, таких как злокачественные новообразования, асцит или лимфа- денопатия, а также для обнаружения травматических повреждений лимфатической системы [21]. Нами диагностика причин ХТ, наряду с КТ грудной клетки, была основана на определении триглицеридов и холестерина в содержимом плевральной полости. Лечение ХТ зависило от его причины и включало такие вмешательства, как изменение диеты, парентеральное питание, плевродез, ВТС клипирование или перевязку грудного протока. Консервативное лечение было основано на дренировании плевры, включало низкожировую диету, трансфузионную терапию, введение соматостати-на/октреотида. Мы придерживаемся подхода Macfarlane JR [43], в случаях неэффективности лечения ХТ выполняли ВТС + КЛП, при необходимости дополняли плевродез, плеврэктомию. Летальных исходов не было.

Нами, независимо от причины, проводился индивидуальный подход к лечению от консервативного к оперативному.

Определение оптимальной тактики лечения хи-лоторакса — это новая область, где актуальных рекомендаций пока нет. Смертность при посттравматическом хилотораксе значительно снизилась благодаря агрессивным ранним терапевтическим стратегиям, которые противодействуют неблагоприятным последствиям потери хилуса и, следовательно, приводят к улучшению результатов.

ВЫВОДЫ

Определение тактики лечения ХТ основано на этиопатогенезе, интенсивности лимфоистечения с использованием поэтапного плана лечения, от наименее инвазивных методов к более инвазивным.

Злокачественные новообразования, хронический хилезный выпот, осложнённый ТЭЛА, сердечными заболеваниями, несмотря на проведенный комплекс, направленный на снижение объёма хилото-ракса, нуждаются в проведении дополнительной специфической терапии и указывают на неблагоприятный прогноз.

Травматический ХТ (послеоперационный) в большинстве случаев, наряду с консервативным ведением, требует проведения ВТС и клипирования протока, а в ряде случаев с дополнением плевродеза, в то время как при обычной механической травме и нормальном давлении в лимфатическом протоке достаточно консервативное ведение.