Комплексное лечение хронического остеомиелита у детей с применением импланта "Коллапан"

Одной из актуальных проблем костной патологии остается лечение хронического остеомиелита. В РФ и странах СНГ сохраняется высокий уровень перехода из острой стадии в хроническую – 3,1-21,8 % случаев. Число больных гематогенным остеомиелитом не имеет тенденции к уменьшению [4]. Преимущественно у детей встречаются атипичные формы хронического остеомиелита (хронический многоочаговый рецидивирующий остеомиелит, абсцесс Броди, склерозирующий остеомиелит Гарре, хронический рецидивирующий многоочаговый остеомиелит). Заболевание с самого начала принимает вялотекущее хроническое течение, чем затрудняет процесс диагностики и своевременного корректного лечения [1].

Самым эффективным методом лечения хронического остеомиелита остается хирургический, заключающийся в санации очага с последующим заполнением образовавшейся полости различными имплантами. Наряду с биологическими имплантами, все чаще для заполнения костной полости используют искусственные материалы. Наибольшее внимание в группе син- тетических материалов заслуживают композитные материалы на основе фосфатов кальция (гидроксиапатит) [3, 8]. Гидроксиапатит представляет собой аналог минерального вещества кости млекопитающих, что обусловливает его иммунную совместимость и биологическую активность. Экспериментальные и клинические исследования позволили сделать вывод, что данный материал обладает как остеокондуктивными, так и остеоиндуктивными свойствами [3, 7, 9]. В настоящее время гидроксиапатит используется как в чистом виде, так и в виде различных комбинаций. Для лечения пациентов с хроническим остеомиелитом различного происхождения наиболее эффективным является «Колла-пАн», состоящий из искусственного гидроксиапатита, коллагена и антибиотиков. Основное преимущество, отличающее данный материал от других имплантатов, состоит в том, что все его составляющие утилизируются в организме пациента, т.е. биодеградируют, при этом создавая необходимые условия для подавления бактериальной активности и усиления репарации костной ткани в области дефекта кости [2, 7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В отделении детской костной патологии и подрост -ковой ортопедии ФГБУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова» за период с 2000 по 2012 год «КоллапАн» применялся при лечении 126 пациентов в возрасте от 4 до 18 лет с хроническим воспалительным процессом различных костей скелета.

Предоперационное планирование при хирургическом лечении хронического остеомиелита включает в себя клинико-рентгенологическое обследование. Рентгенограммы пораженного сегмента выполняются в двух стандартных проекциях, что позволяет локализовать воспалительный очаг и определить его размеры.

При необходимости выполнялась компьютерная томография, магнитно-резонансная томография. Подбор вида антибиотика, входящего в состав «КоллапАна», при отсутствии функционирующих свищей затруднен. Поэтому во всех случаях нами использован «Колла-пАн», содержащий линкомицин, так как этот антибиотик обладает остеотропными свойствами.

Известно, что при хроническом остеомиелите нарушен иммунитет [5, 6]. Однако исследования, направленные на оценку состояния иммунитета у пациентов с хроническими воспалительными процессами костной ткани, проводятся эпизодически и ограничиваются часто только определением общего количества Ig A, M, G в сыворотке крови, без проведения последующей иммунокоррекции. В связи с этим, у большинства пациентов с хроническим остеомиелитом нами проводилась комплексная оценка иммунитета (гуморального, клеточного, аутоиммунного звеньев и фагоцитоз). По результатам обследования у 90 % пациентов выявлено вторичное иммунодефицитное состояние по гуморальному и/или клеточному звеньям иммунитета: снижение IgG, реже IgA, снижение фагоцитарной активности нейтрофилов и моноцитов, у 10-15 % снижение уровня основных субпопуляций лимфоцитов в относительных единицах.

На сегодняшний день мало внимания уделяется сопутствующей бактериально-вирусной инфекции и хроническим соматическим заболеваниям таких пациентов.

По нашим данным, у 60 % пациентов выявляются очаги хронической инфекции дыхательных путей (хронический тонзиллит, хронический фарингит, хронический бронхит). При посеве из зева получены высокие титры антител к Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae. В пред- и послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия с учетом резистентности микроорганизмов, санация носоглотки с применением в комплексной терапии иммунокорректоров: тактивин, полиоксидоний, галавит. В качестве противорецидивной терапии широко использовались индивидуально подобранные курсы бактериофагов (секстафаг, пиополивалентный бактериофаг и др.).

Методика оперативного вмешательства при хроническом остеомиелите заключается в радикальном удалении воспалительного очага путем краевой резекции кости. Образовавшийся дефект кости тщательно промывается растворами антисептиков, после чего производится имплантация гранул «КоллапАна». Так как происходит пропитывание кровью гранул имплантата и увеличение их в объеме, то при замещении дефекта кости используется такое количество гранул, чтобы заполнить 2/3 полости (рис. 1).

Рис. 1. Интраоперационно: заполнение пострезекционного дефекта гранулами "КоллапАна"

На рану послойно накладываются швы и оставляется трубчатый дренаж на сутки с момента операции. Послеоперационная фиксация пораженного сегмента осуществляется циркулярной гипсовой повязкой с захватом двух смежных суставов сроком до 3 месяцев в зависимости от величины резекции (более 1/3 поперечника кости).

Лечение очагов хронического воспаления труднодоступной локализации, расположенных вблизи зон роста, осуществляется под контролем КТ-навигационных технологий. Метод внутриочагового введения "КоллапАн"-геля включает несколько этапов: диагностическое КТ-сканирование срезами, шаг и толщина которых варьирует в зависимости от протяженности патологического процесса (5-10 мм), что позволяет определить топографо-анатомические взаимоотношения очага, выбор среза, оптимального с точки зрения выраженности рентгенологических признаков заболевания и минимальной травматичности вмешательства (рис. 2).

Закрепляют на выбранном уровне рентгеноконтрастные маркеры (рис. 3) и повторно сканируют для уточнения наиболее удобного положения трепана (рис. 4): расчёт точки его введения, угла наклона и глубины проникновения.

Трепан вводится чрескожно под общим обезболиванием непосредственно в интересующий участок патологического очага. Контроль месторасположения инструмента в операционном поле обеспечивается серией томограмм, проводимых на уровне конца трепана. Промежуточная томограмма с определением его хода в мягких тканях, затем вторая промежуточная томограмма при достижении кости – для подтверждения правильности точки контакта с костью. После этого трепан продвигают вращательными движениями внутрь очага поражения до достижения расчетной глубины, затем проводят томограмму, документирующую расположение трепана в патологическом очаге (рис. 5).

После этого стилет трепана удаляется и осуществляется введение «КоллапАн»-геля с антибиотиком широкого спектра действия (рис. 6). Далее выполняется контрольное сканирование с целью оценки состояния области поражения.

Послеоперационное ведение больных после применения «КоллапАна» в гранулах заключается в регулярных с интервалом в один день сменах асептических повязок и снятием швов через 2 недели с момента операции. В течение 5-7 суток проводится антибактериальная терапия с учетом результатов посева. Через 2 недели больные выписываются под амбулаторное наблюдение с рекомендациями продолжения иммобилизации пораженного сегмента в течение 3 месяцев, с последующим рентгенконтролем через 3, 6, 9, 12 месяцев.

Послеоперационное ведение больных после применения «КоллапАн»-геля заключается в регулярных с интервалом в один день сменах асептических повязок и снятием швов через 5-7 дней с момента операции. В течение 5 суток проводится антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия. Через 5-7 дней больные выписываются под амбулаторное наблюдение с рекомендациями продолжения иммобилизации пораженного сегмента в течение 2 месяцев, с последующим рентгенконтролем через 3, 6, 9, 12 месяцев.

Рис. 2. КТ пациента с абсцессом Броди дистального эпифиза правой большеберцовой кости

Рис. 3. Тот же пациент: установка накожных рентгенкон-         Рис. 4. Тот же пациент: выполнение повторного сканирования трастных маркеров                                           для разметки точки введения трепана

Рис. 5. Тот же пациент: трепан расположен точно в         Рис. 6. Тот же пациент: внешний вид трепана с присоединенным очаге поражения                                       шприцем с "КоллапАн"-гелем

В послеоперационном периоде продолжается мониторинг иммунологических показателей крови, коррекция нарушений иммунного статуса, санация вне-костных очагов хронической бактериально-вирусной инфекции. Как правило, нормализация лабораторных показателей наблюдается в послеоперационном пе-

РЕЗУЛЬТАТЫ И

В отдаленные сроки от 9 месяцев до 1,5 лет отмечалась полная органотипичная перестройка в области пластики и отсутствие признаков воспаления. При непрерывном системном наблюдении за лабораторными показателями крови, выявлении и лечении сопутствующей бактериально-вирусной инфекции, хронических соматических заболеваний, коррекции нарушений иммунного статуса удается достигнуть ремиссии на срок 5 лет и более. В

риоде уже после одного курса комплексного медикаментозного лечения. В дальнейшем требуется динамическое наблюдение за лабораторными показателями крови не менее 2 раз в год и своевременная коррекция изменений для предупреждения рецидивов хронического остеомиелита.

ОБСУЖДЕНИЕ

84,1 % случаев (106 пациентов) нами получен хороший результат, в 14,3 % (18 пациентов) – удовлетворительный (рентгенологические признаки замедленной репарации при отсутствии рецидива), 1,6 % (2 пациента) – неудовлетворительный результат (рецидив). Наличие рецидивов мы связываем с несоблюдением рекомендаций по проведению курса медикаментозного лечения и неявками на контрольные осмотры до возникновения рецидива.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности комплексного подхода к лечению хронического воспалительного процесса у детей. Сочетание оперативного вмешательства с применением импланта "КоллапАн", санация внекостных очагов хронической

инфекции и коррекция нарушений иммунного статуса при постоянном динамическом наблюдении и мониторинге лабораторных показателей крови дает возможность добиться длительной стойкой ремиссии хронического остеомиелита у детей.