Комплексное лечение пациентки с множественными пороками развития с применением оперативного лечения и про/ортезирования

АКТУАЛЬНОСТЬ

Протезирование после ампутаций нижних конечностей является наиболее частой и сложной проблемой в медицинской и социальной реабилитации пациентов травматолого-ортопедического профиля. По данным [1], ежегодно в России выполняется 50000 ампутаций. Из них 51 % – по поводу облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей, 26,2 % – по поводу сахарного диабета. Ампутации на уровне бедра составляют 61,5 %, из них парные ампутации бедер занимают 59 %. Известно, что после ампутаций нижних конечностей в 70 % случаев отмечается наличие порочных культей, в том числе осложненных болевым синдромом. Чем выше уровень ампутации, тем больше трудностей испытывает протезист для изготовления протеза, в котором пациент сможет самостоятельно передвигаться или используя для ходьбы вспомогательные средства [2].

Наиболее тяжелым считается протезирование пациентов с порочными парными ампутациями нижних конечностей на уровне бедра. В таких случаях изготав- ливаются атипичные протезы и нестандартные приемные гильзы. Первичные протезы изготавливаются в целях формирования объемных размеров культей, частично восстанавливают опороспособность, способствуют освоению пациентом принципов вертикализа-ции, удержания равновесия и передвижению.

Цель . Показать преимущества мультидисциплинар-ного подхода в реабилитации больных с полисегмен-тарной и осложненной патологией опорно-двигательного аппарата, сочетающейся с культями конечностей на примере клинического случая.

Клинический случай . Из практики ФГБУ "РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова» Минздрава России представлен клинический пример успешной реабилитации пациентки 26 лет с полисегментарной и осложненной патологией опорно-двигательного аппарата, включающей менингомиелоцеле, осложненной остеомиелитом костей таза и нижних конечностей, по поводу которых выполнена ранняя ампутация с фор-

Ш Губин А.В., Корюков А.А., Резник А.В., Рябых С.О., Савин Д.М., Михайлов А.Г., Мухтяев С.В., Пухов С.П. Комплексное лечение пациентки с множественными пороками развития с применением оперативного лечения и про/ортезирования // Гений ортопедии. 2016. № 1. С. 40-43.

мированием ампутационных порочных культей обоих бедер в средней трети и сгибательными контрактурами в тазобедренных суставах под углом 15°.

Из анамнеза жизни известно, что у пациентки с рождения имел место врожденный порок развития позвоночника и спинного мозга в виде менингомиелоцеле (открытая Spina bifida) на уровне поясничного отдела с нижней параплегией. Помимо этого, отмечалась тяжелая деформация обеих стоп, осложнившаяся в 6 лет остеомиелитом. В этом возрасте произведена ампутация нижних конечностей до верхних третей голеней, также осложнившаяся остеомиелитом. В связи с распространением воспалительного процесса выполнена реампутация до верхних третей бедер в 14-летнем возрасте. Пациентка не протезирована по месту жительства и в связи с этим испытывала постоянные нагрузки на седалищные кости при верти-кализации сидя. Длительное сидение в стандартной коляске привело к возникновению контактного остеомиелитического процесса правой половины костей таза и седалищной кости.

При обращении в ФГБУ РНЦ "ВТО" им. акад. Г.А. Илизарова консилиумом специалистов травматологов-ортопедов и нейрохирургов было принято решение о предварительной подготовке к протезированию путем поэтапного хирургического лечения.

Первым этапом в гнойном травматолого-ортопедической отделении № 3 произведена реконструкция правой седалищной кости, секвестрнекрэктомия, ультразвуковая кавитация раны, дренирование с положительной динамикой лечения и заживлением ран первичным натяжением (рис. 1, 2).

Вторым этапом произведен нейрохирургический этап реабилитации – удаление менингомиелоцеле размером 7 x 10 см, которое препятствовало изготовлению корсета (рис. 4, 5).

Рис. 1. Фото дорсальной поверхности таза пациентки до лечения. Визуализируется зона поражения кожных покровов в области поврежденных костей таза контактным хроническим остеомиелитом

Рис. 2. Рентгенограмма таза в прямой проекции: отмечается неоднородная структура и неровность контуров седалищных костей, подтверждающие наличие хронического остеомиелита

Рис. 3. Произведены реконструкция костей таза и секве-стрэктомия пораженных участков кости, ультразвуковая кавитация и иссечение измененных кожных покровов с наложением послеоперационных швов

Рис. 4. Фото пациентки с менингомиелоцеле поясничного отдела позвоночника до хирургического лечения

Рис. 5. Интраоперационное фото: выделенное и иссеченное липоматозное образование, на ножке грыжевой мешок менингомиелоцеле

После заживления послеоперационной раны в поясничной области выполнялся этап восстановительного лечения (использование ЛФК-процедур с укладками на культи бедер для разгибания в тазобедренных суставах, эластичное бинтование культей, а также упраж- нения, направленные на укрепление мышц спины, бедер). Пациентке выполнено экспресс протезирование бедер, протезы соединялись шарнирами с поясничным корсетом и изготавливались из термопластических материалов. Поясничный корсет обеспечивал жесткость конструкции и устойчивость вертикального положения пациентки при ходьбе (рис. 6).

Такая техника протезирования была необходима по причине длительной неопороспособности, наличия частично сохраненных сгибательных контрактур в тазобедренных суставах и слабости мышц спины, осложняющих вертикализацию.

Подгонка приемных гильз и корсета и обучение ходьбе на протезах заняли около 2 недель. Пациентка быстро освоила ходьбу в первичных протезах без шарниров в проекции коленных суставов, в связи с чем через 10 дней ей были установлены коленные шарниры, после чего рисунок ходьбы пациентки стал более четким и близким к физиологическим движениям. Кроме того, больная могла садиться в протезах, когда это было необходимо. В качестве дополнительных средств опоры пациентка первоначально использовала ходунки, а в дальнейшем костыли и трость.

Рис. 6. Внешний вид пациентки в протезах на этапе освоения ходьбы

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    При нестандартных формах патологии опорнодвигательного аппарата требуется комплексный и поэтапный подход к медицинской реабилитации.

• 2.    Мультидисциплинарный подход с последовательными этапами реконструктивно-восстановительного лечения у больных с комбинированной патологи-

• ей максимально эффективен.

• 3.    Использование современных низкотемпературных термопластиков (НТТП) в условиях стационара позволяет изготовить любые индивидуальные ортезы и лечебно-тренировочные протезы в максимально короткие сроки.