Комплексное предоперационное обследование и подготовка геронтологических больных с вентральными грыжами передней брюшной стенки по

Проблема хирургического лечения грыж у геронтологических больных является актуальной в связи с тенденцией к возрастанию количества таких больных. Увеличение продолжительности жизни в экономически развитых странах привело к росту среди пациентов лиц пожилого и старческого возраста с сопутствующей патологией в виде гипертонической болезни, хронических заболеваний легких, сахарного диабета, ожирения III–IV степени. Частота грыж у данной категории больных превышает средние показатели и составляет 6–8%, наиболее часто у лиц пожилого и старческого возраста встречаются послеоперационные грыжи [2, 3, 4].

Особенностями лечения таких пациентов является наличие множественных сопутствующих заболеваний различных систем и органов, и более частое их рецидивирование. При проведении оперативного вмешательства следует учитывать и степень дистрофических и атрофических изменении тканей в зоне операции. Кроме того, у данной категории больных наиболее часто встречаются большие и гигантские грыжи. По данным Галимова О.В. [1] частота рецидивов у данных больных в 4–5 раз выше, чем в других возрастных группах.

За период с 1997 по 2007 гг. оперированы в плановом порядке 482 больных с грыжами передней брюшной стенки. В возрасте 60 лет и более оперированы 112 пациентов, из них 80 женщин и 32 мужчин.

Всем больным проведены компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости. Сканирование проводили на аппарате МРТ-50А Super фирмы «TOSHIBA» с напряженностью магнитного поля 0,5 Т. Исследования проводили в по- перечной и фронтальной проекциях с получением Т1- и Т2-взвешенных изображений.

Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводили на аппарате SPIRIVIT SP-10 Швейцарской фирмы SHILLER и аппарате SPIROSET 3000 Германской фирмы HORMAN Medizinelektronik. Оценку проводили по показателям: ЧД (частота дыхательных движений), МОД (минутный объем дыхания), ЖЕЛ (жизненная емкость легких), ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких), МВЛ (максимальная вентиляция легких), ДО (дыхательный объем), РО (резервный объем вдоха и выдоха), МОС 25, МОС 50, МОС 75 (потоковые показатели). Оценку показателей ФВД у больных с послеоперационными и рецидивными грыжами передней брюшной стенки проводили после предварительного стягивания живота бандажом. Для проведения исследования больного укладывали в горизонтальное положение и вправляли содержимое грыжевого мешка в брюшную полость, после чего накладывали бандаж или проводили тугое бинтование. У больных с невправимыми или частично вправимыми грыжами исследование проводили без предварительного утягивания.

Статистическую обработку результатов проводили методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней величины (m), степени свободы и вероятности (Р). Сравнение средних значений двух выборок производили с помощью t-критерия Стьюдента. Достоверным считалось различие более 95% (P<0.05). Статистическую обработку проводили с использованием программы Exel для Windows XP.

Проведенные КТ и МРТ позволили не только получить представление о размерах и форме грыжевых ворот, но и определить наличие и степень выраженности атрофии мышечно-апоневротического слоя в области ворот. МРТ на этапе предоперационной подготовки позволяет определить наличие и выраженность спаечного процесса, наличие и степень воспалительных изменений в окружающих тканях, а также наличие дополнительных щелевидных дефектов, которые невозможно определить клинически. Так, у 7 больных наличие признаков не стихшего воспаления заставило нас перенести операцию на более поздний срок и с превентивной целью провести курс антибиотикотерапии.

Считаем, что проведение МРТ и КТ на этапе предоперационной подготовки позволит хирургу объективно оценить состояние тканей брюшной стенки, определить истинные размеры и форму грыжевых ворот, для решения вопроса о выборе способа пластики.

При выявлении патологии сердечно-сосудистой системы, сахарного диабета, патологии со стороны системы дыхания, со стороны желудочно-кишечного тракта оперативное лечение выполняли после полной коррекции обнаруженных нарушений или до стойкой стабилизации состояния. При необходимости больных госпитализировали в специализированные стационары (кардиологический, терапевтический, гастроэнтерологический и др.).

Особое внимание уделяли подготовке системы дыхания. Нарушению жизненно важных функций организма после хирургической операции способствуют вынужденный постельный режим, адинамия, болевое ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки и диафрагмы, усугубляющееся повышением внутрибрюшинного давления вследствие пареза кишечника. Порочный круг патологических состояний приводит к осложнениям, существенно отягощающим течение послеоперационного периода. Наиболее частыми осложнениями в раннем послеоперационном периоде являются назокомиальная пневмония (НП) и обострение хронического бронхита. Одномоментное вправление грыжевого содержимого в брюшную полость, а также сама пластика передней брюшной стенки, неизбежно приводят к повышению внутрибрюшного давления за счет уменьшения объема брюшной полости. Результатом повышения внутрибрюшного давления является развитие нарушений со стороны системы дыхания и сердечно-сосудистой системы (развивается синдром высокого внутри-брюшного давления (СВВД), т.н. компартмент-синдром). Одной из возможностей предупреждения легочных осложнений в послеоперационном периоде может являться оптимизация комплексной функциональной подготовки с использованием средств физической реабилитации: дыхательная кинезиотерапия, тренировка скелетной мускулатуры с помощью ЛФК, комплексные методики лечебного массажа и другие. Кроме того, для уменьшения риска развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности на этапе предоперационной подготовки необходимо адаптировать организм к работе в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Оценку степени дыхательных нарушений проводили по таким показателям как ЖЕЛ, ФЖЕЛ, МВЛ. Дальнейшая подготовка определялась выявленными нарушениями ФВД.

Спирометрия проведена 112 больным с вентральными грыжами. У 71 пациента при отсутствии нарушений и расстройств ФВД, а также при незначительных нарушениях никакой дополнительной подготовки не проводили. В случае выявления нарушений ФВД (41 больных) проводили подготовку. Суть ее заключалась в 14-дневном ношении бандажа, а также в комплексе ЛФК, направленном на обучение пациентов грудному дыханию и удлиненному выдоху, после чего больным вновь проводили спирометрию. ЛФК широко применяется в этапном восстановительном лечении больных, для коррекции биомеханики дыхания, улучшения бронхиальной проходимости, ускорения обратного развития воспалительного процесса, а также регуляции ФВД и увеличения его резервов.

Статические дыхательные упражнения не сопровождаются дополнительными движениями конечностей. Их цель заключается в обеспечении ровного ритмического дыхания, урежении и изменении типа дыхания, перестройке структуры дыхательного цикла. Урежение дыхательных движений у геронтологических больных с послеоперационными вентральными грыжами можно считать ранней профилактикой развития хронической усталости дыхательной мускулатуры. При частоте дыхательных движений более 18–20 в мин., в конце каждого занятия частота дыхания у пациентов должна уменьшаться на 1–3 дыхательных движения.

Немаловажное значение в системе обучающих и корригирующих технологий имеют занятия, направленные на выработку определённого типа дыхания. При наличии хронических легочных заболеваний, необходимости сохранить подвижность в грудном отделе позвоночника, выраженном болевом синдроме после оперативного вмешательства следует вырабатывать грудной тип дыхания. В обязательном порядке должны присутствовать дыхательные упражнения, способствующие удлинению и тренировке выдоха. Кратковременная задержка дыхания на 1–2 с. без натуживания крайне полезна для больных ХОБЛ с сопутствующей патологией сердца, так как способствует увеличению коронарного кровообращения. Вероятно, что такой приём будет целесообразен и у больных пожилого возраста с риском развития сердечно-сосудистых осложнений. Дыхательные упражнения с кратковременной задержкой дыхания на выдохе показаны пациентам с клиническими проявлениями лёгочно-сердечной недостаточности, способствуя разгрузке малого круга кровообращения, адаптации к гипоксии и гиперкапнии.

Как правило, двухнедельного курса подготовки было вполне достаточно, у 39 больных после повторного обследования нарушения ФВД либо отсутствовали, либо были незначительными. Данные показатели позволяли говорить о хорошей адаптации пожилых больных к повышенному внутрибрюшному давлению. Из-за сохраняющихся нарушений у 2 больных курс подготовки продлевали еще на 14 дней.

Подготовка кишечника является одним из важных моментов предоперационной подготовки геронтологических больных с послеоперационными грыжами. Очищение кишечника позволяет увеличить объем брюшной полости, что снижает степень натяжения тканей при вентропластике. Кроме того, подготовка кишечника является одной из основных мер по профилактике послеоперационного пареза. С целью подготовки всех больных за 5–7 дней до операции переводили на бесшлаковую диету, за два дня до операции больным назначали очистительные клизмы два раза в день утром и вечером. Дополнительно за день до операции назначали фортранс.

Современные методики общей анестезии, базирующиеся на применении управляемых внутривенных и ингаляционных анестетиков, анальгетиков, обеспечивают быстрое пробуждение пациентов, однако нередко сопровождаются выраженным болевым синдромом. Увеличение доз опиоидов, способных эффективно уменьшить послеоперационную боль, приводит к развитию побочных эффектов, таких как тошнота, рвота, пролонгированная седация и иммобилизация, что ведет к увеличению сроков госпитализации.

Комбинированный метод общей анестезии: сочетание эндотрахеального наркоза и эпидуральной анальгезии является методом выбора анестезии у лиц пожилого и старческого возраста при операциях по поводу вентральных грыж. Эндотрахеальный компонент анестезии позволяет обеспечить адекватную защиту во время операции, вентиляционную поддержку и хорошую релаксацию мышц. Эпидуральный вид анальгезии позволяет расширить (при необходимости) границы сенсорного блока во время операции, а также обеспечить адекватное послеоперационное обезболивание, что немаловажно у данной категории больных. Как доказывает наш практический опыт, эпидуральная анальгезия может уменьшить эти явления, улучшить качество обезболивания в послеоперационном периоде, ускорить восстановление функции миокарда, внешнего дыхания, желудочно-кишечного тракта. Применение общей анестезии на основе комбинации эндотрахеального варианта наркоза и эпидуральной анальгезии представляет собой наиболее адекватный, эффективный метод антистрессовой защиты пожилых пациентов при операциях по поводу грыж передней брюшной стенки и, следовательно, этот метод предпочтительнее традиционного эндотрахеального вида общей анестезии у данной категории лиц.

50 больным произведена пластика передней брюшной стенки местными тканями (I группа) и 62 больным – комбинированная пластика с применением полипропиленового трансплантата по типу «onlay» (II группа). Анализ отдаленных результатов лечения 112 пациентов в сроки от 1 года до 10 лет выявил рецидив у 13 больных, что составило 11,6%. При сравнительной оценке получен-

Табл. 1. Распределение больных по полу, возрасту и виду выполненной пластики

Вид пластики Пол Возраст Всего м ж 60–69лет 70–79лет 80лет и > Шампионьеру 3 13 13 2 1 16 Мейо – 5 5 – – 5 Сапежко 1 9 6 3 1 10 Бородину 1 2 3 – – 3 Дубликатура апоневроза П-образными швами 12 4 14 1 1 16 Комбинированная пластика 15 47 44 13 5 62 Итого 32 80 85 19 8 112 ных результатов у двух групп больных выявлено, что во II группе рецидив наблюдался всего у 2 больных. Летальных исходов после операции не было.

В послеоперационном периоде с целью профилактики возможного развития острой дыхательной недостаточности на фоне угрозы развития СВВД продолжали ИВЛ. Через сутки при восстановлении сознания, мышечного тонуса, а также отсутствии элементов дыхательной недостаточности больных экстубировали. Хирургическая ликвидация вентральных грыж – травматичная процедура, способная вызвать серьезные физиологические изменения как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Эти изменения характеризуются возрастанием симпатоадреналовой активности, нейроэндокринной деятельности, а также увеличением синтеза цитокинов.

В последнее время существенно вырос интерес к проблеме послеоперационной боли и методам борьбы с ней, что обусловлено появлением современных эффективных методов анальгезии и осознанием роли адекватного обезболивания в послеоперационной реабилитации пациентов особенно высокого оперативно-анестезиологического риска. Адекватная послеоперационная анальгезия является основным условием реализации программы активной послеоперационной реабилитации.