Комплексное применение современных эндоскопических методов в уточнённой диагностике эпителиальных опухолей толстой кишки

Диагностика и лечение рака толстой кишки в развитых странах в последние годы приобретает все большую значимость, вследствие того, что в настоящее время отмечается значительный рост заболеваемости этой патологией, и по темпам прироста во многих странах вышел на лидирующие позиции. В структуре смертности населения России от злокачественных новообразований колоректальный рак занимает второе место после рака лёгкого. В 2010 году в России от колоректального рака умерли 37 901 человек, из них 21 219 от рака ободочной кишки и 16 692 от рака прямой кишки. В структуре смертности мужчин рак ободочной кишки занимает 4–е место (5,6%), рак прямой кишки – 5-е место (5,3%); у женщин рак ободочной кишки занимает 3-е место (9,5%), рак прямой кишки – 5-е место (6,4%).

Смертность от рака ободочной кишки в России с 2005 по 2010 годы увеличилась на 5,2% у мужчин и на 8,1% у женщин (1). К сожалению, у 62,4% больных с впервые установленным диагнозом рак толстой кишки определяется только в III–IV стадиях заболевания. Улучшение результатов визуальной диагностики на ранних стадиях опухолевого процесса возможно только при использовании комплекса современных методов эндоскопического исследования, выявления и мониторинга аденом толстой кишки.При использовании современных эндоскопов с высокой разрешающей способностью (HD – high-definition), а также с функцией узкоспектрального режима с увеличением в 115 раз(ME-NBI), аутофлюоресценции (AFI) , эндосонографического осмотра, существенно повысились результаты диагностики ранних необластных изменений слизистой оболочки толстой кишки.

При увеличительной эндоскопии в режиме использования узкого спектра света можно четко визуализировать микрососудистую структуру слизистой оболочки и подслизистого слоя толстой кишки, а так же дифференцировать капиллярный и ямочный рисунки и иные структуры в высоком контрасте к окружающим тканям. При эндосонографии возможно проводить ультразвуковое сканирование в зоне патологически изменённой слизистой оболочки толстой кишки и, в случаях поражения злокачественной опухолью, оценивать наличие инвазии в подлежащие слои кишечной стенки.

Современная комплексная эндоскопическая диагностика позволяет не только выявлять рак толстой кишки на ранних стадиях, но и проводить дифференциацию облигатных состояний и факультативных изменений поверхностного рельефа толстой кишки и, соответственно,

Карасёв И.А., Перфильев И.Б., Мазуров С.Т., Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В. КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В УТОЧНЁННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ определить лечебную тактику. Применение внутрипо-лостных эндоскопических операций, таких как резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое позволяет радикально удалить образование единым блоком с подлежащими тканями, сделать оперативное вмешательство адекватным, с высоким безрецидивным периодом и значительно лучшим качеством жизни в сравнении с традиционными полостными операциями.

Наибольшую сложность в дифференциальной диагностике, по нашему мнению, представляют нейроэндокринные опухоли толстой кишки. Они встречаются достаточно редко, на их долю в структуре нейроэндокринных опухолей желудочно-кишечного тракта приходится около 3–5%. Данная патология наблюдается в пожилом возрасте, чаще у женщин в правой половине ободочной кишки.

Нейроэндокринные опухоли толстой кишки – самые злокачественные из локализующихся в желудочно-кишечном тракте: наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы и отдалённые метастазы при сравнительно небольшой первичной карциноме, по данным различных авторов, в 44 и 38% случаев соответственно. Вместе с тем при данной локализации сравнительно редко наблюдается карциноидный синдром. Ведущую роль в диагностики опухолей данной локализации играет колоноскопия, а при уточненной дифференциальной диагностике на ведущие позиции выходит эндосонография т.к. отсутствуют специфические изменения сосудистого и ямочного рисунков слизистой оболочки.

Материалы и методы

В статье проведён анализ результатов эндоскопического исследования 211 пациентов, у которых постановка диагноза в других лечебных учреждениях вызывала затруднение и была неоднозначной. Этим больным нами выполнено комплексное исследование, включающее в себя осмотр в узком спектре света с увеличением в 115 раз, аутофлюоресценцию, эндосонографию, при этом выявлено 327 образований. На основании результатов гистологического исследования биоматериала и визуальной оценки, пациенты распределены на следующие группы.

Все эндоскопические исследования и манипуляции проводились при использовании видео-электронной системы Lucera фирмы «Olympus». Визуальный осмотр выполнялся видеоколоноскопом FH 260 AZL . Для эн-досонографического обследования был использованы ультразвуковые зонды UM-2R-3 и UM-3R-3 с частотой сканирования 12 Мгц. Для выполнения петлевой биопсии или резекции слизистой оболочки с диссекцией по подслизистому слою использовался двухканальный ви-деоколоноскоп GIF-2T160L, электрохирургический блок UES-40, электрохирургическая петля SD-221U-25,эндо-скопические электрохирургические ножи Hook,IT. Забор морфологоческого материала производился биопсийным форцептом FB-24K-1 с захватыванием более глубоких слоев стенки толстой кишки, включающих опухолевый

Табл. 1. Распределение образований толстой кишки по нозологии

Диагноз	Количество образований n = 327
Ранний рак толстой кишки	34
Очаговая гиперплазия слизистой оболочки	45
Аденома с дисплазией разной степени	193
Ограниченный инфильтративный рак	43
Нейроэндокринные опухоли	7
Неэпителиальные опухоли	3
Меланома толстой кишки(метастатическая)	2

Рис. 1. Видеоэндоскопическая система Olympus Lucera инфильтрат, что отличает этот вид биопсии от щипцовой поверхностной биопсии.

Для визуальной оценки изменений сосудистого и ямочного рисунков в режиме узкого спектра света с увеличением использовались Классификация капиллярного рельефа(capillary pattern)по Y.Sano 2010 и Классификация рельефа поверхности (pit pattern) по Kudo-Fujii 2010.

Архитектоника сосудистого рисунка оценивалась по параметрам:

– дилатация кровеносных сосудов;

– гетерогенность по форме;

– резкая альтерация калибрасосудов;

– извитость;

– плотность;

– прерывность сосудистых петель.

При оценке ямочного рисунка слизистой оболочки учитывались такие параметры:

– Полное исчезновение ямочного рисунка (аморфный рисунок);

– Частичное исчезновение ямочного рисунка;

– Гетерогенность по форме;

– Микрификация ямочного рисунка.

Оценка визуальных изменений в режиме аутофлюоресценции производилась по субъективным критериям интенсивности окрашивания фиолетовый, ярко фиолетовый,

Карасёв И.А., Перфильев И.Б., Мазуров С.Т., Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В. КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В УТОЧНЁННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Табл. 2. Сравнение визуальной эндоскопической картины с результатами гистологического исследования

Диагноз при комплексном эндоскопическом исследовании Количество образований-327/ пациентов-211 Диагноз при морфологическом исследовании (в скольких случаях совпал) Ложноположительный ( количество образований) Ложноотрицательный ( количество образований) Очаговая гиперплазия 47/42 43 1 3 Нейроэндокринные опухоли 7/7 7 0 0 Аденома с лёгкой/умеренной дисплазией 178/71 153 9 16 Аденома с тяжелой дисплазией/ фокусами аденокарциномы 38/34 32 2 4 Высокодифференцированная аденокарцинома 32/32 26 2 4 Низко- и умереннодифференцированная аденокарцинома, плоскоклеточный рак, скиррозный 20/20 15 3 2 Лимфопролиферативные заболевания ( В- крупноклеточная лимфома) 3/3 2 0 1 Меланома 2/2 2 0 0 зелёный. Обязательным условием перед использования данного режима является орошение поверхности исследуемого образования раствором соды и перпендикулярное расположение эндоскопа над исследуемым участком.

Морфологическая оценка биопсийного материала, полученного при эндоскопическом исследовании, производилась в соответствие с классификацией опухолей пищеварительной системы ВОЗ. Для определения гистологического типа опухоли изучали парафиновые срезы, окрашенные гематоксилин-эозином с последующим электронно-микроскопическим осмотром.

Пациенты готовились к исследованию препаратом полиэтиленгликоля (ПЭГ) «Фортранс» (фармацевтическая компания «Ипсен Фарма», Франция) по одно- и двухэтапной схеме подготовки, а также соблюдали разгрузочную диету, либо включали в подготовку слабительные препараты растительного происхождения.

Результаты

Представленная таблица демонстрирует сравнение визуальных и морфологических данных. Наиболее сложными в визуальной диагностике, по нашему мнению, являются нейроэндокринные опухоли толстой кишки т.к. зачастую они симулируют гиперпластические или воспалительные изменения слизистой оболочки, характеризуются в большинстве случаев отсутствием специфических изменений сосудистого и ямочного рельефа слизистой, а в режиме аутофлюоресценции по интенсивности свечения не отличаются от гиперпластических изменений. При данном типе опухолей ведущую роль играет использование эндосо-нографии. Наибольшую сложность, при использовании ультразвуковых зондов представляет создание акустической среды в области физиологических изгибов ободочной кишки.

В таблице 3 представлены размеры выявленных злокачественных опухолей. Все образования были удалены эндоскопически (резекция слизистой оболочка, диссекция по подслизистому слою) или хирургически в стандартном объёме. Истинные размеры были установлены при морфологическом исследовании операционного материала.

Наиболее удобными, с нашей точки зрения, в контексте эндоскопического лечения, являются опухоли с локализацией в прямой и сигмовидной кишке. Так же опухоли данных локализаций являются более простыми в рутинной комплексной диагностике в связи с тем, в данных отделах легче создать акустическую среду для проведения эндосонографии ультразвуковыми зондами. Частота выявления ранних форм рака толстой кишки в различных отделах представлена в таблице 4, данные о глубине инвазии ранних форм рака в нашем исследовании – в таблице 5.

Иллюстрация эндосонографии ультразвуковым датчиком с частотой 12 МГц представлена на рис. 2.

Диагностическая значимость эндоскопического исследования при ранних формах рака и малигнизированных тубулярных аденом.

Визуальные и морфологические данные совпали у 90,6%.

Чувствительность – 94,2.

Специфичность – 89,7.

Прогностическая ценность положительного результата – 90,4.

Прогностическая ценность отрицательного результата – 83,6.

Диагностическая точность метода– 90,6.

Табл. 3. Размеры ранних форм рака толстой кишки

Размеры ранних форм колоректального рака	Количество пациентов	% соотношение
1–1,5 см	15	44
1,5–2 см	10	29
более 2 см	5	14
до 1 см	4	11
ВСЕГО:	34	100,0%

Карасёв И.А., Перфильев И.Б., Мазуров С.Т., Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В. КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В УТОЧНЁННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Полученные результаты свидетельствуют о том, что недооценка диагностики ранних форм эпителиальных опухолей, по данным стандартного эндоскопического исследования, отмечается чаще, нежели гипердиагностика, что требует проведения дополнительных уточняющих методов диагностики, таких как осмотр в узком спектре света с увеличением в 115 раз, аутофлюоресценцию и эндосоно-графию. При эндоскопическом методе диагностики мож-

Табл. 4. Локализация ранних форм рака толстой кишки.

Локализация ранних форм колоректального рака	Количество пациентов	% соотношение
Прямая кишка	19	55
Сигмовидная кишка	8	23
Ободочная кишка	3	8
Слепая кишка	4	11
ВСЕГО:	34	100,0%

Табл. 5. Глубина инвазии опухоли по данным эндосонографии

Глубина инвазии опухоли по данным эндосонографии. Количество пациентов % соотношение инвазия эпителия слизистой оболочки, мышечная пластинка интактна 17 50 инвазия мышечной пластинки слизистой оболочки, подслизистый слой интактен 8 23 инвазия внутренней части подслизистого слоя 4 12 инвазия наружной части подслизистого слоя 2 6 инвазия мышечного слоя 3 9 ВСЕГО: 34 100,0% но достоверно утверждать, что в 85,8% случаев, выявление аденомы с фокусами тяжелой дисплазии, аденокарциномы при его использовании будет правильным.

У 86,3% пациентов подготовка осуществлялась препаратом ПЭГ «Фортранс» по двухэтапной схеме.

В таблице 6 мы сопоставили изменения сосудистого и ямочного рисунков при осмотре в узком спектре света с увеличением в 115 раз с результатами морфологического исследования материала, полученного при прицельной оптической биопсии. Иллюстрация представлена на рис. 3 и 4.

Обсуждение

Оценка сосудистого и ямочного рисунков в режиме узкого спектра света с увеличением в 115 раз является важным инструментом в диагностике аденоматозных полипов и ранних форм рака, но не позволяет дифференцировать нейроэндокринные опухоли и очаговую гиперплазию т.к. при данной нозологии отсутствуют специфические изменения. В данной ситуации ведущую роль играет эндосонография, при которой можно детально изучить структуру слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Наибольшее число диагностичеких ошибок выявлено при дифференциальной диагностике аденоматозых полипов с фокусами тяжелой дисплазией эпителия/ фокусами высокодифференцированной аденокарциномы. Мы связывает это с недостаточным опытом при визуальном исследовании и расчитываем улучшить данный показатель в последующей работе. При эндоскопическом методе диагностике в 89,6% случаев мы можем достоверно утверждать, что выявление

Табл. 6. Сопоставление изменений сосудистого и ямочного рисунков слизистой оболочки с результатами морфологического исследования

Классификация капиллярного рельефа (capillary pattern) по Y.Sano 2010	Классификация рельефа поверхности (pit pattern) по Kudo-Fujii 2010	Гистологическое исследование биопсийного материала	Визуальный эндоскопический диагноз (в скольки случаях совпал)	Количество образований-327
II	IIIL IIIS	Аденома с лёгкой/умеренной дисплазией эпителия	153	178
IIIa	IV	Аденома с тяжелой дисплазией эпителия/фокусами аденокарциномы	32	38
IIIb	Vi(+)	Высокодифференцированная аденокарцинома	26	32
	Vi(+++)	Низко- и умереннодифференцированная аденокарцинома/плоско-клеточный рак	15	20
Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа	Отсутствуют специфические изменения ямочного рисунка	Очаговая гиперплазия/ активное воспаление	43	47
Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа	Отсутствуют специфические изменения ямочного рисунка	Нейроэндокринные опухоли	7	7
Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа( ткань опухоли черно-синего цвета)	Vi(+++)	Меланома	2	2
Отсутствуют специфические изменения капиллярного рельефа	Отсутствуют специфические изменения ямочного рисунка	Лимфопролиферативные заболевания (В- крупноклеточная лимфома)	2	3

Карасёв И.А., Перфильев И.Б., Мазуров С.Т., Поддубный Б.К., Унгиадзе Г.В. КОМПЛЕКСНОЕ ПРИМЕНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В УТОЧНЁННОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОПУХОЛЕЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рис. 2. Эндосонография ультразвуковым датчиком частотой 12 МГц. Ранний рак нижнеампулярного отдела прямой кишки тип IIa+b с инвазией в пределах собственной пластинки слизистой оболочки

Рис. 3. Хромоскопия нейроэндокринной опухоли среднеампулярного отдела прямой кишки

Рис. 4. Нейроэндокринная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. Вид в режиме узкого спектра света с увеличением в 115 раз

Рис. 5. Нейроэндокринная опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки, вид в режиме аутофлюоресценции

аденомы с фокусами тяжелой дисплазии эпителия/адено-карциномы будит правильным. При тщательном реализации скрининговых программ и дальнейшем совершенствовании комплексного метода диагностики, мы ожидаем, как минимум, двукратного увеличения выявляемости опухолей толстой кишки на ранних стадиях.