Комплексный интраоперационный нейромониторинг двигательных черепно-мозговых нервов во время шейной лимфодиссекции

После предоперационного обследования выявлено, что в большинстве случаев (91%) опухолевое поражение локализовалось в вестибулярном и среднем отделах гортани. При раке гортаноглотки поражение имело место либо в области одного из грушевидных синусов (49%), либо с переходом на противоположную сторону. По гистологической структуре преобладал плоскоклеточный ороговевающий (высокодифференцированный) рак.

Метастатическое поражение лимфатических узлов шеи диагностировали на основании пункционной биопсии поражённого узла под контролем УЗИ с дальнейшим цитологическим исследованием полученного материала.

Пациенты разделены на две группы различные по методу визуализации и контроля повреждений двигательных черепно-мозговых нервов во время выполнения хирургического этапа лечения. Исследованию подвергались добавочный, блуждающий, лицевой, подъязычный и диафрагмальный нервы. В основную группу включено 11 пациентов, при лечении использовали методику комплексного интраоперационного нейромониторинга черепно-мозговых нервов, в группу сравнения 10 пациентов которым производился визуальный контроль целостности указанных нервов.

В основной группы первичный очаг соответствовал индексу Т 3, и выявлен у 3 больных (27,3%), Т 4 у 8 (72,7%). В группе сравнения 5 (50%) и 5 (50%), соответственно. В основной группе N1 определялось у 4 больных (36,4%), N2 так же у 4 пациентов (36,4%), N3 выявлено у 3 (27,2%). В группе сравнения N1 встречался у 6 больных (60%), N2 у 4 пациентов (40%), N3 не включен. Результаты. В послеоперационном периоде производился осмотр врачом неврологом для выявления травмы черепно-мозговых нервов, выполнялось рентгенологическое обследования органов грудной клетки, для диагностирования паралича купола диафрагмы.

В сроки до 6 месяцев нарушение функции черепно-мозгового нерва нами интерпретировалось как парез в сроки более 6 месяцев как паралич. Для оценки сохранения функции лицевого, добавочного, блуждающего, языкоглоточного и диафрагмального нерва использовались стандартные методики неврологического осмотра, которые прилагаются к истории болезни, нами использовалось только заключение специалиста о наличие или отсутствии поражения всех или одной из ветвей изучаемого нерва.

В основной группе пациентов парез добавочного нерва наблюдался в 27,2% (3 пациента), лицевого нерва в 27,2% (3 пациента), диафрагмального и языкоглоточного нерва в 9% (1 пациент). В сроки наблюдения от 6 месяцев и более нарушения функции добавочного и нижней ветки лицевого нерва сохранялось у 1 пациента (9%). У остальных пациентов наблюдалось восстановление функций нервов.

В группе сравнения парез добавочного нерва имело место в 40% (4 пациента), нижних веток лицевого и диафрагмального нерва в 50% (5 пациентов), а языкоглоточного нерва в 20% (2 пациента) случаев. В сроки наблюдения более 6 месяцев нарушение функций добавочного нерва сохранилось у 20% (2 пациента), лицевого нерва в 40% (4 пациента), языкоглоточного в 10% (1 пациент), а диафрагмального нерва в 30% (3 пациента).

ТЕЗИСЫ

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

В обеих группах несмотря на проводимое лечение восстановление функций нервов в сроки наблюдения более 1 года не наблюдалось.

Оценить функцию блуждающего нерва в отдаленном послеоперационном периоде не представляется возможным.

Определить наличие его повреждения возможно только интраоперационно на этапе выполнения шейной диссекции, до удаления основного препарата (гортань/гортаноглотка) посредством установленных в перстне-щитовидную мышцу регистрирующих электродов.

Так же в раннем послеоперационном периоде можно косвенно судить о нарушении целостности левого блуждающего нерва по наличию или отсутствию у пациента тахикардии.

После выявления парезов указанных нервов применяли медикаментозное лечение по существующим стандартам, включающее в себя препараты улучшающие кровоснабжение тканей, ноотропные средства, витаминотерапию.

Учитывая ограниченные возможности применения физиотерапевтического лечения при онкопатологии нами применялись специально разработанные упражнения, направленные на восстановление функции пораженных мышц. Что позволило повысить эффективность проводимого лечения.

Выводы.

• 1.    Целесообразно использование комплексного интраоперационного нейромониторинга (КИОН) черепно-мозговых нервов при выполнении шейной лимфодиссекции, а именно – нижней ветки лицевого, добавочного, блуждающего, подъязычного и диафрагмального нервов.

• 2.    КИОН по сравнению с визуальным контролем позволяет достоверно снизить частоту необратимого поражения добавочного нерва на 11%, а нижней ветки лицевого на 31%.

• 3.    Разработанный треннинговый комплекс в сочетании с консервативной терапией позволяет уменьшить частоту параличей указанных нервов, в среднем 13.6%, по истечении 1 года наблюдения.