Комплексный план лечения идиопатических ретиноваскулитов

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 617.735:616.13/.14-002-08                       

В последние десятилетия ретиноваскулиты являются большой медико-социальной проблемой в офтальмопатологии всего мира. Это обусловлено тем, что это заболевание поражает детский и юношеский возраст, характеризуется двусторонностью и рецидивирующим, хроническим течением, приводя к инвалидизации глаз в 25,6% [1–2].

Для достижения эффективности проводимого лечения большое значение имеет воздействие на этиопатогенетические звенья, вызывающие данную патологию. Одним из повреждающих факторов в развитии идиопатических ретиноваскулитов являются аутоиммунные асептические патологические процессы в сосудистой стенке сетчатки, приводящие к ангиоспазмам, тромбированию сосудов, их облитерации с развитием ишемии сетчатки, неоваскуляризации и пролиферативным процессам [3–6]. В соответствии с чем, необходимы исследования и коррекция иммунного статуса в лечении данной патологии [7– 11].

Для определения тяжести течения и степени поражения сетчатки при составлении комплексного плана лечения необходимо проводить анализы морфометрических параметров диска зрительного нерва и желтого пятна после проведения оптической когерентной томографии (ОСТ) [12-18], и применять симптоматическую терапию. В соответствии с вышеизложенным нами поставлена цель: разработать комплексный план лечения больных с идиопатическими ретиноваскулитами с учетом этиопатогенетических и клинических данных со стороны сетчатки.

Материал и методы исследования

Обследовано и подлежало лечению 86 больных (172 глаза) с ангиитами сетчатки идиопатического генеза.

В возрастном аспекте пациенты распределялись: от 10 до 20 лет — 29 больных (58 глаз) 33,7%; от 21 до 30 лет — 35 больных (70 глаз) 40,7%; старше 30 лет — 22 больных (44 глаза) 25,6%. Средний возраст составил: 22,0 ± 0,17.

По изменению глазного дна больные с идиопатическими ретиноваскулитами распределялись на следующие клинические формы: ангиоретинопатии — у 9,3% пациентов (16 глаз, 8 больных); невроретинопатии — у 60,5% (104 глаза, 52 больных); невроваскулиты — 14% (24 глаза, 12 больных) и ангиопатия сетчатки 16,2% (28 глаз, 14 больных).

Тяжесть изменений глазного дна определялась по выраженности функциональных нарушений, степени нарушения линейной скорости кровотока (ЛСК) в центральной артерии (ЦАС) и центральной вене сетчатки (ЦВС), морфометрическими показателями на оптической когерентной томограмме ДЗН и желтого пятна. В соответствии с этим, выявлены легкая степень у 33 больных (66 глаз) — 38,4%; средняя у 30 больных (60 глаз) — 34,9% и тяжелая у 23 больных (46 глаз) — 26,7%.

К специальным методам исследования больных относились: автопериметрия (Haaq Streit Interzeag, Octopus 123 Perimeter, Germany), биомикроскопия переднего отрезка глаза и внутренних структур глаза, прямая и обратная бинокулярная офтальмоскопия (Schepensa, линза Гольдмана), оптическая когерентная томография (ОСТ) диска зрительного нерва и желтого пятна (CARL ZEISS Cirrus HD-OCT Model 4000/5000, Germany), аутофлюоресцентная ОСТ сосудов с калиброметрией (Cirrus HD-OCT CARL ZEISS), исследование линейной скорости кровотока (ЛСК), индекса резистивности (RI) в глазничной артерии (ГА), центральной артерии и вены сетчатки (ЦАС, ЦВС) и верхней глазничной вены (ВГВ) с УЗД-системы Dopscan.

Всем больным проводились клиническо-лабораторные исследования для исключения патологии внутренних органов и системных заболеваний. Проводились исследования крови на наличие антител при вирусных, бактериальных, инфекционных заболеваниях, включая туберкулез, ревматизм, бруцеллез, ВИЧ-инфекцию.

Статистический анализ результатов исследования проводился согласно общепринятым методикам с помощью программных средств Microsoft Office 2010 для операционных систем Windows XP и программы Statistica. Данные представлены средней арифметической и ее стандартным отклонением (M±m). За достоверный показатель принималась разница величин Р<0,05.

Принципы лечения идиопатических ретиноваскулитов

В основе проведения комплексного лечения идиопатических ретиноваскулитов лежит патогенетический подход при определении тактики в терапии.

К основным принципам проводимой терапии относятся:

• 1.    Подавление иммунного воспаления в острой фазе и рецидивирующей, вялотекущей

• 2.    Коррекция гемостаза и гемоциркуляторных нарушений в сосудах сетчатки и диска зрительного нерва.

• 3.    Симптоматическая терапия патологий глазного дна при идиопатических ретиноваскулитах: ангиоретинопатии, невроваскулитах, макулопатиях, макулярном отеке и макулодистрофии.

фазе.

Основой тактики лечения являются:

–проведение интенсивной пульс-терапии глюкокортикоидов (ГК) в остром периоде;

–системное применение стероидов, иммунодепрессантов и иммуностимуляторов при затяжном и рецидивирующем течении;

–медикаментозное симптоматическое и хирургическое лечение последующих от данной патологии осложнений.

Под наблюдением находилось 56 больных (112 глаз) с идиопатическими ретиноваскулитами в стадии обострения — 65% и 30 больных (60 глаз), в стадии ремиссии — 35%.

В активной фазе воспалительного процесса большое значение имеет применение кортикостероидов, которые вызывают инволюцию зрелых лимфоцитов, снижают клеточную гиперчувствительность, способствуют уменьшению проницаемости капилляров [2, 19].

Системное применение преднизолона проводилось больным со средней тяжестью изменений на глазном дне (50 больным, 100 глаз) из расчета 1,0–2,0 г/кг в сутки, в среднем с 60 мг в 2 приема, со снижением на 5 мг каждые 5 дней до 20 мг, затем на 2,5 мг каждые 5 дней до 10 мг и на 1,25 мг каждые 5 дней до полной отмены.

При тяжелом течении применялась пульс-терапия метилпреднизолона по 250 мг на 200,0 физраствора (в течение 60 мин) в/в капельно через день №3, с последующим проведением курсовой дозы (всего 2500–3000 мг). Прием преднизолона проводился на фоне применения панангина калия, фолиевой кислоты до 0,01 г в сутки. Эффективность лечения глюкокортикоидами составила 52% (на 52 глазах, 26 больных).

При недостаточной эффективности и развитии осложнений с угрозой резкого понижения зрения подключалась иммуносупрессивная терапия – препараты антиметаболиты и цитостатики.

По данным литературы, механизм иммуносупрессивного лечения заключается в увеличении Th-хелперов типа Th2 иммунного ответа, усилении высвобождения противовоспалительных цитокинов, подавлении синтеза ИЛ-2 и интерферона-α, уменьшении антител и активности эффекторных цитотоксических клеток (CD16) — 20.

Среди антиметаболитов и цитостатиков нами широко применялся метотрексат, местно по 4,0 мг парабульбарно в обе орбиты или внутрь 8,0–10,0 мг в сутки один раз в неделю в течение 6 месяцев – 1 года, 70 больным 140 глаз — в 81,4%. Эффективность наблюдалась в сочетании с глюкокортикоидами в 65% (46 больных, 92 глаза).

Наряду с этим, назначался 16 больным (32 глаза) циклофосфамид из расчета 2 мг/кг тела в течение 1 месяца, эффективность получена у 10 больных, 20 глаз — 6,3%.

Высокая эффективность наблюдалась от цитостатика циклоспорина (Сандиммун неорал) из расчета 2,5–3,5 мг/кг массы тела в сутки 6 недель, затем дозу снижали на 0,5 мг/кг каждые 4–6 недель до 2,0 мг/кг в сутки, длительность 3–6 месяцев, через каждые 2 недели уменьшали дозу на 0,25 мг/кг до полной отмены.

Полный курс приема циклоспорина выдержали 10 больных — 20 глаз (из-за финансовых проблем), с эффективностью 92%.

Из других антиметаболитов, по данным литературы возможно применение Азатиоприна (Имуран) 1,0–2,5 мг/кг массы тела (60 мг) в сутки, лефлуномид (Arava) 100 мг × 3 раза в сутки с постепенным снижением; микофенолата мофетил — 1 мг/кг массы тела — 60 мг в сутки, 2 раза в сутки.

Наряду с этим, нами широко применялись препараты иммуномодуляторы: реоферон по 1 млн в/м №5, полиоксидоний 12 мг по 1 таблетке 2 раза в день 7 дней или 3–6 мг по 1 мл в/м 1–3–5–7–11 дни №5; иммунофан 0,005% — 1 мл в/м или п/б №10-15. Это активаторы фагоцитарных клеток — макрофагов, обладающие противовоспалительным действием, а также стимуляторы антител с детоксическим свойством; при вялотекущих процессах являются антиоксидантами.

В настоящее время, при наличии лицензии применяется новая группа препаратов для нейтрализации цитокинов — моноклональные антитела (инфликсимаб, адалимумаб, в/в капельно в дозе 5 мг/кг массы тела №3 один раз в неделю, и этанерцепт — из расчета 0,4 мг/кг массы тела). Эта группа препаратов нуждается во внедрении в клиническую практику с соответствующим анализом.

При пролиферативных процессах, сопровождающих макулодистрофию, на 51 глазу (38 больных) — 29,6% и пролиферирующем ретините, на 4 глазах (4 больных) — 2,3%, с витреоретинальной тракцией и неоваскуляризацией применялись ферменты — гемаза 5000 ЕД парабульбарно (п/б), лонгедаза 1,5 млн п/б, лидаза 64 ед. в/м и хирургическое лечение.

Важную роль в лечении аутоиммунных ретиноваскулитов имеют препараты, обусловливающие десенсибилизирующую функцию — это антигистаминные препараты — димедрол, супрастин, локакортен, цетрин, тавегил, фенкарол и др. в общепринятых дозах.

Для профилактики и лечения тромбозов сосудов сетчатки всем больным назначались антикоагулянты: гепарин, ксарелто; и антиагреганты: курантил, трентал, тромборель; ангиопротектор докси хем в общепринятых дозах и назначениях.

В лечении осложнений идиопатических ретиноваскулитов назначались и проводилась антигипоксантная терапия, препараты, улучшающие метаболические процессы в сетчатке и витамины А, В, C, D3.

Хирургическое лечение: в виде инъекций в стекловидное тело анти-VEGF-препаратов (5 больных, 5 глаз), витрэктомия (3 больных, 3 глаза), ленсвитрэктомия (2 больных, 2 глаза), антиглаукоматозные операции (3 больных, 3 глаза).

Эффективность проведения комплексного лечения больных с идиопатическими ретиноваскулитами представлена в Таблице 1.

Обсуждение результатов лечения: Как видно из таблицы №1 проведен анализ эффективности комплексного метода лечения у больных с идиопатическими ретиноваскулитами при различных изменениях сетчатки и диска зрительного нерва, а также степени тяжести течения.

Одним из критериев критерием оценки — являлась острота зрения до и после лечения.

Анализ остроты зрения у больных с различными клиническими формами изменений глазного дна выявил достоверное повышение центрального зрения: при ангиоретинопатии с 0,45±0,24 до 0,9±0,14 (Р<0,01); при невроретинопатиях с 0,34±0,2 до 0,85±0,15 (Р<0,01); у больных с сопутствующей макулопатией с 0,44±0,2 до 0,7±0,23 (Р<0,01); и макулодистрофией с 0,02± 0,063 до 0,3± 0,24 (Р<0,05).

На Рисунке 1 представлена острота зрения у больных с невроретинопатией — 128 глаз (64 пациентов) до и после лечения в зависимости от степени тяжести течения.

Как видно из Таблицы 1 и Рисунка 1 при тяжелой степени невроретинопатии острота зрения до лечения составляла 0,02±0,054, после лечения достоверно повысилась до 03±0,24 (Р<0,01); при средней степени от 0,5±0,24 до 0,9±0,13 (Р<0,01); при легкой степени от 0,7±0,23 до 1,0±0,10.

Таблица 1.

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ РАЗЛИЧНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ИЗМЕНЕНИЙ ГЛАЗНОГО ДНА

Клинические формы	Острота зрения		Степень тяжести изменений глазного дна
изменений глазного	До	После	легкая 33 б-х	средняя 30 б-х (60	тяжелая 23 б-х
дна	лечения	лечения	(66 глаз)	глаз)	(46 глаз)
			до     после	до     после	до     после
			лечения лечения	лечения лечения	лечения лечения
Ангиоретинопатии (8 пац., 16 глаз)	-н О	< o' -н o'	ем        S “л               -Н °о        о
Невроретинопатии (64 пац., 128 глаз)	o' о	< < ю -н <п ОО o'	о о		—г        < ®     t о        СМ -н           о О        ее О     о
Макулопатии (24 пац., 45 глаз)	о o'	О НН О	о	О        ^н ей        о
Макулодистрофии (19 пац., 26 глаз)	S о o' -н о o'	< o' o'		d     о	н       н S     4 о     °

Р<0,05∆ ; Р<0,01∆∆.

1,1

1,0

0,9

0,8

0,7

0,6

0,5

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

легкая степень

средняя степень

тяжелая степень

до лечения

^^^^^^^^ после лечения

Рисунок 1. Острота зрения до и после лечения с невроретинопатией при идиопатических ретиноваскулитах

В Таблице 2 и Рисунке 2 констатировано после проведенного лечения у больных с идиопатическими ретиноваскулитами, достоверное, значительное уменьшение частоты патологии глазного дна. Так, если до лечения соотношение ангиоретинопатии по частоте, невроретинопатии, и макулопатии соответствовала как — 9,3% (16 глаз, 8 больных), невроретинопатия — 60,5% (104 глаза, 54 больных), макулопатия — 26,2% (45 глаз, 24 больных), то после лечения соответственно: 3,5% (6 глаз, 6 больных); 11,6% (20 глаз, 16 больных), и 8,7% (15 глаз, 8 больных).

Таблица 2.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМПЛЕКСНОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ИДИОПАТИЧЕСКИМИ РЕТИНОВАСКУЛИТАМИ

Сроки Показатели ИС лечения

Частота изменений глазного дна Артериовенозная калиброметрия при невроваскулитах

Cl о 3 SB и 0€	и ^ ^   §SSkSSk§ |§ ^  ^ ^
До лечения	ю               S2C 'о      1 ।      “о    «^       01    —'г|    Х^       о>г> ^    о     к             п^“   "Ю   ?о     о® 2     2ю
После лечения СП     ^	^>      ох=                ко <                 Й      ^Зэ               ОО         —       С О 1 В     <      В R               1       И      °        ° ^О   о^        £*  ^    ^§

Р<0,05∆ Р<0,01∆∆.

Улучшение клинико-функциональных показателей после проведенного комплексного лечения обосновывается патогенетическим подходом к данной патологии.

Как видно из Таблицы 2 на фоне лечения и проводимой иммуносупрессивной и иммуностимулирующей терапии выявлена нормализация показателей иммунной системы: CD20 – с 40±1,7 до 30±3,7 (Р<0,05); CD16 (NK) – с 40±1,4 до 20±2,2 (Р<∆∆); CD25 (ИЛ2) с 42±1,6 до 30±3,6 (Р<0,05); IgM с 32±0,17 до его отсутствия. Снижение В-лимфоцитов, цитотоксических показателей, активного иммуноглобулина способствовала уменьшению асептического воспаления в сосудистой стенке и улучшению гемоциркуляции в сосудах сетчатки и диска зрительного нерва.

ангиоретинопатия        невроретинопатия макулопатия до лечения      после лечения

Рисунок 2. Частота изменений глазного дна при идиопатических ретиноваскулитах до и после лечения

Как видно из Таблицы 2 у больных с невроретинопатией — 128 глаз (64 больных) выявлено до лечения достоверное расширение артерио-венозной системы в сетчатке и диске зрительного нерва: в ВВА и ВВВ до 103,7±0,05 µм и 149±0,59 µм; в НВА и НВВ — 107±0,05 µк и 149±0,56 µм, против соответственно после лечения: 67±0,46 µм и 96±0,2 µм; и 72±0,56 µм и 96,5±0,27 µм (Р<0,01). Нормализация гемодинамических показателей в сосудах сетчатки и диске зрительного нерва способствовала повышению остроты зрения, значительному улучшению жизнедеятельности сетчатки и реабилитации больных с идиопатическими ретиноваскулитами.

Таким образом, своевременная диагностика и комплексное лечение, направленное на основные патогенетические звенья развития идиопатических ретиноваскулитов способствуют купированию патологических процессов, уменьшению осложнений и инвалидизации глаз.