Комплексный подход к лечению пострадавших с минно-взрывной травмой предплечья

Актуальность

Последнее столетие ознаменовало рост количества высокоэнергетических травм, что связано с урбанизацией, увеличением количества дорожно-транспортных происшествий, а также в связи с боевыми действиями [1].

Согласно данным литературы 75% ранений во время военных конфликтов являются преимущественно минно-взрывными и приходятся на конечности [1-3]. Применение современных средств защиты груди и живота снизило смертность военнослужащих, однако за счет этого количество обширных повреждений верхних и нижних конечностей остается высоким, что является значимой причиной инвалидизации [1].

Этиология данных повреждений недостаточно изучена, что объясняется комбинированным характером повреждения, а также необходимостью откладывать реконструктивные операции до стабилизации состояния пациента [1; 4].

Лечение подобных травм требует особого подхода. Необходимо учиты- вать общее состояние пациента, реабилитационный потенциал, целесообразность длительных реконструктивных вмешательств и многое другое. Представлено клиническое наблюдение лечения пациента с минно-взрывной травмой предплечья.

Пациент К. 24 года. В июне 2023 г. получил минно-взрывное ранение левого предплечья, живота. После стабилизации состояния выполнялись многократные перевязки, дебридмент мягких тканей и костей левого предплечья. В наше отделение пациент поступил в конце августа 2023 года. При поступлении: отсутствие разгибания в левом лучезапястном суставе, отсутствие разгибания 2, 3, 4, 5 пальцев, отсутствие активных ротационных движений в левом предплечье (Рис. 1).

Отсутствие чувствительности по ходу лучевого и срединного нервов. В проксимальном отделе левого предплечья, на ладонной поверхности участок кожной пластики расщепленным кожным трансплантатом 5 на 8 сантиметров (Рис. 2).

Рис. 1. Отсутствие разгибания в пальцах и кисти.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Сгибание пальцев и кисти сохранено, сила достаточная, болевая чувствительность на ладонной поверхности 1, 2, 3 пальцев. При попытке разогнуть

Рис. 2. Участок пересаженного свободного кожного трансплантата.

Рис. 3. КТ-ангиография левого предплечья.

кисть отмечается сокращение мышечного брюшка под кожей в проекции наружного мыщелка плеча. Тугоподвиж-ность суставов пальцев, поддающаяся реабилитации. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) нервов верхней конечности отсутствие визуализации заднего межкостного нерва при входе в супинаторный канал, рубцовая компрессия срединного нерва в средней трети предплечья. При электронейромиографии (ЭНМГ) отмечается полный блок проведения по моторным и сенсорным волокнам срединного и лучевого нерва на уровне предплечья. По данным компьютерной томографии (КТ) определяется костный дефект диафиза лучевой кости около 7 см (Рис. 3). По данным ангиографии кровоснабжение кисти осуществляется за счет локтевой артерии (Рис. 3).

Лечение

Выполнен доступ по ладонной поверхности левого предплечья с переходом на тыльную поверхность около 20 см. Проксимально вдоль края свободного кожного трансплантата. Визуализирован лучевой нерв в области его бифуркации. При помощи электронейромониторинга на силе стимула 0.5 мА отслежены ветви к m. extensor carpi radialis brevis (ECRB), m. extensor carpi radialis longus (ECRL), m. brachioradialis (BR), m. extensor pollicis lo-ngus (EPL). При электромиостимуляции на силе стимула 0.5 мА ветки EPL получено визуальное сокращение мышцы. Чувствительная ветвь лучевого нерва прерывается в средней трети предплечья,

Рис. 4. Дистальный конец сухожилия ECRB.

Рис. 5. Прошивание общего сухожилия EDC.

дефект составил 6 см. Выполнена ревизия срединного нерва в средней трети предплечья. Обнаружена компрессия рубцами и дистальным костным отломком лучевой кости. Костный дефект лучевой кости составил 7 см. Выполнена обработка острых концов кости. Брюшко m. extensor digitorum communis (EDC) находится в дистальной трети предплечья, иннервация отсутствует. Дефект сухожилий мышц ECRB, ECRL, BR составил около 10 см. Выполнен забор сухожилия m. peroneus longus (PL) с правой нижней конечности. Найден дистальный конец сухожилия ECRB (Рис. 4).

Проксимальные концы ECRB и ECRL сшиты вместе, выполнена пластика при помощи сухожилия PL. Сухожилия EDC прошиты в дистальном отделе до удерживателя разгибателей (Рис. 5).

Выполнена пластика дефекта при помощи сухожилия PL и подключение к

BR в положение сгибания до 30–40 градусов в локтевом суставе, добившись полного выпрямления пальцев при разгибании в локтевом суставе. После зашивания раны наложена гипсовая лонгета по ладонной поверхности с захватом локтевого сустава.

Исход и результаты последующего наблюдения

Пациент был дистанционно консультирован кистевым терапевтом, занятия по реабилитации начались через 2 дня с момента операции. Через 4 недели с момента операции был разблокирован локтевой сустав, иммобилизация была назначена только в ночное время суток. Проведено первое очное занятие с кистевым терапевтом, было достигнуто полное сгибание и разгибание пальцев, а также разгибание кисти до 0 градусов (Рис. 5, 6).

Рис. 6. Объем сгибания после первого занятие с кистевым терапевтом.

Обсуждение

Опыт военных конфликтов не используется для лечения пациентов ежедневно, так как боевые действия имеют свойство внезапно начинаться и также внезапно заканчиваться. Однако, при длительном отсутствии практики у военных врачей, мы получаем более низкий уровень лечения первых жертв последующих войн. Это известный во всем мире феномен, который в зарубежной литературе называется — как «эффект мирного времени» [5].

Несмотря на огромный мировой опыт, подход к лечению минно-взрывной травмы верхних конечностей не до конца стандартизирован. Это также связано с развитием как новых средств поражения, так и средств защиты личного состава.

Первоначальная задача медицинского подразделения — эвакуация раненого и стабилизация его состояния. Госпитализация же в специализированные учреждения, где могут быть проведены реконструктивные вмешательства, возможна в последнюю очередь [6].

Сухожилие мышцы BR мы чаще всего используем в своей практике для восстановления функции длинного сгибателя первого пальца [7]. Однако, в связи с нестандартной ситуацией, было

Рис. 7. Объем разгибания после первого занятие с кистевым терапевтом.