Комплексный подход к профилактике спайкообразования брюшной полости при распространенном перитоните (ретроспективное исследование)

Распространённый перитонит считается одной из наиболее серьезных проблем в абдоминальной хирургии. Летальность при этом по данным разных авторовварьирует от 11 до 83 % [1].

В последнее время все более актуальным является поиск эффективныхмероприятий по адекватной интра- и послеоперационной санации брюшной полости – основного компонента эндоинтоксикации. Однако данные методы достаточно травматичны и могут вызыватьряд тяжёлых осложнений [2].

Послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости признан наиболее распространённым осложнением в абдоминальной хирургии и ассоциирован с возможным последующим возникновением кишечной непроходимости, хронических болей в животе, бесплодия [3].Согласно имеющимся данным, спаечный процесс после абдоминального хирургического вмешательства развивается у 55–70 % пациентов [4].

Предотвращение послеоперационных спаек является единственным способом борьбы с заболеваемостью данной патологией. Первым шагом в предотвращении послеоперационного спайкообразования является применение минимально инвазивной хирургической техники, которое сводит к минимуму повреждения серозных оболочек и париетальной брюшины.

Еще одним из современных направлений профилактики являются антиспаечные средства барьерного действия, в России наиболее популярным является гель Мезогель.

Работы по изучению его эффективности для предупреждения спаечной болезни брюшной полости свидетельствуют оце-лесообразности его применения в клинической практике [5].

Таким образом, актуальность проблемы лечения пациентов с распространённым перитонитом и последующая профилактика спайкообразования обуславливают необходимость дальнейших исследований в этом направлении.

Цель

Оценить эффективность комплексного лечения распространенного перитонита, включающее миниинвазивные вмешательства и физиотерапевтические способы, в профилактике спаечной болезни брюшной полости.

Материалы и методы

Проведён анализ лечения 120 пациентов с распространённым перитонитом.

В зависимости от применяемого лечения пациенты разделены на 2 группы. Основную группу составили 50 пациентов, у которых применялась лапароскопическая санация брюшной полости ирригационно-аспирационным аппаратом Брю-сан, затем проводилось низкочастотная ультразвуковая обработкой препаратом «Мезогель» производства ООО «Лин-текс» (Санкт- Петербург).

Возраст пациентов основной группы составил 41,8±2,5 года (от 22 до 68 лет). В гендерном составе преобладали мужчины – 28 чел (56 %). Мангеймский перитонеальный индекс был равен – 27,3±1,2 балла.

В контрольную (сравнения) группу (n=70) вошли пациенты, у которых использовались открытый способ лечения распространенного перитонита – программированная релапаротомия. Средний возраст пациентов достоверно не отличался от основной группы и составил 43,6±2,4 года (от 19 до 70 лет) (р=0,605). Мужчин так же как и в основной группе было больше, чем женщин – 42 человека (60 %) (р=0,661). Величина Мангеймского перитонеального индекса соответствовала таковой исследуемой группы и составила 26,3±1,3 балла (р=0,512).

Причинами перитонита были острые заболевания органов брюшной полости и ранения (табл. 1). Достоверных различий по частоте тех или иных заболеваний, приведших к распространённому перитониту, в обеих группах не выявлено.

Оценку тяжести больных и динамику их состояния проводили по клиническим данным, а так же результатам общего и биохимического исследования крови, бактериологического исследования промывной жидкости с оценкой качественного и количественного состава микрофлоры. Выраженность спай-кообразования оценивали по УЗ-признакам,в частности дистанции скольжения кишечника.

При бактериологическом исследовании промывной жидкости из брюшной полости в исследуемых группах кишечная палочкабыла выявлена в 48 (40,0 %) случаях, сальмонелла – в 35 (29,2 %) стафилококк – в 16 (13,3 %), протей – в 17 (14,2 %), синегнойная палочка – в 4 (3,3 %) случаях. У 92

(76,4 %) больных из раны высевали монокультуру, у 28 (23,3 %) – ассоциацию микробов.

Статистический анализ результатов лечения базировался на принципах доказательной медицины. Данные представлены в виде абсолютных цифр и процентов для категоричных переменных и в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Дихотомические переменные сравнивали при помощи критерия χ-квадрата. Для сравнения непрерывных переменных использовали Т-тест. Достоверными считались результаты при р<0,05.

Таблица 1

Причины перитонита в основной и контрольной группах

Результаты

Отмечено,чтоприменениепредложенногокомбинирован-ного способа лечения пациентов с распространенным перитонитом позволило в более ранние сроки, по сравнению с группой сравнения, нормализовать показатели сердечной деятельности, в частности пульса, органов дыхания – частоты дыхательных движений и температуры. Такая динамика показателей вероятно свидетельствует об адекватности терапии и соответственно меньшей тяжести больных основной группы после проведенного лечения.

Оценка динамики основных показателей общего анализа крови показала, что количество лейкоцитов в основной группе быстрее достиглонормальных значений. При изначально повышенных цифрах 14,36±4,01 и 13,85±4,22 х 109/л в основной и контрольной группах (p>0,05), снижение данного показателя за 7 дней лечения составило57,9 и35,2 %соответ-ственно (p<0,05) (рис.1).

Рис.1. Динамика лейкоцитов у пациентов в основной и контрольной группах

Показатель СОЭ у пациентов обеих групп на фоне перитонита изначально был высоким, составляя 19,4±3,8 мм/ч и 20,6±4,2 мм/ч в основной и контрольной группах соответственно (p>0,05). Нормализация СОЭ была более выраженной у представителей основной группы, у которых к 7-м суткам показатель прогрессивно снизился на 11,3 % по отно- шению к исходным данным. В контрольной группе динамика показателей так же была положительной, однако к 7-м суткам снижение показателя достигло лишь 7,5 % по отношению к первоначальным данным (рис.2).

Рис.2. Динамика СОЭ у пациентов в основной и контрольной группах

При поступлении в стационар у всех больных показатели ЛИИ и МСМ были повышены, при этом в основной группе положительная динамика обоих показателей была достоверно более выраженной, однако к 7-м суткам ни один из них не достиг нормативных значений (табл. 2).

Результаты микробиологического анализа показали, что в основной группе после комплексной терапии в 27 (54 %) случаев роста микрофлоры не обнаружено, у остальных больных число колониеобразующих единиц уменьшилось в несколько раз – с 1015–1012 до 104–102, чувствительность к антибиотикам расширилась в 12наблюдениях (24 %) (p<0,05).

При использовании комплексной терапии острого распространенного перитонитав раннем послеоперационном периоде в брюшной полости установлен существенный анти-спаечный эффект брюшной полости. Показатель послеоперационного спайкообразования, оцениваемый по данным УЗИ в виде продольной дистанции, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох, в конт-

Таблица 2

Динамика показателей системного эндотоксикоза у пациентов основной и контрольной групп

Группа	Показатель	Время измерения
		До операции	1-е сутки	3-и сутки	5-е сутки	7-е сутки
Основная	ЛИИ	9,2±1,1	8,2±1,3	7,9±1,0	5,3±0,5	3,6±0,6
Контрольная		9,0±1,3	12,1±1,1	10,9±0,9	7,0±0,7	5,8±0,4
Основная	МСМ, у.е.	0,63±0,08	0,69±0,05	0,48±0,06	0,31±0,05	0,29±0,06
Контрольная		0,64±0,07	0,83±0,06	0,67±0,07	0,44±0,04	0,36±0,05

Жирный шрифт — достоверность значений между группам при р<0,05.

рольной группе на 10-е сутки составил 0,83±0,4 см, тогда как в основной группе был в 2,1 раза выше(1,80±0,5 см) (р<0,05), что свидетельствует о более высоком уровне моторной активности петель кишечника у пациентов исследуемой группы. Соответственно нами, как и в других научных исследованиях, была подтверждена эффективность препарата Мезогель в уменьшении спаечных процессов в брюшной полости после оперативных вмешательств [1,7]. Отметим, что он был использован в комплексе с другими способами лечения.

Разработанный способ программных санаций, сочетающий в себе два вида лапароскопической санации: механического воздействия промываемым раствором (Брюсан) и действия физических факторов (обработка ультразвуком), способствует преодолению такого недостатка миниинвазив-ныхспособов санации как устранениемассивной бактериальной контаминации. Нами отмечено, что предложенный метод санацииоказывает выраженные бактерицидный и бактериостатический эффект.

Количество койко-дней было достоверно меньше в основной группе – 15,6±1,6 дня против 19,8±1,8 дня в контрольной (p<0,05).

Полученные результаты ещё раз подтверждают, чтоопти-мальный выбор хирургом методапролонгированной санации – залог успешноголечения распространённого перитонита.

Выводы

Применением комплексного подхода в терапии острого распространенного перитонита достигается значительное уменьшении спаечного процесса брюшной полости. Эффективность предложенного способа основывается на решении триединой задачи в профилактике образование спаек. Во-первых, профилактика адгезиогенеза базируется на меньшей травматизации тканей брюшной стенки и брюшной полости, что достигается применением программированных мини-инвазивных вмешательств. Во-вторых, разработанный комплексный подход с включением физиотерапевтических способов позволяет сравнительно быстро купировать один из важнейших факторов адгезиогенеза – воспалительный процесс брюшной полости, о чем свидетельствует положительная динамика показателей эндогенной интоксикации, лей- коцитарной реакции и пейзажа микроорганизмов брюшной полости. В-третьих, применение геля в комплексном лечении приводит к быстрому восстановлению структурно-функциональное состояние брюшины.

Таким образом, на современном этапе развитиямеди-цинских технологий предложенный комплексный подход в профилактике спаечной болезни брюшной полости является весьма перспективным.