Комплексный подход к профилактике спайкообразования брюшной полости при распространенном перитоните (ретроспективное исследование)
Автор: Салахов Е.К., Власов А.П., Окунев Н.А.
Журнал: Хирургическая практика @spractice
Статья в выпуске: 1, 2018 года.
Бесплатный доступ
Цель - оценить эффективность комплексного лечения распространенного перитонита, включающее миниинвазивные вмешательства и физио- терапевтические способы, в профилактике спаечной болезни брюшной полости.Методы: проведен анализ лечения 120 больных распространенным перитонитом. Основную группу составили 50 пациентов, у которых применялась лапароскопическая (закрытая) санация брюшной полости ирригационно-аспирационным аппаратом Брюсан, затем проводилась низкочастотная уль- тразвуковая обработка брюшной полости препаратом Мезогель. В контрольную группу (n=70) включены пациенты, у которых использовались откры- тый способ лечения разлитого перитонита- программированная релапаротомия. Пациентам проводился мониторинг показателей крови, эндогенной интоксикации, состава микрофлоры.Результаты: применение предложенного комбинированного способа лечения пациентов с распространенным перитонитом позволило в более ранние сроки, по сравнению с группой сравнения, нормализовать показатели сердечной деятельности, в частности пульса, органов дыхания - частоты дыха- тельных движений и температуры...
Распространённый перитонит, спайкообразование, аппарат брюсан, открытый метод ведения перитонита, закрытая санация брюшной полости, низкочастотный ультразвук
Короткий адрес: https://sciup.org/142221831
IDR: 142221831 | DOI: 10.17238/issn2223-2427.2018.1.38-42
Текст научной статьи Комплексный подход к профилактике спайкообразования брюшной полости при распространенном перитоните (ретроспективное исследование)
Распространённый перитонит считается одной из наиболее серьезных проблем в абдоминальной хирургии. Летальность при этом по данным разных авторовварьирует от 11 до 83 % [1].
В последнее время все более актуальным является поиск эффективныхмероприятий по адекватной интра- и послеоперационной санации брюшной полости – основного компонента эндоинтоксикации. Однако данные методы достаточно травматичны и могут вызыватьряд тяжёлых осложнений [2].
Послеоперационный спаечный процесс в брюшной полости признан наиболее распространённым осложнением в абдоминальной хирургии и ассоциирован с возможным последующим возникновением кишечной непроходимости, хронических болей в животе, бесплодия [3].Согласно имеющимся данным, спаечный процесс после абдоминального хирургического вмешательства развивается у 55–70 % пациентов [4].
Предотвращение послеоперационных спаек является единственным способом борьбы с заболеваемостью данной патологией. Первым шагом в предотвращении послеоперационного спайкообразования является применение минимально инвазивной хирургической техники, которое сводит к минимуму повреждения серозных оболочек и париетальной брюшины.
Еще одним из современных направлений профилактики являются антиспаечные средства барьерного действия, в России наиболее популярным является гель Мезогель.
Работы по изучению его эффективности для предупреждения спаечной болезни брюшной полости свидетельствуют оце-лесообразности его применения в клинической практике [5].
Таким образом, актуальность проблемы лечения пациентов с распространённым перитонитом и последующая профилактика спайкообразования обуславливают необходимость дальнейших исследований в этом направлении.
Цель
Оценить эффективность комплексного лечения распространенного перитонита, включающее миниинвазивные вмешательства и физиотерапевтические способы, в профилактике спаечной болезни брюшной полости.
Материалы и методы
Проведён анализ лечения 120 пациентов с распространённым перитонитом.
В зависимости от применяемого лечения пациенты разделены на 2 группы. Основную группу составили 50 пациентов, у которых применялась лапароскопическая санация брюшной полости ирригационно-аспирационным аппаратом Брю-сан, затем проводилось низкочастотная ультразвуковая обработкой препаратом «Мезогель» производства ООО «Лин-текс» (Санкт- Петербург).
Возраст пациентов основной группы составил 41,8±2,5 года (от 22 до 68 лет). В гендерном составе преобладали мужчины – 28 чел (56 %). Мангеймский перитонеальный индекс был равен – 27,3±1,2 балла.
В контрольную (сравнения) группу (n=70) вошли пациенты, у которых использовались открытый способ лечения распространенного перитонита – программированная релапаротомия. Средний возраст пациентов достоверно не отличался от основной группы и составил 43,6±2,4 года (от 19 до 70 лет) (р=0,605). Мужчин так же как и в основной группе было больше, чем женщин – 42 человека (60 %) (р=0,661). Величина Мангеймского перитонеального индекса соответствовала таковой исследуемой группы и составила 26,3±1,3 балла (р=0,512).
Причинами перитонита были острые заболевания органов брюшной полости и ранения (табл. 1). Достоверных различий по частоте тех или иных заболеваний, приведших к распространённому перитониту, в обеих группах не выявлено.
Оценку тяжести больных и динамику их состояния проводили по клиническим данным, а так же результатам общего и биохимического исследования крови, бактериологического исследования промывной жидкости с оценкой качественного и количественного состава микрофлоры. Выраженность спай-кообразования оценивали по УЗ-признакам,в частности дистанции скольжения кишечника.
При бактериологическом исследовании промывной жидкости из брюшной полости в исследуемых группах кишечная палочкабыла выявлена в 48 (40,0 %) случаях, сальмонелла – в 35 (29,2 %) стафилококк – в 16 (13,3 %), протей – в 17 (14,2 %), синегнойная палочка – в 4 (3,3 %) случаях. У 92
(76,4 %) больных из раны высевали монокультуру, у 28 (23,3 %) – ассоциацию микробов.
Статистический анализ результатов лечения базировался на принципах доказательной медицины. Данные представлены в виде абсолютных цифр и процентов для категоричных переменных и в виде средних значений и стандартных отклонений для непрерывных переменных. Дихотомические переменные сравнивали при помощи критерия χ-квадрата. Для сравнения непрерывных переменных использовали Т-тест. Достоверными считались результаты при р<0,05.
Таблица 1
Причины перитонита в основной и контрольной группах
Результаты
Отмечено,чтоприменениепредложенногокомбинирован-ного способа лечения пациентов с распространенным перитонитом позволило в более ранние сроки, по сравнению с группой сравнения, нормализовать показатели сердечной деятельности, в частности пульса, органов дыхания – частоты дыхательных движений и температуры. Такая динамика показателей вероятно свидетельствует об адекватности терапии и соответственно меньшей тяжести больных основной группы после проведенного лечения.
Оценка динамики основных показателей общего анализа крови показала, что количество лейкоцитов в основной группе быстрее достиглонормальных значений. При изначально повышенных цифрах 14,36±4,01 и 13,85±4,22 х 109/л в основной и контрольной группах (p>0,05), снижение данного показателя за 7 дней лечения составило57,9 и35,2 %соответ-ственно (p<0,05) (рис.1).

Рис.1. Динамика лейкоцитов у пациентов в основной и контрольной группах
Показатель СОЭ у пациентов обеих групп на фоне перитонита изначально был высоким, составляя 19,4±3,8 мм/ч и 20,6±4,2 мм/ч в основной и контрольной группах соответственно (p>0,05). Нормализация СОЭ была более выраженной у представителей основной группы, у которых к 7-м суткам показатель прогрессивно снизился на 11,3 % по отно- шению к исходным данным. В контрольной группе динамика показателей так же была положительной, однако к 7-м суткам снижение показателя достигло лишь 7,5 % по отношению к первоначальным данным (рис.2).

Рис.2. Динамика СОЭ у пациентов в основной и контрольной группах
При поступлении в стационар у всех больных показатели ЛИИ и МСМ были повышены, при этом в основной группе положительная динамика обоих показателей была достоверно более выраженной, однако к 7-м суткам ни один из них не достиг нормативных значений (табл. 2).
Результаты микробиологического анализа показали, что в основной группе после комплексной терапии в 27 (54 %) случаев роста микрофлоры не обнаружено, у остальных больных число колониеобразующих единиц уменьшилось в несколько раз – с 1015–1012 до 104–102, чувствительность к антибиотикам расширилась в 12наблюдениях (24 %) (p<0,05).
При использовании комплексной терапии острого распространенного перитонитав раннем послеоперационном периоде в брюшной полости установлен существенный анти-спаечный эффект брюшной полости. Показатель послеоперационного спайкообразования, оцениваемый по данным УЗИ в виде продольной дистанции, которую проходят петли кишечника при цикле форсированный вдох-выдох, в конт-
Таблица 2
Динамика показателей системного эндотоксикоза у пациентов основной и контрольной групп
Группа |
Показатель |
Время измерения |
||||
До операции |
1-е сутки |
3-и сутки |
5-е сутки |
7-е сутки |
||
Основная |
ЛИИ |
9,2±1,1 |
8,2±1,3 |
7,9±1,0 |
5,3±0,5 |
3,6±0,6 |
Контрольная |
9,0±1,3 |
12,1±1,1 |
10,9±0,9 |
7,0±0,7 |
5,8±0,4 |
|
Основная |
МСМ, у.е. |
0,63±0,08 |
0,69±0,05 |
0,48±0,06 |
0,31±0,05 |
0,29±0,06 |
Контрольная |
0,64±0,07 |
0,83±0,06 |
0,67±0,07 |
0,44±0,04 |
0,36±0,05 |
Жирный шрифт — достоверность значений между группам при р<0,05.
рольной группе на 10-е сутки составил 0,83±0,4 см, тогда как в основной группе был в 2,1 раза выше(1,80±0,5 см) (р<0,05), что свидетельствует о более высоком уровне моторной активности петель кишечника у пациентов исследуемой группы. Соответственно нами, как и в других научных исследованиях, была подтверждена эффективность препарата Мезогель в уменьшении спаечных процессов в брюшной полости после оперативных вмешательств [1,7]. Отметим, что он был использован в комплексе с другими способами лечения.
Разработанный способ программных санаций, сочетающий в себе два вида лапароскопической санации: механического воздействия промываемым раствором (Брюсан) и действия физических факторов (обработка ультразвуком), способствует преодолению такого недостатка миниинвазив-ныхспособов санации как устранениемассивной бактериальной контаминации. Нами отмечено, что предложенный метод санацииоказывает выраженные бактерицидный и бактериостатический эффект.
Количество койко-дней было достоверно меньше в основной группе – 15,6±1,6 дня против 19,8±1,8 дня в контрольной (p<0,05).
Полученные результаты ещё раз подтверждают, чтоопти-мальный выбор хирургом методапролонгированной санации – залог успешноголечения распространённого перитонита.
Выводы
Применением комплексного подхода в терапии острого распространенного перитонита достигается значительное уменьшении спаечного процесса брюшной полости. Эффективность предложенного способа основывается на решении триединой задачи в профилактике образование спаек. Во-первых, профилактика адгезиогенеза базируется на меньшей травматизации тканей брюшной стенки и брюшной полости, что достигается применением программированных мини-инвазивных вмешательств. Во-вторых, разработанный комплексный подход с включением физиотерапевтических способов позволяет сравнительно быстро купировать один из важнейших факторов адгезиогенеза – воспалительный процесс брюшной полости, о чем свидетельствует положительная динамика показателей эндогенной интоксикации, лей- коцитарной реакции и пейзажа микроорганизмов брюшной полости. В-третьих, применение геля в комплексном лечении приводит к быстрому восстановлению структурно-функциональное состояние брюшины.
Таким образом, на современном этапе развитиямеди-цинских технологий предложенный комплексный подход в профилактике спаечной болезни брюшной полости является весьма перспективным.
Список литературы Комплексный подход к профилактике спайкообразования брюшной полости при распространенном перитоните (ретроспективное исследование)
- Мысовская Ю.С. Программированная релапаротомия при разлитом перитоните // Бюллетень медицинских Интернет-конференций. 2013. №3. С. 288-290.
- Обьективизация диагностики и контроля лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните / С.Х. Каримов [и др.] // Вестн. хир. 2008. Т.167. №2. С.34-38.
- Косинец В.А. Метаболическая коррекция липидтранспортной системы при экспериментальном распространенном гнойном перитоните // Вестн. хир. 2012. Т.171. №3. С. 92-96.
- Суковатых Б.С., Блинков Ю.Ю., Иванов П.А. Комбинированное хирургическо-эндоскопическое лечение распространенного перитонита // Новости хирургии. 2013. №4 С.71-77.
- Авакимян С.В., Карипиди Г.К., Шапошников В.И. Прогностическое значение изменения внутрибрюшного давления у больных c острым деструктивным панкреатитом, осложненным перитони- том//Кубанский научный медицинский вестник. 2013. №7. С. 41-43.