Концепции совершенствования перинатальной помощи в современном мире

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 614.29                                         

На сегодняшний день во всех экономически развитых странах система оказания перинатальной помощи базируется на принципе регионализации рациональное территориальное распределение отдельных видов помощи, технологий и учреждений по трем уровням (первичный, вторичный и третичный), обеспечивая тем самым всеобщую доступность качественной медицинской помощи для населения и ее клинико-экономическую эффективность [1].

Для совершенствования качества оказания медицинской помощи и безопасности пациентов NICU (Neonatal intensive Care unit) были разработаны и предложены рекомендации для отделений интенсивной терапии новорожденных с внедрением программ по качеству, основанные на своевременной обратной связи, прозрачности, ухода, которая стимулируется благодаря совместной работе и эффективной неиерархической коммуникации, объективной идентификации и анализе ошибок, идентификации характеристик системы, уязвимых к ошибкам.

Перинатальная служба системы здравоохранения должна быть пациент- и семейноориентированной. Пациент-семейно-ориентированной подход включает не только самого пациента, но и степень участия семьи в сохранении здоровья пациента. Термин «семья» при перинатальной службе включает беременную женщину и ее поддержку, которая может включать в себя всех следующих лиц: супруга или партнера, родственников и друзей [2-3].

Важнейшими аспектами успешности системы перинатальной помощи является обеспечение доступа к комплексным службам перинатальной медицинской помощи; охват пациент- и семья- ориентированным подходом к медико-санитарной помощи; предоставление соответствующего ухода; просвещение общественности о репродуктивном здоровье; ответственность за все компоненты оказания медицинской помощи системы здравоохранения [4-5].

Для снижения материнской и неонатальной смертности важны два основных фактора -увеличение охвата населения медицинскими услугами и повышение качества оказываемой медицинской помощи. Объединение усилий по эти двум направлениям на основе системного подхода могут привести к реальному достижению желаемых результатов деятельности акушерско-гинекологической и неонатологической службы страны.

Основная цель оценки качества медицинской помощи — помочь руководителям медицинских учреждений выявить проблемные области в процессе оказания медицинских услуг, которые требуют улучшения, и разработать соответствующие планы действий по повышению качества этих услуг. Объективная оценка позволяет сфокусировать внимание на выявлении системных проблем. Главная цель оценки — не обвинить, а оказать поддержку. Только строгий надзор, карательный подход к оценке качества помощи, поиск и наказание виновных вызывает протест и отрицание со стороны медицинских работников, приводит скорее к сокрытию проблем, снижает мотивацию и удовлетворенность персонала, увеличивает барьеры на пути улучшения качества [6].

При оценке качества системы здравоохранения удовлетворенности оказанной медицинской помощью уделяют большое внимание, это означает, что медицинская помощь должна быть безопасной, эффективной, своевременной, результативной, справедливой и учитывающей интересы человека [7].

ВОЗ в 2018 году разработала «Стандарты повышения качества медицинской помощи, оказываемой матерям и новорожденным в лечебных учреждениях» [8], в котором Стандарты являются по сути рамочной программой повышения качества медицинской помощи, которая включает в себя восемь приоритетных категорий обеспечения качества медицинской помощи:

Стандарт 1: Всем женщинам и новорожденным предоставляются стандартные и научнообоснованные уход и медицинская помощь в случае осложнений во время родовой деятельности, родоразрешения и раннего послеродового периода.

Стандарт 2: Система информации по вопросам здравоохранения позволяет использовать данные в целях принятия заблаговременных и надлежащих мер по повышению качества медицинской помощи, оказываемой всем женщинам и новорожденным.

Стандарт 3. В случае обнаружения заболевания, которое не поддается лечению с помощью имеющихся ресурсов, женщины и новорожденные переводятся в медицинское учреждение соответствующего профиля.

Стандарт 4. Взаимодействие с женщинами и их семьями носит эффективный характер и учитывает их потребности и предпочтения.

Стандарт 5. Оказание медицинской помощи женщинам и новорожденным носит уважительный характер и предусматривает защиту их достоинства.

Стандарт 6. Всем женщинам и членам их семей оказывается необходимая эмоциональная поддержка, учитывающая их потребности и направленная на расширение прав и возможностей женщин.

Стандарт 7. Всем женщинам и новорожденным на постоянной основе предоставляются услуги компетентных и заинтересованных специалистов, обеспечивающих медицинскую помощь и лечение осложнений.

Стандарт 8. В медицинском учреждении имеется надлежащая физическая инфраструктура, в том числе, полноценные системы водо-, энергоснабжения и санитарии, а также лекарственные средства, расходные материалы и оборудование, необходимые для проведения стандартных процедур медицинской помощи для матерей и новорожденных и лечения осложнений.

В основе системы обеспечения качества является:

• -    поощрение качества медицинской помощи в медицинских учреждаениях, повышать качество структур, процессов и результатов деятельности медицинских учреждений;

• -    обеспечить сопоставимость результатов лечения и выводов о качестве обслуживания в медицинских учреждениях путем разработки единых индикаторов качества медицинской помощи;

• -    на основе знаний о недостатках систематически определять области деятельности медицинских учреждений, в которых требуется улучшение качества медицинской помощи, и получать представление о потенциале улучшения качества;

• -    оказать поддержку систематическому и непрерывному обеспечению качества медицинской помощи в рамках медицинского учреждения путем интенсивной межпрофессиональной коммуникации его сотрудников на основе совместного анализа результатов мероприятий по обеспечению качества (внутреннее управление качеством);

• -    повысить качество медицинской помощи, оказываемой медицинскими учреждениями, на основе значимых, достоверных и сопоставимых критериев, используемых при проведении внешней экспертизы (внешнее управление качеством).

Согласно данным ОЭСР младенческая смертность за последние 25 лет (с 1991 г. по 2017 г.) сократилась в Германии с 6,9 до 3,3 на 1000 живорожденных; в Австрии — с 7,7 до 2,9 на 1000 живорожденных. Уровень материнской смертность в Германии снизился с 8,7 на 100 тыс. родов (1991 г.) до 2,9 на 100 тыс. родов (2016 г.), в Австрии — с 7,4 на 100 тыс. родов (1991 г.) до 2,3 на 100 тыс. родов (2017 г.) [9].

Изучение передового опыта показало, что основные направления требований к обеспечению качества медицинской помощи в акушерско-гинекологической и неонатологической службах Германии включают: разделение медицинских учреждений перинатальной направленности на уровня с определением минимальных требований к качеству структуры, процессов и результатов медицинских учреждений различных уровней, а также критерии госпитализации; требования к процессам оказания медицинской помощи определены в соответствующих Директивах, а рекомендации по тактике, методам, технологиям и инструментам лечения пациентов определяются в «Клинических рекомендациях»; требования к документированию результатов деятельности медицинских учреждений; требования к публикации данных о результатах деятельности медицинских учреждений [10-14].

Ключевыми индикаторами качества медицинской помощи в области акушерства и неонатологии, которые следует документировать дополнительно является: антенатальная кортикостероидная терапия при преждевременных родах, наличие педиатра-неонатолога при преждевременных родах в гестационном возрасте от 24 до 35 недель, травмы промежности, дети с внутрибольничными инфекциями, внутричерепные кровоизлияния, некротизирующий энтероколит, перивентрикулярная лейкомаляция, бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных [15, 16].

Доступность получения медицинских рекомендаций облегчает надлежащий мониторинг плода и приводит к раннему обнаружению врожденных дефектов, предупреждению преждевременных родов, рождения детей с низким весом и развития осложнений у матери [17].

В представлении ВОЗ, мир после 2015 года — это мир, в котором «каждая беременная женщина и новорожденный получает качественную медицинскую помощь на протяжении всей беременности, родов и послеродового периода» [18].

В современной перинатологии демедикализация лечебного процесса - основной постулат, означающий снижение необоснованного и нерационального назначения лекарственных препаратов во время беременности, полипрагмазии [19, 20]. Реализация принципов ВОЗ по профилактики инфекций и инфекционного контроля будет способствовать сдерживанию бесконтрольного применения антибактериальных препаратов, и как следствие снижения формирования их резистентности [21].

Расширение комплекса диагностических процедур по выявлению генетических патологий как на ранних сроках беременности, так и в неональном периоде (пренатальный консилиум), а также расширение перечня выполняемых высокотехнологических медицинских услуг у детей с врожденными аномалиями и тяжелыми патологиями, в том числе с атрезией слухового прохода, микротией, стенозом гортани, Spina bifida, пороками сердца и опорно-двигательного аппарата, болезнями крови должно способствовать снижение младенческой смертности и заболеваемости [22, 23].

Внедрение программ управления заболеваниями (ПУЗ) с расширением охвата населения и перечня заболеваний повысит качество жизни людей с неинфекционными заболеваниями и позволит контролировать оказание высоко затратной неотложной и стационарной медицинской помощи [24].

Интегрированная модель оказания медицинской помощи дает возможность оказывать весь цикл услуг: профилактика, лечебные мероприятия, социальные услуги [25-26]. Реализация универсальной прогрессивной модели патронажа, рекомендованной Детским фондом ООН (ЮНИСЕФ), должна способствовать выявлению и снижению рисков медицинского или социального характера, угрожающие жизни, здоровью, развитию ребенка в уязвимой ситуации. Акцент ставится на образовательные мероприятия по внедрению эффективной перинатальной помощи [27].

Растущий мегаполис с постоянно меняющейся инфраструктурой испытает дополнительную нагрузку на службу здравоохранения, что требует поиска возможных решений раннего выявления патологических состояний. Наиболее оптимальным решением может стать внедрение мобильного здравоохранения (mHealth) как нового способа выявления и контроля ранних симптомов, как показано во все большем количестве публикаций в этой области [28-30]. Исследования последних лет в области развития цифровой медицины сосредоточены на улучшении образа жизни (увеличение веса во время беременности, физические упражнения, отказ от курения), мониторинге гестационного диабета, психическом здоровье [31-43].

В выступлении Президента Республики Казахстан Касым-Жомарта Токаева в качестве приоритета отмечено особое значение модернизации отечественного здравоохранения, направленной на ориентацию на пациентов путем персонификации и развития превентивной медицины за счет внедрения цифровых инструментов, расширения доступа людей к квалифицированной врачебной помощи. В нынешней беспрецедентной ситуации с пандемией COVID-19 необходимы неординарные решения и рациональные инвестиции в будущее общественного здоровья и модернизацию системы оказания медицинской помощи. Вместе с тем, это уникальная возможность отказаться от устаревших стереотипов и реализовать новую парадигму здравоохранения .

Заключение

Таким образом, существующие технологии перинатальной помощи в крупном мегаполисе позволили значительно улучшить качество медицинских услуг, снизить материнскую и перинатальную смертность. В современных условиях наметившаяся положительная динамика демографического развития является основополагающим резервом снижения репродуктивных потерь. Однако, на современном этапе развития медицины организация перинатальная службы мегаполиса нуждается в совершенствовании. Комплексное изучение основных факторов, влияющих на качество перинатальной помощи, оценка кадровой и инфраструктурной обеспеченности, оценка перинатальных и акушерских рисков в условиях ЦПиДКХ г. Алматы позволит разработать концепцию совершенствования перинатальной помощи, направленную как на снижение материнской и перинатальной смертности и заболеваемости.