Концепция «степень-стадия» в морфологической диагностике хронического колита при воспалительных заболеваниях кишечника

На сегодняшний день имеет место тенденция создания унифицированных протоколов патологоанатомических исследований для различных локализаций. При диагностике воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) принято использовать разного рода шкалы для оценки морфологических изменений в биоптатах [1, 2]. Это, с одной стороны, формализует ответ, но с другой – помогает клиницистам лучше понимать, что содержится в патологоанатомическом заключении. Задача алгоритма – унификация направлений и результатов гистологии для получения максимальной полезной информации, необходимой для принятия клинических решений.

На сегодняшний день для оценки биоптатов толстой кишки при ВЗК предложено достаточно много шкал и протоколов оценки, некоторые из них были недавно обновлены [4–7]. Современные шкалы имеют существенные недостатки, они не универсальны для различных подтипов ВЗК, громоздкие и сложные для практического применения, критерии плохо воспроизводимы патологоанатомами, часть из них обладают низкой чувствительностью и специфичностью [8–10].

На практике существующие рекомендации не соблюдаются широко, и, по-прежнему, существует необходимость в их стандартизации и разработке общепринятого валидированного алгоритма гистологической оценки ВЗК для повседневной практики.

Целью нашего исследования была разработка простой гистологической системы оценки «степень-стадия», универсальной для всех типов ВЗК, которая имеет потенциал для использования в повседневной рутинной практике, а также для клинических исследований.

Материалы и методы

На материале биопсий толстой кишки проведена оценка морфологических признаков хронического колита у пациентов с различными формами заболевания. Отобрано 100 случаев ВЗК, диагностированных за период с 2017 по 2021 год (70 случаев язвенного колита и 30 случаев болезни Крона). Возраст пациентов варьировал от 19 до 53 лет. Во всех случаях диагноз был установлен на основании комплекса клинико-лабораторных и инструментальных методов диагностики. У всех обследуемых при проведении колоноскопии были получены множественные биоптаты. Критериями исключения из исследования явились пациенты с ВЗК в стадии ремиссии и пациенты с неклассифицированным колитом.

Обработка материала биопсий проводилась по общепринятой методике. Гистологические срезы толщиной 3–5 мкм были окрашены гематоксилином и эозином. Для оценки плазматических клеток дополнительно было выполнено иммуногистохимическое (ИГХ) исследование с антителами к CD138 (синдекан-1) (Dako RTU), которое позволило лучшие верифицировать эти клеточные элементы, а также выявить позитивные клетки в базальных отделах собственной пластинки слизистой оболочки, что крайне важно для обнаружения базального плазмацитоза. Процесс ИГХ окрашивания препаратов проводили в автоматическом режиме на иммуностейнере Bond Max фирмы «Leica» (Германия).

Результаты исследования

Хорошо известно, что основополагающими показателями колита являются структурные характеристики слизистой оболочки и выраженность хронического воспаления. Ранее мы уже провели исследование, которое позволило выделить и дать уточнения по параметрам структурных нарушений, что было определено как стадия колита [11]. Степень выраженности хронического воспаления оценивали по изменениям плотности и состава клеточного инфильтрата, делая акцент на оценку характера распределения и плазматизации воспалительного клеточного инфильтрата.

При оценке структурных особенностей слизистой оболочки обращали внимание на её поверхность, равномерность распределения и форму крипт, клеточный состав эпителия крипт. Были выделены 4 стадии (степени выраженности – от 0 до 3) структурных изменений слизистой оболочки.

Нулевая стадия свидетельствует о нормальных структурных характеристиках слизистой оболочку. Изменения в 1-й стадии представляют начальные наиболее ранние изменения, но они должны, несомненно, свидетельствовать о структурных нарушениях. Равномерно делящиеся крипты, разрушенные крипты и деформированные в результате воспаления крипты не должны приниматься в расчёт. Достоверными признаками структурных нарушений в 1-ю стадию являются деформация отдельных крипт, появление неправильно почкующихся крипт [11].

Важными признаками нарастания структурных нарушений явились: появление укороченных крипт, их выраженная деформация, убыль крипт и неравномерные расстояния между криптами при сохранении части крипт с признаками вертикального расположения (2-я стадия). В 3-ю стадию наблюдается полная перестройка слизистой оболочки с полным отсутствием крипт, имеющих нормальные характеристики. При оценке выраженности хронического воспаления детально оценивали состав и плотность клеточного инфильтрата с акцентом на содержание плазматических клеток и на наличие базального плазмацитоза.

С учётом присутствия клеточного инфильтрата, в норме этот показатель является наиболее сложно воспроизводимым, особенно в правых отделах толстой кишки, где плотность клеточного инфильтрата в норме выше и может захватывать всю толщину слизистой оболочки слепой и восходящей кишки. Обнаружение отдельных плазматических клеток в базальных отделах собственной пластинки слизистой в этих отделах не является патологией. Этот показатель плотности в значительной степени связан и зависит от качества гистологических препаратов.

Были выделены 4 степени выраженности (от 0 до 3) плотности и плазматизации воспалительного клеточного инфильтрата.

Нулевая степень, с которой начинается градирование, определяется нормальной плотностью клеточного инфильтрата, соответствующей месту взятия биоптата. При 1-й степени отмечается достоверное, но незначительное повышение плотности лимфо-плазмацитарного клеточного инфильтрата. 2-я степень характеризуется умеренным повышением плотности воспалительного клеточного инфильтрата со значительным количеством плазматических клеток в нем. 3-я степень наступает, когда в клеточном воспалительном инфильтрате плазматические клетки начинают преобладать и легко определяются среди остальных клеточных элементов. Базальный плаз-мацитоз наиболее отмечается во 2–3 степени выраженности хронического воспаления.

Оценку содержания сегментоядерных лейкоцитов и деструктивных изменений отнесли к показателям активности воспаления и не включали её в категории степени выраженности хронического воспаления.

Активность воспаления, которая сама по себе не является признаком хронического воспаления и может наблюдаться как при остром (чаще инфекционном) колите, так и при хроническом (в том числе и при ВЗК), должна обязательно быть отражена в заключении с указанием степени выраженности (от 0 до 4).

Что касается других клеток в составе воспалительного инфильтрата, то их обнаружение может иметь диагностическое значение (как в случае макрофагов и гистиоцитов и формирования ими гранулем) и отражать возможные этиологические факторы (обнаружение эозинофилии при эозинофильном колите и межэпителиальный лимфоцитоз при микроскопическом колите). Эти особенности в качестве дополнительных характеристик следует отмечать в окончательном заключении.

Как показывают результаты оценки предложенной схемы «степень-стадия» колита (табл. 1), большинство случаев относились ко 2-й степени и 2-й стадии (рис. 1, 2). Случаи 1-й степени оказались единичными и отсутствовали при 2-й и 3-й стадиях колита. Это вполне объяснимо, так как мы изначально исключили из оценки случаи, находящиеся в стадии ремиссии. Это ни в коем случае не означает, что на фоне лечения и в стадию ремиссии данный подход не может быть использован. Как раз наоборот, он может показать снижение степени выраженности воспаления на фоне проводимого лечения, а также нормализацию структурных характеристик слизистой оболочки по снижению показателя стадии колита.

Случаи болезни Крона преимущественно характеризовались 2–3 степенью и 1–2 стадией, что связано с очаговостью поражения (рис. 3). Распространённые структурные нарушения (3 стадия) чаще встречались при язвенном колите (рис. 4), а в случаях болезни Крона требовали проведения дифференциального диагноза с язвенным колитом с учётом данных о поражении подвздошной кишки или наличия очагов поражения других локализаций.

Таблица 1. Степень и стадия колита у пациентов с ВЗК

Table 1. Grade and stage of colitis in patients with inflammatory bowel disease

Случаи ВЗК/Степень	Стадия 1	Стадия 2	Стадия 3
Язвенный колит (n = 70)	15	38	17
Степень 1	1	0	–
Степень 2	8	24	7
Степень 3	6	14	10
Болезнь Крона (n = 30)	14	13	3
Степень 1	1	0	–
Степень 2	10	7	–
Степень 3	3	6	3

Рисунок 2. Болезнь Крона. Хронический очаговый активный гранулематозный колит с преимущественным поражением слепой и восходящей кишки с умеренной гистологической активностью. Степень 2.

Стадия 1. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х 250

Figure 2. Crohn's disease. Chronic focal active granulomatous colitis with predominant involvement of the blind and ascending colon with moderate histological activity. Stage 2. Stage 1. haematoxylin and eosin staining, magn. х 250

Рисунок 1. Язвенный колит. Хронический диффузный активный колит с преимущественным поражением сигмовидной и прямой кишки с высокой гистологической активностью. Степень 2. Стадия 1. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х 250

Figure 1. Ulcerative colitis. Chronic diffuse active chronic colitis with predominant lesions of the sigmoid and rectum with high histological activity. Stage 2. Stage 1. Haematoxylin and eosin staining, magn. х 250

Рисунок 3. Язвенный колит. Хронический диффузный активный колит с поражением правых и левых отделов толстой кишки с высокой гистологической активностью. Степень 3. Стадия 3. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х 150

Figure 3. Ulcerative colitis. Chronic diffuse active chronic colitis with right and left colonic lesions with high histological activity. Stage 3. Stage 3. Haematoxylin and eosin staining, magn. х 150

Рисунок 4 . Болезнь Крона. Хронический очаговый активный колит с преимущественным поражением правых отделов толстой кишки с умеренной гистологической активностью. Степень 2. Стадия 3. Окраска гематоксилином и эозином, ув. х 250

Figure 4. Crohn's disease. Chronic focal active chronic colitis with predominant involvement of the right colon with moderate histological activity. Stage 2. Stage 3. Haematoxylin and eosin staining, magn. х 250

При ИГХ исследовании с антителом CD138 мы смогли продемонстрировать постепенное нарастание содержания плазматических клеток в воспалительном клеточном инфильтрате в соответствии с установленной при окраске гематоксилином и эозином показателем степени выраженности хронического воспаления (рис. 5 и 6). Помимо плазматических клеток в биоптатах окрашивались структуры крипт, что в совокупности демонстрировало при использовании одного антитела и степень воспаления и структурные характеристики слизистой оболочки (критерий стадии хронического колита).

Тем самым, полученные результаты позволяют объективизировать признак плазматизации воспалительного клеточного инфильтрата и достаточно хорошо визуализировать структуру слизистой оболочки. При этом мы не стали менять степень воспаления по результатам ИГХ, а основывались на результатах, полученных при оценке препаратов, окрашенных гематоксилином и эозином.

Рисунок 5. Язвенный колит. Хронический очаговый активный колит с поражением правых и левых отделов толстой кишки с умеренной гистологической активностью. Степень 2. Стадия 3. Базальный плазма-цитоз. ИГХ реакция с антителом CD138, ув. х 250

Figure 5. Ulcerative colitis. Chronic focal active chronic colitis with right and left colonic lesions with moderate histological activity. Stage 2. Stage 3. Basal plasmacytosis. IHC reaction with CD138 antibody, magn. х 250

Рисунок 6. Болезнь Крона. Хронический очаговый активный колит с преимущественным поражением слепой, восходящей и сигмовидной кишки с умеренной гистологической активностью. Степень 2. Стадия 2. Плазматизация воспалительного клеточного инфильтрата. ИГХ реакция с антителом CD138, ув. х 250

Figure 6. Crohn's disease. Chronic focal active chronic colitis with predominant involvement of the blind, ascending and sigmoid colon with moderate histological activity. Stage 2. Stage 2. Plasmatisation of inflammatory cellular infiltrate. IHC reaction with CD138 antibody, magn. х 250

Обсуждение

Большинство пациентов с ВЗК направляются на проведение эндоскопического исследования по меньшей мере через 6 недель после появления симптомов, признаки хро-низации часто уже можно обнаружить в их биоптатах при первичной диагностике [12]. Особенности хронического воспалительного процесса включают структурные нарушения и хронический воспалительный инфильтрат в собственной пластинке слизистой оболочки. Базальный плазмаци-тоз, вероятно, является самым ранним признаком хронического воспаления и самым главным и надежным критерием ВЗК. Было продемонстрировано, что этот гистологический признак позволяет достичь практически идеальных показателей воспроизводимости, а также может иметь важное прогностическое значение. Так, на примере изучения биоп-татов прямой кишки было показано, что базальный плазма-цитоз является одним из важных независимых предикторов более раннего рецидива у пациентов с язвенным колитом (ЯК) [13]. Ещё одна важная особенность хронического колита – это структурные нарушения, которые, как правило, не наблюдаются до 15 дней болезни, однако они присутствуют более чем у 75 % пациентов через 4 месяца заболевания [14]. Эта морфологическая характеристика также связана с почти идеальными показателями согласия [10]. Некоторые из существующих индексов для оценки активности заболевания ЯК не включают структурные нарушения, поскольку эта характеристика не считается маркером активности заболевания и также принималась маловероятной в качестве проявлений ответа на терапию. Однако это оказалось ошибочным, поскольку полное гистологическое восстановление слизистой оболочки в настоящее время является достижимой целью лечения [15, 16]. Структурные нарушения крипт могут, по сути, быть единственным признаком, позволяющим различать ремиссию и полное излечение (полную гистологическую ремиссию), в отличие от базального плазмацитоза, который может уменьшаться раньше на фоне лечения при ремиссии заболевания.

Оценка «степень-стадия» колита не подразумевает полную замену патологоанатомических заключений с подробным описанием микроскопических изменений, но в сочетании с характеристиками активности может выступать в качестве дополнительного инструмента для обобщения гистологического заключения. Клиницисты и патологоанатомы в процессе своего профессионального взаимодействия возможно уже создали средства передачи важной информации о пациентах друг другу через язык своих патологоанатомических заключений. Однако дополнительным преимуществом системы оценки «степень-стадия» является объективизация критериев и упрощение мониторинга заболеваний, учитывая, что каждый параметр может быть быстро и легко сопоставлен с предыдущими результатами во время наблюдения за пациентом.

Заключение

Степень выраженности хронического воспаления с плазматизацией (степень) и структурная перестройка (стадия) слизистой оболочки толстой кишки являются самыми надежными критериями диагноза «хронический колит» при ВЗК.

Мы предлагаем выделять 4 степени выраженности – от 0 до 3 – каждого из критериев (степени воспаления и стадии), которые имеют хорошо воспроизводимые морфологические характеристики. Проведение ИГХ исследования с антителом CD138 может помочь объективизировать степень выраженности хронического воспаления и подтвердить наличие базального плазмоцитоза, хотя эти характеристики можно диагностировать на препаратах, окрашенных гематоксилином эозином.

Предложенная нами система обладает высокой воспроизводимостью, универсальна для всех типов ВЗК и не требует дополнительных манипуляций кроме тех, которые используются в рутинной работе любой патологоанатомической лаборатории.

Использование данного подхода в практической работе сможет повысить качество биопсийной диагностики и избежать неоправданного использования термина «хронический колит» без последующей детализации и, соответственно, существующего на данный момент его частого неоправданного использования, которое, по мнению некоторых исследователей, привело к тому, что диагноз «хронический колит» приобрел квазизвучание.