Конкурентные перспективы химиотерапии и хирургического лечения диссеминированного эхинококкоза органов брюшной полости

Актуальность проблемы.

Эхинококкоз печени (ЭП) тяжелое паразитарное заболевание, вызываемое личиночной стадией цепня эхинококка -Echinococcus granulosus, представляющий серьезную медицинскую, социальную и даже народнохозяйственную проблему [1,2,3,5,7].

С появлением и внедрением химиотерапевтических препаратов (в основном производных бензимидазолкарбаматов: альбендазол, зентель мебендазол, появилась возможность сочетанного применения химиотерапии и хирургического лечения у больных с тотальным обсеменением эхинококковыми кистами органов брюшной полости [8,9,10,11]. Эта категория больных в недалеком прошлом относилась многими авторами к группе условно иноперабельных [12, 4,6,13].

Цель исследования. Улучшение результатов хирургического лечения больных диссеминированным эхинококкозом печени и органов брюшной полости на фоне химиотерапии.

Материалы и методы. В основу работы положен анализ результатов лечения 58 больных рецидивным и диссеминированным эхинококкозом печени, получавших стационарное лечение в клинике АндГосМИ в период с 2016 по 2019 гг.

Все пациенты были разделены на 2 группы: контрольная — 27 (46,5%) больных, которые получали стационарное лечение в 2010-2015 гг. традиционными методами; основная - 31 (53,5%) больной, которые получали стационарное лечение в 2016-2019 гг. усовершенствованными нами методами лечения.

В контрольной группе рецидивы с диссеминацией диагностированы у 21

(77,7%), вторично-диссеминированный эхинококкоз печени у 3 (11,1%), в том числе первично - диссеминированный - у 3 (11,1%) больных.

В основной группе рецидивы с диссеминацией диагностированы - у 20 (64,5%), вторично-диссеминированный эхинококкоз печени у 2 (6,4%), третично -диссеминированный у 1 (3,2%) больного, а первично - диссеминированная форма отмечена - у 8 (25,9%) больных. В обеих группах превалировало число женщин: 17 (62,9%) и 26 (83,9%) соответственно.

В контрольной и основной группах диссеминированный ЭП чаще диагностирован у больных в возрасте 19-44 лет: 23 (85,1%) больных в контрольной группе и 26 (83,8%) в основной группе. Частота данного заболевания в возрасте 4559 лет составила 2 (7,4%) и 3 (3,2%), а в пожилом в 1 (3,7%) и 2 (6,4%) случаев.

При диагностике использовались общеклинические методы исследований (жалобы, анамнез, объективный осмотр), в сочетании рентгеноскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ) (рис. 1).

Рисунок 1. Компьютерная томография органов брюшной полости. Больной П., 36 лет. История болезни №2534/314.

Профилактика послеоперационных гнойных осложнений и рецидивов при лечении больных основной группы включала в себя следующие основные мероприятия: оперативные вмешательства, выполнялись с особым соблюдением правил апаразитарности и антипаразитарности, пред и послеоперационном периоде проводилась химиотерапия альбендазолом прием препара «Альбендазол» по разработанной в клинике схеме (удостоверение на рац. предложение №942)

осуществлялся в 2 приема по стандартной дозировке 10-12 мг/кг веса в сутки с обязательным совместным приемом растительного масла, химиотерапия также сочеталась применением фуразолидона по 50 мг х 3 раза в день, метронидазола по 250 мг х 2 раза в день.

В связи с тем, что при приеме химиопрепаратов в некоторых случаях отмечается выраженное гепатотоксическое действие препарата и угнетение кроветворной системы костного мозга, всем больным на фоне химиотерапии проводилась профилактика возможных осложнений. В комплексе профилактики нами использованы эссенциале форте по 300 мг внутривенно, гепатофальк-планта, гематоген, аскорбиновая кислота 5%-6 мл внутривенно, рибоксин 2%-10 мл внутривенно. Больным рекомендовался энтеральный прием достаточного количества (до2-3 литров) жидкости.

Не менее весомыми причинами, указывающими на соблюдение подобной тактики лечения, явилось то, что сравнительный анализ структуры рецидивов и диссеминаций эхинококкоза после собственных операций и первичных операций, выполненных за пределами нашего учреждения, показал, что при повторных операциях у больных из других учреждений преобладало множественное сочетанное поражение печени и органов брюшной полости. В связи, с чем в последующем нами решено проведение профилактической химиотерапии (ПХТ) во всех случаях эхинококкового поражения печени и органов брюшной полости. С 2005 года ПХТ рекомендована всем оперированным больным по повод эхинококкоза печени.

При диссеминированном ЭП у 22 (81,5%) больных контрольной группы было диагностировано поражение только правой доли печени, наряду с поражением органов брюшной полости. У 2 (7,4%) больных наряду с поражением печени было диагностировано поражение большого сальника и органов брюшной полости, у 2 (7,4%) селезенка. Причем у 13 (48,1%) из них было четыре и более кист. Поражение только левой доли отмечено у 2 (7,4%) больных, из них в 1 (3,7%) случае поражение печени и селезенки, в 1 (3,7%) случае поражение печени и малого таза. Билобарное поражение печени отмечено у одного пациента. У 2 (7,4%) больных наряду с поражением печени, была диссеминирована брюшная полость. Следует отметить, что у 7 (25,9%) больных диаметр эхинококковых кист достигал 11 см и более. Верхнесрединный доступ у этих больных был выполнен в 20 случаях. Косой правоподрёберный доступ использован в 7 случаях.

В контрольной группе, в основном выполнена комбинированная ликвидация остаточной полости (ОП) в 20 (74,1%) случаях, открытая ЭЭ с оставлением одного дренажа - в 5 (18,5%) случаях, в 2 (7,4%) с оставлением одного дренажа в отдельных и двух в других полостях.

В основной группе для обеспечения апаразитарности вмешательств использовались рациональные доступы с учетом локализации эхинококковых кист (верхне-срединный в 27 (90,3%), по Федорову в 2 (6,4%), срединной лапаротомией с использованием ретрактора Сигала в 2 (6,4%), раздельный доступ в 2 (6,4%) случаях), а так же предложенные в нашей клинике методы изоляции операционной раны.

В основной группе поражение правой доли диагностировано у 19 (61,3%) больных. При этом поражение V-VII-VIII и большого сальника у 12 (38,7%), у 2 (6,4%) из них кисты локализовались в селезенке, у 2 (6,4%) в забрюшинном пространстве, у 2 (6,4%) диагностировали диссеминацию в большой и малый сальник. У 5 (16,1%) больных наряду с поражением VI-VII-VIII сегментов печени было диагностировано тотальное поражение брюшной полости и малого таза, у 2 (6,4%) поражение VI-VII-VIII сегментов печени и круглой связки печени. Левая доля печени была поражена у 4 (12,9%) больных, при этом поражение II сегмента и малого таза у 1 (3,2%), III сегмент с поражением круглой связки у 1 (3,2%) и в 2 (6,4%) случаях было диагностировано поражение III сегмента с наличием эхинококковых кист в большом сальнике. Поражение обеих долей печени с диссеминацией в органы брюшной полости и малого таза были диагностированы в 1 (3,2%) случае. У 7 (22,5%) больных наряду с множественным поражением печени отмечена диссеминация в брюшной полости. Причем у 21 (67,7%) больного было четыре и более кист.

При этом в одном случае обнаружено наличие пальпируемой и видимой «опухоли» с увеличение размеров живота, за счет множественных кист печени, селезенки и сальника (рис. 2 а; б) .

а

б

Рисунок. 2. а) Больная Н. 27 лет. История болезни №6615/412. Увеличение живота в объеме за счет множественных кист печени, селезенки, сальника. б) Больная С. 26 лет. История болезни № 7168/518. Интраоперационное фото. Множественные диссеминированные эхинококковые кисты в большом сальнике и брыжейке (тотальное поражение) и удаленный макропрепарат, часть большого сальника с диссеминированными эхинококковыми кистами.

Выбор операционного доступа в основной группе определялся нами индивидуально, в зависимости от локализации кист в том или ином органе или долях печени, размера кист, осложнений, телосложения больного и опирался, в основном, на данные УЗИ органов брюшной полости, который существенно повлиял на результат хирургического лечения.

Опыт применения лапаротомных операций показал, что при обширных операциях возникает необходимость в использовании таких разрезов, которые, не будучи столь травматичными, обеспечить технически свободное удаление кисты и создавали бы широкий и удобный для хирурга доступ ко всем отделам органов брюшной полости.

В основной группе в отличие от контрольной у 6 (19,3%) больных выполнена идеальная эхинококкэктомия, при этом в 12,9% случаев диаметр кисты достигал 5 см, в 6,4% - 6-10 см. Открытая эхинококкэктомия (ЭЭ) с дренированием ОП выполнена 4 (12,8%) больным: в 9,6% случаях диаметр кист составил 6 — 10 см, в 3,2% - 20 см. Комбинированная ЭЭ выполнена 21 (67,7%) больному, причем в более половины случаев (38,7%), они сочетались идеальной эхинококкэктомией. Во время операции у этих больных обнаруживались многочисленные погибшие дочерние и внучатые пузыри со спавшейся оболочкой и густым гнойным содержимым (рис. 3).

Рисунок 3. Больная М. 31 лет. История болезни № 6151/422. Интраоперационное фото. Нагновишаяся ЭК и удаленный макропрепарат.

В большом количестве обнаруживались хитиновые оболочки разорвавшихся дочерних кист, спрессованные и расположенные пластами, а также пузырьки, по всем параметрам сохранившие жизнеспособность и фертильность (рис. 4).

Во всех случаях, после удаления хитиновой оболочки остаточную полость последовательно обрабатывали 20%-ным натрий хлором, горячим фурациллином (70 0 -75 0 С), 96% спиртом, 5%-ной йодной настойкой и коагулировали края фиброзной капсулы (удостоверение на рац. предложение № №826. 19.12.2011). При доступности и при малых (4-5см) размерах эхинококковых кист, производили электрокоагуляцию внутренней поверхности фиброзной капсулы.

Рисунок 4. Удаленный макропрепарат эхинококковой кисты с дочерними пузырями и ригидной фиброзной капсулой (История болезни № 8101/523.

Интраоперационное фото.).

Туалет, санацию, брюшной полости, осуществляли большими салфетками, смоченными 20% раствором натрий хлора.

В послеоперационном периоде всем больным также проводили антипаразитарную химиотерапию препаратом «Альбендазол»: начиная с 3-х суток - по 10 мг/кг в день в течение 28 дней в сочетании с препаратом «Эссенциале». Химиотерапия альбендазолом, также сочеталась применением метронидазола по 250 мг 2 раза в день, фуразолидона по 50 мг 3 раза в день и иммуностимуляторов -иммуномодулин 1,0 внутримышечно или иммунал по 1 таблетке 4 раза в день. Курс химиотерапии альбендазолом проводили трижды с 15 дневным перерывом между ними. При интраоперационном разрыве кист, при диссеминированном эхинококкозе курсы были более продолжительными (по 60 дней без перерыва, и через 2 недели - еще по 28 дней) с увеличением дозы препарата до 12 мг/кг по 2 раза в день.

Результаты и их обсуждение. В контрольной группе послеоперационные осложнения общего характера наблюдались у 3 (11,1%) больных, летальный исход причиной которого явилась печеночно-почечная недостаточность у 1 (3,7%) и тромбоэмболию легочной артерии с летальным исходом наблюдали у 1 (3,7%) больного.

Послеоперационные осложнения местного характера диагностированы у 10 (37,3%) больных..

Послеоперационные осложнения общего характера в основной группе были диагностированы у 1 (3,2%) больного, т.е. снизились в 2 раза; 1 (3,2%) случае развился летальный исход, причиной которого стал острый инфаркт миокарда.

Послеоперационные осложнения местного характера диагностированы у 4 (16,1%) больных: нагноение ОП диагностировано у 1 (3,2%) больного, что в 2,2 раза ниже, чем в контрольной группе, нагноение раны - у 2 (6,4%).

Заключение. Основные причины рецидива и диссеминации заболевания: нарушение правил апаразитарности и антипаразитарности во время операции, недостаточная оснащенность лечебных учреждений, квалифицированность хирурга, не проведение противорецидивной и профилактической химиотерапии до и в послеоперационном периоде.

Противорецидивная химиотерапия в пред и послеоперационном периоде производными бензимидазольных карбаматов (Albendazol, Zentel) позволяет свести к минимуму частоту рецидивов заболевания. В связи с этим применение профилактической XT у больных после выполненной эхинококкэктомии считаем обоснованной, а иногда единственным методом, способствующим в профилактике повторных рецидивов и диссеминаций.