Консервативное и хирургическое лечение постнекротических кист поджелудочной железы

Киста (от греч. kistis – ‘пузырь’) — патологическое полостное образование со стенками, локализующееся в паренхиматозных органах, в просвете которого имеется различного рода жидкостное содержимое [3]. Кистой поджелудочной железы называют патологическую полость, образованную фиброзной соединительной тканью. Она локализуется непосредственно в самой железе или в перипанкреатических тканях. Термин «киста поджелудочной железы» включает в себя множество патологических процессов, развивающихся в поджелудочной железе, характеризующихся наличием полости, содержащей внутри себя жидкость [5].

Дж. Морганьи в 1761 г., производя вскрытие, впервые обнаружил и описал кистозное образование поджелудочной железы, а через год его описал Сторк [8]. В 1862 г. В. Божеманном была выполнена первая попытка опорожнения кисты поджелудочной железы, но она закончилась летальным исходом, вследствие развития перитонита. Первое успешное удаление панкреатической кисты была произведена Денту в 1881 г. В начале развития хирургического лечения панкреатических кист данную патологию считали редким, даже казуистическим поражением поджелудочной железы. Однако частота выявления панкреатических кистозных образований во время патологоанатомических вскрытий была в десятки раз больше, чем их клиническое обнаружение. Уже к началу 20 века статистика отдельных хирургов по встречаемости кист поджелудочной железы достигает нескольких тысяч наблюдений.

По данным В. В. Виноградова, У. А. Арипова и М. В. Данилова, в 70-е годы XX века среди всех пациентов, готовые были госпитализированы в хирургические отделения, кисты поджелудочной железы встречались в 0,01%, а среди больных, поступающих в стационар экстренно, частота достигает 0,1% [10]. Согласно последним исследованиям частота развития кистозных образований поджелудочной железы увеличивается.

Под термином «псевдокиста» понимается патологическую полость, имеющую фиброзную стенку и содержимое и локализующуюся в ткани поджелудочной железы или перипанкреатической области. Такое определение исключает все прочие жидкостные образования, не имеющие капсулы. Содержимое псевдокисты может быть представлено панкреатическим соком, гемморагическим содержимым, некротизированной тканью железы и перипанкреатической жировой клетчатки, воспалительным экссудатом.

За последние несколько десятков лет в клинической практике получили широкое распространение высокоточные методы визуализации, что явилось причиной увеличения числа выявляемых кист поджелудочной железы. Чаще всего кисты развиваются в следствие воспалительного процесса, исходом которого является панкреонекроз. По различным данным панкреонекроз осложняется постнекротическими кистами в 7-80% случаев [1].

На современном этапе развития хирургии существует множество различных методов лечения, как консервативного, так и оперативного.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПКПЖ

На сегодняшний день подбор способа лечения псевдокист ПЖ остаётся важной проблемой в хирургической практике. Консервативное лечение ПКПЖ ориентировано на купирование сопутствующего воспаления ПЖ на фоне острого панкреатита. Подобное лечение не считается целенаправленным по отношению к ПКПЖ, т.к. оно не предусматривает вид кистозного содержимого, наличие либо отсутствие разгерметизации системы протоков ПЖ, вовлеченности находящихся вокруг железы органов в патологический процесс.

Консервативная терапия основывается на противосекреторном, инфузионном, спазмолитическом, симптоматическом и противобактериальном принципах терапии, при этом она является неселективной. Согласно сведениям множества исследователей, удачная консервативная терапия возможна в 14-70% клинических случаев, а полный регресс кист начинается только в 15-30% [4, 18]. Согласно отдельным исследованиям [17], оптимальные результаты консервативного лечения могут достигаться при начале лечения до 4 недель с начала образования псевдокисты до стадии острых жидкостных скоплений, не обладающих соединительнотканной капсулой.

Кроме того, консервативная терапия ПКПЖ небольших размеров (<4 см), образовавшихся в период до 6 недель от начала острого панкреатита, при отсутствии признаков осложнении также считается результативной [15]. ПКПЖ больших размеров и/или имеющиеся более 6 недель не склонны к спонтанной регрессии [9, 11]. При затяжном консервативном лечении подобных ПКПЖ возможно формирование осложнений.

Применение изолированной консервативной терапии считается ограниченным, а иногда и недостаточным вариантом лечения ПКПЖ, требующим активной хирургической тактики [13].

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПКПЖ

На сегодняшний день существует широкий спектр выполняемых оперативных вмешательств при ПКПЖ, которые условно можно разделить на две группы - традиционное хирургическое лечение и малоинвазивные методы хирургического лечения. Традиционными хирургическими способами являются операции наружного и внутреннего дренирования и разнообразные виды резекции ПЖ. Традиционные оперативные вмешательства востребованы в течении множества десятков лет, что связано с неимением новых способов диагностики и оборудования. Но даже сейчас они не утратили актуальности. Малоинвазивными способами лечения являются наружные пункция и дренирование под УЗИ- или КТ-контролем; трансабдоминальное трансорганное дренирование под УЗИ-контролем; лапароскопические операции наружного или внутреннего дренирования; операции из мини-доступа; транслюминальные (трансгастральные, трансдуоденальные) эндоскопические пункция и дренирование; транспаппилярные эндоскопические вмешательства (стентирование вирсунгова протока) и другие [9, 13].

Большая часть исследователей заявляет о необходимости селективного подхода к больному. Согласно их суждению, подбор вида хирургического лечения находится в зависимости от множества условий -оснащённости ЛПУ, наличия грамотных специалистов, обладающих знаниями о передовых методах диагностики и лечения, уровня зрелости (сформированности) капсулы ПКПЖ, наличия или отсутствия сообщения между полостью ПКПЖ с вирсунговым протоком, присутствия осложнений и рисков хирургического вмешательства [4].

Сегодня имеет место выраженная направленность на увеличение числа малоинвазивных вмешательств при ПКПЖ. При этом без общепринятой хирургической стратегии и диагностики возможно снижение эффективности использования малоинвазивных вмешательств либо излишняя травматизация больных [5], что может быть связано с недостаточной предоперационной диагностикой уровня сформированности капсулы ПКПЖ и наличием или отсутствием сообщения ПКПЖ с вирсунговым протоком, дифференциальной диагностикой с кистозными опухолями, отсутствием единых сроков оперативных вмешательств, а также с выбором неподходящего способа малоинвазивного лечения [13].

Операции наружного дренирования.

Авторы в своих многочисленных публикациях заявляют, что классическая операция дает возможность осуществить полную ревизию ПЖ, ПКПЖ, эвакуировать кистозное содержимое и осуществить некрсеквестрэктомию, полную санацию, поставить дренажи в полость ПКПЖ или дренажную систему с активной аспирацией. В основной массе ситуации наружное дренирование ПКПЖ осуществляют в случае присутствия инфицированного содержимого кисты. Подобное хирургическое вмешательство считается операцией выбора при распространённых формах инфицированного панкреонекроза, осложнённого формированием острых панкреатогенных кист. В некоторых ситуациях хирурги вынуждены осуществлять наружное дренирование осуществляют, например, если инфицированная ПКПЖ была выявлена во время лапаротомии, при этом капсула кисты не сформирована или положение больного не дает возможности осуществить операцию в большем объёме. Возможность интраоперационной диагностики является ключевым достоинством наружного дренирования. Благодаря этому, возможно проведение бактериологического и биохимического анализа кистозного содержимого, гистологическое исследование капсулы ПКПЖ, в некоторых случаях с цитогистологическим анализом [1]. Наружное дренирование ПКПЖ может приводить к формированию различной степени осложнении, в том числе и смертельных. Летальность при создании наружного поджелудочного свища доходит до 30%, а при недиагностированной разгерметизации системы протоков ПЖ – 25%. Длительность лечения в стационарных условиях у данного контингента больных обычно составляет 35-45 койкодней [2, 11].

Операции внутреннего дренирования.

Оперативным вмешательствами внутреннего дренирования являются образование цистодигестивных анастомозов – цистогастроанастомоз (ЦГА), цистодуоденоанастомоз (ЦДА) и цистоеюноанастомоз (ЦЕА). Данные операции выполняются больным с неинфицированной ПКПЖ при сформированной капсуле. Согласно множеству исследователей, лапаротомия считается лучшим доступом при проведении внутреннего дренирования. Осуществление цистодигестивных анастомозов, в особенности в случае хронического кистозного панкреатита, может содействовать уменьшению гипертензии внутри протоков ПЖ, что связано с эвакуацией кистозного содержимого ПКПЖ в полость органов ЖКТ, участвующих в создании анастомоза. Снижение давления в системе протоков ПЖ дает возможность в самые короткие сроки снять болевой синдром, избежать последующее развитие патологического процесса в паренхиме ПЖ, ведущие к формированию экскреторной и эндокринной недостаточности. Еще один значимым плюсом цистодигестивных анастомозов считается невысокое число осложнении в виде развития поджелудочных свищей [1, 2, 6]. Тем не менее некоторые исследования показывают, что возможно при проведении операции внутерннего дренирования имеет место большой процент иных послеоперационных осложнений, в том числе несостоятельность анастомоза, воспаление брюшины, инфицирование ПКПЖ, аррозивные кровотечения, пептические язвы анастомоза, их стенозирование, инфицирование послеоперационной раны, высокий риск развития рецидивов. Доля осложнений составляет 35% и более [1, 15].

Следовательно, цистодигестивные анастомозы, в большей степени ЦЕА, считаются неплохим патогенетическим способом хирургического лечения ПКПЖ с невысокой летальностью, однако они имеют достаточно большой процент послеоперационных осложнений.

Резекция поджелудочной железы с постнекротической кистой.

Имеется большое число видов резекционных вмешательств при ПКПЖ. Чаще всего проводят цистэктомию, дистальную резекцию ПЖ совместно с ПК, операцию Бегера в разных вариациях, реже – панкреатодуоденальную резекцию, панкреатэктомию. Кроме того, применяются операция Фрэя и панкреатоеюностомия. Основным показанием к проведению резекционных мероприятии является индуративно-кистозный воспаление дистальных отделов ПЖ, особенно при развитии наружной поджелудочной фистулы.

Абсолютным показанием к резекции считается аррозивное кровотечение [13, 14, 27]. Операция Фрэя и панкреатоеюностомия проводятся в случае образования малых ретенционных кист и значительной патологии системы протоков ПЖ (калькулёз, стриктуры). В случае псевдотуморозного индуративного воспаления головки ПЖ и наличия псевдокист этой же части органа, осложнённом механической желтухой, портальной гипертензией, выполняется либо операция Бегера, либо панкреатодуоденальная резекция. Выбор зависит от вовлеченности в патологический процесс находящихся вокруг ПЖ органов и тканей [2].

Некоторые исследователи считают необходимым увеличение доли резекционных операции, т. к. это радикальное хирургическое лечение кистозного панкреатита. Процент осложнений после проведения резекции, согласно сведениям разных авторов, составляет 5,5-40%, летальность – 2,5-13%, что связано с длительностью и травматичностью резекционных вмешательств. Необходимо отметить и существенный процент развития сахарного диабета после резекции ПЖ – 75-95% [2, 8, 11, 15]

На сегодняшний день традиционные хирургические операции при ПКПЖ не утратили актуальности, а в отдельных случаях они считаются единственно возможным способом лечения. Однако использование данного метода оперативного лечения ведет за собой высокий риск развития послеоперационных осложнений, летального исхода и существенные расходы в связи с длительным стационарным лечением. По этим причинам ведется разработка более результативных способов хирургического лечения.

В последнее время широкое распространение получили малоинвазивные методы лечения ПКПЖ.

В 1976 г. S. Hancke и J.F. Pedersen впервые выполнили малоинвазивную транскутанную тонкоигольную пункцию ПКПЖ под УЗ-контролем [13]. Она считается довольно безопасным и несложным в исполнении способом малоинвазивного вмешательства и не нуждается в системной анестезии. Кроме того, возможно ее проведение у больных с серьезной сопутствующей патологией при незначительных рисках формирования послеоперационных осложнений. К сегодняшнему дню появились данные исследовании, что ограничивают показания к проведению пункции, в связи с высоким процентом развития рецидивов ПКПЖ (до 40%). Так или иначе, множество авторов считает, что приведенный вид малоинвазивного вмешательства больше подходит для диагностических целей, нежели чем для лечения [13].

В.И. Давыдкин и соавт. (2014 г.) успешно применили способ трансорганного (трансдуоденального) наружновнутреннего дренирования ПКПЖ с УЗ-контролем, рекомендованный как вынужденное вмешательство в случае сложной локализации ПКПЖ и отсутствии УЗ-окна. Результативность этого способа все еще требует доказательств [5].

• A. D’Egidio et al. [13] в своих работах разделил ПКПЖ на 3 типа и определил показания к транскутанному дренированию. Первый тип -постнекротические кисты, не сопряженные с системой протоков ПЖ и появившиеся уже после перенесённого острого панкреатита. Второй тип -кистозные образования, сообщающиеся с неизменённым ГПП и развившиеся на фоне хронического воспаления ПЖ. К третьему типу принадлежат ретенционные кисты при хроническом панкреатите, сформировавшиеся в следствии обструкции поджелудочных протоков. Транскутанное дренирование осуществляется только больным первой

группы и противопоказано пациентам третьей группы, так как оно нередко ведет к развитию наружных поджелудочных свищей (в 45-60 %) [5, 6].

Еще один значимым течением в развитии пункционно-дренирующих способов считается крупнокалиберное дренирование ПКПЖ. Данный метод подходит для лечения пациентов с распространёнными формами инфицированного панкреонекроза и отграниченными формами, в т. ч. постнекротических кист. Однако данный способ имеет свои ограничения в использовании, связанные с техническим оснащением ЛПУ, т.к. его проведение требует специального рентгенологического и интервенционного эндоскопического оборудования [1, 13].

В последнее время появилось большое число публикаций, касающихся использования лапароскопии в качестве компонента комплексного лечения хронического панкреатита и ПКПЖ [6, 11, 17], в связи с широким внедрением в хирургической практике. Лапароскопические вмешательства обладают множеством положительных сторон в сравнении с классическими хирургическими операциями, и в первую очередь это незначительная травматизация во время проведения операции, что в особенности немаловажно у больных со серьезной сопутствующей патологией. Лапароскопия считается одним из хирургических доступов, позволяющих осуществлять множество видов операции на ПЖ и ПКПЖ, в том числе наружное дренирование, операции внутреннего дренирования и резекции ПЖ. Еще один плюсом лапароскопии считается меньшая длительность последующего стационарного лечения. Многие авторы отмечают, что использование лапароскопических операции зависит от навыков хирурга, что может значительно снизить частоту послеоперационных осложнении, в том числе развитие поджелудочных свищей после проведения наружного дренировании кисты (28-33%) [13].

Наиболее редко применяемым видом малоинвазивного лечения считаются операции из мини-доступа . К ним, в первую очередь, относятся видеооментобурсоскопия и операции с применением набора «Мини-ассистент» [13]. Оценка эффективности затруднена в связи с отсутствием большого опыта в их проведении.

Эндоскопическое транслюминальное дренирование.

25% [1, 13]. Данный способ использовался в течении продолжительного времени, что было обусловлено с его весьма невысокой летальностью и малотравматичностью. Однако отсутствие способов дополнительной визуализации не давало его более широко внедрить в хирургическую практику.

Эндоскопическое транслюминальное дренирование под ЭУС-наведением.

На сегодня существует большое количество публикаций об использовании эндоскопической ультрасонографии (эндо-УЗИ или ЭУС) в диагностике и лечении патологии желудочно-кишечного тракта. Способ эндо-УЗИ состоит в том, что в микроэндоскоп встраивается УЗ-датчик, который дает возможность исследовать полые органы со стороны их просвета и визуализировать находящийся вокруг их анатомические образования.

Существуют разные методики создания соустья между полым органом и кистой без применения стентов. В этом случае выполняется гастротомия посредством электрокоагулятора. Однако в последние годы появились данные о малой эффективности его применения, что обусловлено с формированием стриктур цистогастроанастомоза. Помимо этого, стенты, имеющие маленький диаметр, могут быть обтурированы гноем, детритом и секвестрами. Большая часть исследователей настаивает на применении пластиковых стентов малого диаметра в случае, если киста имеет однородное содержимое.

К показаниям на установку металлических стентов относятся нечёткая граница стенки кисты, наличие секвестров, нагноение содержимого кисты, диаметр образования 6 см и более, расстояние между стенкой органа ЖКТ и кистой не более 1 см [10, 12]. На сегодняшний день существуют сведения об использовании местного отрицательного давления при инфицировании кисты, заключающегося в введении в полость кисты цистоназального вакуум-дренажа [13].

Анализ осложнений приведенного метода свидетельствует о его безопасности, малотравматичности, что существенно снижает летальность и сокращает длительность периода стационарного лечения. В последнее время транслюминальное дренирование рекомендуется как терапия первой линий при неосложнённых кистах с возможностью эндоскопического доступа. Актуальным является и его использование с целью лечения осложнённых кист ПЖ.

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства

Эндоскопические транспапиллярные вмешательства берут свое начало около 30 голет назад, когда впервые была предложена установка стентов в вирсунгов проток. Транспапиллярное стентирование считается многообещающим направлением в области интервенционной эндоскопии. Сегодня этот способ малоинвазивного вмешательства начинает приобретать все большее использование. Стент, вставленный в просвет поджелудочного протока, способен снижать давление внутри протоков, что в особенности немаловажно в случае наличия стриктур или отёка поджелудочной железы, сдавливающего систему протоков поджелудочной железы. Данный способ является весьма перспективным как при ПКПЖ, связанной с вирсунговым протоком, так и при внутрипротоковой гипертенизии. Согласно сведениям множества публикации, результативность использования транспапиллярного стентирования при ПКПЖ достигает 72–92 % [13]. Бесспорным преимуществом абсолютно всех эндоскопических способов лечения ПКПЖ считается отсутствие такого осложнения, как наружный поджелудочный свищ. Но некоторые работы указывают на наличие такого серьезного осложнения как панкреонекроз, возникающего при использовании этого метода: согласно сведениям, международной литературы, он наблюдается в 3-4 % случаев [13].

Ещё одним перспективным течением в терапии ПКПЖ считается сочетание малоинвазивных вмешательств. Комбинированное использование транслюминального дренирования и транспапиллярного стентирования дает возможность удалить содержимое из кисты в максимально короткие сроки и возобновить отток поджелудочного сока в двенадцатиперстную кишку, то что весьма важно при разгерметиации системы протоков ПЖ и при стриктурах вирсунгова протока. Существует возможность использования сочетания наружного и транслюминального дренирования в случае нагноения кист для их очищения и профилактики образования наружного поджелудочного свища. Это течение еще недостаточно исследовано, имеются только отдельные сведения об успешном совместном применении предложенных методов [13].

В лечении ПКПЖ остается немало актуальных проблем, требующих дальнейших изучений и исследований, в том числе высокая заболеваемость острым панкреатитом и отсутствие диагностической стратегии при ПКПЖ и точных показании к тем или иным методам хирургического вмешательства.