Консервативное лечение переломов костей таза у пациентов старше 65 лет

С увеличением продолжительности жизни населения наблюдается рост численности людей пожилого и старческого возраста. Их доля составляет примерно 15% от общего числа населения. Согласно данным ООН к 2030 г. ожидается, что данная категория населения увеличится в 1,5 раза, а к 2050 году – в три раза, что приведет к увели- чению переломов костей на фоне остеопороза [1; 2]. По данным M. Rollmann и coавт., в период с 1991 по 2021 гг. количество пациентов старше 65 лет с переломами костей таза возросло в 5 раз [3]. В отличие от молодых пациентов, переломы тазового кольца у пожилых людей зачастую являются результатом падения с высоты собственного роста и редко связаны с тяжелыми травмами тазовых

органов или окружающих мягких тканей, полученных в результате высокоэнергетических повреждений [4]. Переломы костей скелета у пожилых пациентов в возрасте старше 65 лет обладают определенными особенностями, связанными с механизмом получения травмы, наличием множественных повреждений, остеопороза костей и сопутствующих соматических заболеваний и др.), а также со значительным увеличением среднего показателя по шкале Injury Severity Score (ISS) [5]. Исходы лечения пациентов с переломами костей таза зависят от ряда факторов: пола, возраста и от характера травмы. У подвижных и социально активных пациентов больше шансов на выздоровление и возвращение к нормальной жизни [4; 6].

Средние сроки для восстановления физической активности пациентов при повреждениях в области переднего полукольца таза с нарушением его непрерывности и разрывах симфиза были в сроки до 3 месяцев с момента травмы, а период восстановления трудоспособности при переломах костей таза средней и тяжелой степени с нарушением целостности тазового кольца, составляет от 3 до 6 мес., а в случае повреждений вертлужной впадины или костей переднего и заднего кольца таза- от 6 до 12 месяцев [7]. По данным A. Hoch и соавт., в группе пациентов старше 65 лет, прошедших хирургическое лечение, осложнения наблюдались в 18% случаев [8]. Двухлетняя выживаемость в данной группе достигла 82%. В то же время, в группе консервативного лечения, несмотря на низкий процент осложнений (8%), показатели выживаемости оказались значительно ниже – всего 61%, что представляется нелогичным.

К противоположному мнению пришел и N. Kanakaris и соавт.: чаще всего предпочтение отдается консервативному методу лечения, ибо основная масса переломов костей таза являются механически стабильными и существует ограниченное количество способов их фиксации, которые могут быть использованы в условиях остеопо-розной кости у этих пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [9]. M. Rollmann и его коллеги утверждают, что пациентов с переломами костей таза типа B в пожилом возрасте, при условии стабильной гемодинамики, следует лечить консервативными методами [10]. В то же время, Hoch и соавт. показали, что переломы костей таза типа C у пожилых пациентов характеризуются высокой летальностью и требуют хирургическое вмешательство [11].

Пациенты, перенесшие низкоэнергетический перелом таза в среднем, находятся в больнице от 3 до 5 суток [12]. Многочисленные исследования показывают, что 31–43% пациентов после лечения переломов костей таза нуждаются во временном или постоянном нахождении в доме престарелых из-за снижения своей физической активности [13–17]. Российские же исследователи отмечают, что применение миниинвазивных методов фиксации, активное восстановление и ранняя реабилитация пациентов способствуют существенному снижению частоты осложнений и уровня смертности у этой категории пациентов [18].

А в клинических рекомендациях РФ указано о целесообразности более активного подхода к лечению пациентов пожилого возраста с переломами костей таза с применением хирургических методов лечения. Однако, у пациентов пожилого и старческого возрастов проведение операции может быть затруднительным из-за сопутствующего остеопороза и сопутствующей патологии [19].

С учетом отсутствия единого мнения у исследователей по поводу лечения пациентов старше 65 лет с повреждениями тазовых костей мы провели клинический анализ результатов консервативного лечения пациентов данной категории, которые находились на лечении в городской клинической больнице им. А.К. Ерамишанцева с 2021 по 2024 гг.

Материалы и методы

За период 2021–2024 гг. в травматологическом отделении городской клинической больницы имени А.К. Ерами-шанцева находились на лечении 30 пациентов в возрасте 65–84 лет, получившие перелом костей таза в результате падения с высоты собственного роста или в результате ДТП. У 24 (80%) пациента отмечали сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, системная красная волчанка, ИБС, сахарный диабет 2 типа, хроническая ишемия головного мозга, гастрит, двусторонний гонартроз, атеросклероз магистральных сосудов обеих нижних конечностей, хроническая ишемическая болезнь головного мозга, хроническая обструктивная болезнь легких).

Для диагностики повреждений костей таза достаточным было выполнение рентгенографии в стандартных проекциях. Однако точность обнаружения повреждений заднего отдела с помощью данного метода ограничена [20]. В этой связи пациентам с переломами костей таза мы проводили также КТ. Сопутствующие повреждения (неосложненные переломы ребер, единичные переломы костей верхних конечностей, проксимального отдела плечевой и дистального отдела лучевой кости, а также сотрясение головного мозга), полученные в результате того же бытовой травмы, были отмечены у 2 (6%) пациентов.

Пациенты, входившие в данное исследование, были распределены по возрасту и полу, а также по характеру перелома (Рис. 1). Распределение по полу выявило, что из пациентов старше 65 лет с переломами костей таза 18 (60%) были женщины, а 12 (40%) – мужчины. Возраст пациентов варьировал в диапазоне от 65 до 84 лет; средний возраст составил 74±5,6 года.

По классификации AO/OTA распределение переломов костей таза было следующим: переломы тип A (стабильные) наблюдались у 6 (20%) пациентов, тип B (ротационно-нестабильные) у 18 (60%), переломы вертлужной впадины имелись у 6 (20%) пациентов. Всем пациентам проводили профилактику тромбоэмболических осложнений (эластическая компрессия нижних конечностей, парентеральное введение антикоагулянтов с переходом

Тип перелома костей таза (АО) у пациентов старше 65 лет

Пол пациентов

^™ Мужчины

Тип В

Тазовое кольцо

^™ Вертлужная впадина

Перелом костей таза у пациентов старше 65 лет

А

Б

Передняя и задняя стенка, задняя колона вертлужной впадины

^^™ Тазовое кольцо + вертлужная впадина

В

Рис. 1. Распределение пациентов старше 65 лет по полу (А), по типу (Б) и по характеру перелома костей таза (В).

Табл. 1. Оценка функциональных результатов консервативного лечения пациентов с переломами костей таза (по шкале Majeed)

Отдаленные исходы консервативного лечения перело- Количество пациентов с переломами костей таза (%) мов костей таза у пациентов нашего исследования Через 6 мес. Через 1 год Через 2 года Отличный (70–80 баллов) 6 (20%) 6 (25%) 4 (25%) Хороший (55–69 баллов) 16 (53%) 12 (50%) 8 (50%) Удовлетворительный (45–54 баллов) 6 (20%) 4 (17%) 2 (12,5%) Плохой (менее 45 баллов) 2 (7%) 2 (9%) 2 (12,5%) на пероральные формы) под контролем МНО и АЧТВ в зависимости от результатов коагулограммы.

Оценку отдаленных результатов лечения через 6 мес., 1 год и 2 года проводили с учетом восстановления анатомии поврежденных костей таза и интенсивности болевого синдрома, а также функциональной активности пациентов по шкале Majeed (Табл. 1).

Критерии включения в исследование были следующими: пациенты старше 65 лет с переломами костей таза, в том числе ассоциированные с переломами вертлужной впадины, пролеченные консервативными методами, подписание пациентами добровольного информированного согласия на участие в анкетировании.

Критерий не включения: пациенты младше 65 лет и пациенты с переломами костей таза, которым проводили хирургическое лечение. Критерием исключения было нежелание пациентов учувствовать в данном исследований.

Результаты

Из 30 пациентов с переломами костей таза 18 (60%) пациентов обратились в больницу за медицинской помощью в день травмы, 12 (40%) пациентов обращались на следующий день или через 2–4 дня с момента травмы. 26 (87%) пациентов получили низкоэнергетическую травму костей таза, а 4 (13%) пациента получили травму костей таза при ДТП. Средняя продолжительность лечения данных пациентов в больнице составила 5,7±3,6 койка-дня. Непосредственно 8 (26%) пациентов были переведены и находились 1–2 суток в отделении реанимации и интенсивной терапии для клинического наблюдения за динамикой их состояния. Внутригоспитальная летальность составила 0% (0 пациентов). Консервативное лечение включало разные методы: аналгетики с гастропротекторами, антикоагулянты, а также использование тазового бандажа (с целью предотвращения смещения отломков у пациентов с переломами костей таза с небольшим смешением (до 2 см), ЛФК, активизация пациента в пределах постели, дыхательная гимнастика, уход за областью ягодиц и таза, поворачивание на бок, полусидящий образ, противопролежневый матрац, памперсы и др.

Оценка отдаленных результатов консервативного лечения проводилась по шкале Majeed (Табл. 1). Через 6 мес. удалось оценить у 30 (100%) пациентов (у 6 они были отличными, у 16 – хорошими, у 6 – удовлетворительными, у 2 – плохими*). Через 12 месяцев оценка проводилась у 24 (80%) пациентов (у 6 они были отличными, у 12 – хорошими, у 4 – удовлетворительными, у 2 – плохими*). Через 2 года оценка проводилась у 16 (53%) пациентов (у 4 они были отличными, у 8 – хорошими, у 2 – удовлетворительными, у 2 – плохими*).

Для иллюстрации используемой нами тактики консервативного лечения приведем клинический пример.

*У этих 2 пациенток появились страх от возможных болей при их активизации. Вследствие когнитивных нарушений, несмотря на помощь родственников и беседы врача не удалось их убедить в безопасности активизации и ходьбы с использованием костылей и ходунков. От консультации психотерапевта на дому эти пациентки отказались.

Клиническое наблюдение : пациентка М., 68 лет. В анамнезе: чрезвертельный перелом справа (с последу-

Рис. 2. Рентгенограмма и компьютерная томография костей таза пациентки М. при поступлении.

ющим остеосинтезом штифтом правого бедра), ранее перенесла острое нарушение мозгового кровообращения ОНМК, эндопротезирование правого плечевого сустава от 14.05.2024 г. Травма бытовая (нога зацепилась за край ковра) от 25.05.2024 г. в результате падения с высоты собственного роста. За медицинской помощью обратилась на следующий день (26.05.2024 г.) в связи с нарастанием болевого синдрома. При обследовании выявлен закрытый перелом верхней ветви правой лонной кости, перелом нижней ветви седалищной кости справа с незначительным смещением (Рис. 2). Учитывая характер травмы (низкоэнергетическая) и тип перелома показания к экстренной оперативной стабилизации таза на момент осмотра не были. Пациентку уложили на твердой кровати (в положении Волковича- с валиками под коленные суставы). На фоне симптоматической терапии и профилактики тромбоэмболических осложнений (кеторолак, омепразол и эноксапарин натрия) пациентку активизировали с дозированной нагрузкой на правую нижнюю конечность. Выписана на 3-и сутки после госпитализации (29.05.2024 г.). Среднесрочные результаты лечения через 6 мес. по шкале Majeed составили 68 баллов.

Обсуждение

Несмотря на значительный прогресс в лечении переломов костей таза, до сих пор остается нерешенным вопрос о предпочтительном способе лечения данных травм у пациентов пожилого возраста. Одна из наиболее актуальных проблем заключается в выборе между риском хирургического вмешательства и его преимуществами, такими как стабилизация тазового кольца и возможность ранней активизации.

Особенность изучения исходов лечения у пациентов нашего исследования в том, что рентгенологическое исследование результатов лечения у них затруднительно из-за их страха возможного падения и повторного получения травмы костей. Поэтому, результаты лечения были на основании телефонного опроса. При лечении пожилых пациентов с переломами костей таза старше 65 лет в данном исследовании мы проводили раннюю их активизацию для предотвращения гипостатических осложнений.

Наш опыт в лечение пациентов старше 65 лет с переломами костей таза и сопутствующими соматическими заболеваниями показывает, что эффективность консервативного лечения их высокая, не было летальных исходов, поэтому можно с большой убежденностью утверждать, что консервативное лечение пациентов старше 65 лет с переломами костей таза является методом выбора.

Заключение

В результате анализа литературных данных и собственных клинических наблюдений мы пришли к выводу, что при лечении пациентов старше 65 лет с переломами костей таза с сопутствующими сердечно-сосудистыми, легочными и другими заболеваниями предпочтение следует отдавать консервативным методам лечения.

Выводы

• 1.    При обнаружении переломов костей таза у пациентов, особенно старшей возрастной группы необходима госпитализация для их динамического наблюдения и возможного выявления сопутствующих повреждений или патологий.

• 2.    Для уточнения характера и степени повреждений костей таза, а также выработки алгоритма лечения, желательно провести пациентам компьютерную томографию таза с 3D-моделированием.

• 3.    Решение о консервативном или хирургическом лечении принимается консилиумом с участием травматолога, анестезиолога и терапевта с учетом общего состояния и характера повреждения пациента, а также его активности до перелома. Необходимо так же учесть мнение его ближайших родственников.

• 4.    Методом выбора для пациентов старше 65 лет с низкоэнергетическими переломами костей таза без смещения или с незначительным смещением отломков предпочтительнее является консервативное лечение.