Консервативное лечение периапикальной деструкции зубов

Актуальность. Распространенность поражения населения основными стоматологическими заболеваниями ставят проблему лечения в стоматологии в число особо актуальных. Эндодонтия – это раздел современной стоматологии, изучающий строение и функцию эндодонта, методику и технику манипуляций в полости зуба при травме, патологических изменениях в пульпе зубов, периодонте и по другим неотложным клиническим показаниям [2, 8, 12]. Серьезные анатомические и функциональные нарушения челюстно-лицевого аппарата у больных, зачастую являющиеся исходом хронического апикального периодонтита, сопровождаются нарушением жевания, эстетического вида и окклюзионных соотношений зубов, что обусловливает актуальность своевременной диагностики и оптимизации лечения таких форм заболевания [1, 4, 6, 14].

Клиницистами под эндодонтом понимается морфологический комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые связаны между собой анатомически и функционально. Анатомически полость зуба сообщается с периодонтом через основной корневой канал или дополнительные корневые каналы. При этом сложность определения верхушки зуба заключается в том, что врач-стоматолог должен определить не только анатомическую и рентгенологическую верхушку зуба, но и физиологическую верхушку, с которой начинается суженная апикальная часть корневого канала. Вскрытие врачом полости зуба должно приводить к локальному сообщению кариозного повреждения тканей и полости самого зуба [3, 9, 11, 13].

Цель исследования. Целесообразность консервативного лечения хронических апикальных периодонтитов в рамках комплексной реабилитации стоматологических больных в клинике.

Материал и методы. Комплексное стоматологическое обследование и лечение бессимптомного хронического апикального периодонтита у 17 пациентов в соответствии с протоколами Стоматологической Ассоциации России, динамическое наблюдение в течение 24 месяцев и интервьюирование пациентов в контрольные точки. Операция депульпации предусматривает удаление сосудисто-нервного пучка зуба (экстирпация пульпы). Провести удаление сосудов и нервов можно двумя способами. Первый предполагает использование наполнение зубного канала специальными веществами, тогда как чаще применяемое, механическое удаление сосудисто-нервных структур из корневых каналов. Выбор методики лечения зависит от клинической ситуации, возраста пациента и т.д., в силу чего важно во время консультации с пациентом необходимо обсудить все возможные варианты лечения.

Результаты и обсуждение. Стоматологи к эндодонту также относят и пульпо-апикальный комплекс, включающий апикальный периодонт с цементом, кортикальную и губчатую костную ткань, прилежащую к верхушке корня зуба. При раскрытии полости зуба удаляется свод полости зуба для создания достаточного прямого доступа к корневым каналам как основным, так и вторичным и их ответвлениям. При этом, саму полость зуба нежелательно расширять и деформировать, с учетом того, что стенки и дно полости должны хорошо просматриваться.

Знание топографии полости зуба, принципов препарирования полости зуба и корневых каналов с применением современных инструментов и методик, материалов для пломбирования корневых каналов является залогом успешного для стоматолога эндодонтического лечения и расширяет показания для сохранения зубов.

При анализе возможности клинического подхода и прогнозирования консервативного лечения у пациента в случае бессимптомного периодонтита у обследуемых пациентов после купирования симптоматики (боль при накусывании, умеренный отек тканей десен), процессе повторного эндодонтического вмешательства после постоянной обтурации корневого канала в 100% проанализированных случаев – зуб пациента больше клинически не беспокоил в течение 24 месяцев наблюдения. По рен-генконтролю наблюдалась стабилизация, частичная или полная регенерация деструктивного очага челюстей.

Молодой возраст и отсутствие сопутствующих соматических заболеваний, а также хороший уровень стоматологической гигиены регламентируют отказ от удаления и имплантации в пользу внутриканального перелечивания. В некоторых случаях решением о повторном эндодонтическом вмешательстве зуба может послужить позитивный настрой пациента, его мотивированность на лечение и финансовые возможности [5, 10, 11].

В данной публикации представлен краткий разбор нескольких клинических случаев из нашей практики. Анализируется возможность клинического подхода и прогнозирования консервативного лечения у пациента в случае развившегося быстророгрессирующего периодонтита.

Клинический случай № 1. Пациентка Т., 29 лет, обрати- лась с жалобами на дефект пломбы в зубе, «застревание» пищевых масс и постоянное ощущение «выросшего зуба». Эти жалобы появились сразу после первичного лечения 3.6 зуба и преследовали женщину в последние два года. На момент обращения в клинику, жалоб на зубную боль не отмечала. Был поставлен диагноз: хронический апикальный периодонтит. Во время диагностики нами был обнаружен не диагностированный дополнительный корневой канал у данного зуба. Во время лечения у пациента проявилась определенная клиническая симптоматика: боль при накусывании и умеренный отек тканей десны. Проведено лечение зуба, после купирования данной симптоматики и обтурации корневого канала, зуб пациента больше не беспокоил. На рентгенограмме через 5 месяцев после лечения определяется заживление очага деструкции с некоторым неравномерным расширением периодонтальной щели.

Клинический случай № 2. Пациентка Д., 30 лет. Проводилась диагностика в рамках регулярных профилактических стоматологических осмотров, и какие-либо жалобы пациентка на момент настоящего обследования не предъявляла. По её словам, посетила стоматолога, так как стремится к контролю своего стоматологического здоровья. При осмотре пациента, зуб 4.6. является случайной рентгенологической находкой, обнаруженной в рамках обязательного годичного профосмотра, согласно клиническим протоколам, клинически бессимптомный. На обзорной рентгенографии в области зуба 4.6 видны очаги периапикальной деструкции диаметром 4 мм на медиальных и дистальном корнях. После выставленного диагноза: хронический апикальный периодонтит и беседы с пациентом, в которой предупредили о возможных последующих рисках, врачом было принято решение о эндодонтическом перелечивании данного зуба. При лечении с использованием современных технических подходов в обработке и ирригации, через сутки после лечения появился отек десны. При этом пациентка жалоб на боли и претензий на лечение не предъявляла. Стоматологом были назначены антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально. Клиническая ситуация для данного больного полностью стабилизировалась через 7 суток. При повторных наблюдениях, на рентгенограмме отмечена практически полная регенерация периапикального очага деструкции костной ткани на нижней челюсти корней зуба.

Клинический случай № 3. Пациентка П., 18 лет. Зуб 3.6 – симптоматический периодонтит с выраженным болевым симптомом с нарастающим отеком, и значительным разрушением коронковой части органа. Первоначально нами рассматривался вариант удаления зуба, но пациентка настойчиво выражала желание сохранить зуб, а молодой возраст и отсутствие сопутствующих соматических заболеваний, а так же хороший уровень стоматологической гигиены, заставили нас искать альтернативный вариант. На обзорной рентгенографии у пациентки отмечается очаг периапикальной деструкции размером 5×5 мм. План лечения был направлен на сохранение целостности зубного ряда с решением восстановления костной ткани, тогда как после удаления зуба – при- шлось бы ортопедически реабилитировать пациентку. При лечении и повторной обработке эндодонтически леченных корневых каналов, наблюдалось значительное улучшение клинической картины. Несмотря на выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани зуба, после проведенных лечебных мероприятий, болевая симптоматика более не беспокоила. Через два года мы наблюдали полную регенерацию деструктивного очага челюсти и клиническую ремиссию. Пациентка находится под наблюдением уже четыре года.

Таким образом, основные аспекты современной эндодонтии со ссылками на мировую литературу показывают, что в основе подходов к эндодонтическому лечению зубов лежит зубосохраняющие приоритеты. Совершенно очевидно, что неблагоприятная ситуация в плане эндодонтического лечения зубов определяет актуальность исследования эндодонтических материалов и методов пломбирования, что напрямую влияет на их способность к долговременной обтурации корневых каналов. После операции по удалению зуба, резекции верхушки корня и гранулёмэктомии, в альвеолярном отростке челюсти происходят остео-бластические и остео-кластические процессы, хорошо диагностируемые на рентгене.

Обратиться к стоматологу необходимо при интенсивной зубной боли, а также повышенной чувствительности эмали. Любое стоматологическое недомогание должно стать поводом для обращения к специалисту. Помимо пульпита и периодонтита, показаниями к корневому лечению являются: глубокий кариес, периостит, воспаление корня зуба, периапикальная киста, старые пломбы, нуждающиеся в замене, при подготовке к зубному протезированию. И уже в зависимости клинической картины и жалоб пациента, стоматолог принимает решение о способе терапии [3, 8, 10].

Заключение. Современные технологии в стоматологии позволило перейти на качественно иной уровень, что и позволило выделить специализированное направлением – эндодонтию. Совершенно очевидно, что для оценки качества проведённого эндодонтического лечения необходимы чёткие клинические и рентгенологические критерии. Данная оценка является комплексной и должна проводиться по критериям, включающим: полное заполнение корневого канала и краевое прилегание силера к корневому дентину, определенную биоинертность в отношении тканей зуба и периодонта, отсутствие окрашивания твёрдых тканей зуба и т.д.

При неправильном лечении заболеваний пульпы или отсутствии надлежащего лечения происходит гибель пульпы. В полости зуба обнаруживается ее распад, а продукты распада пульпы, микроорганизмы и их токсины проникают в верхушечный периодонт, в результате чего возникает воспаление периодонта – периодонтит, который может принимать острую или хроническую форму.

В историческом аспекте еще недавно, корневой кариес являлся показанием для удаления зуба, что было обусловлено сложностью доступа к очагу поражения и технологического несовершенства стоматологического инструментария. Сегодня данная патология излечима, но при условии, что корень поражен менее, чем на 50%.

Для прогноза благоприятного результата клинической ремиссии и рентгенологически подтвержденного морфологического заживления необходимо учитывать целый ряд факторов, влияющих на прогноз хронического апикального периодонита. В некоторых случаях решением о внутриканальном перелечивании зуба может послужить позитивный настрой пациента и его мотивированность на лечение, современные технологии позволяют сделать процесс лечения доступным и комфортным для пациента.