Контактная литотрипсия под контролем пероральной холангиоскопии в лечении "трудного" холедохолитиаза у лиц пожилого возраста

Тактика лечения холедохолитиаза, особенно у лиц пожилого и старческого возраста на сегодняшний день однозначно не определена и является предметом дискуссий. Одни авторы активно предлагают различные виды хирургического лечения [2]. Другие, наоборот, рекомендуют консервативное лечение и динамическое наблюдение, а к хирургическому лечению прибегают только в случае развития механической желтухи или острого билиарного панкреатита, обосновывая это тяжелой сопутствующей патологией у возрастных пациентов [3; 7; 8]. Приоритет в лечении холе- дохолитиаза отдается эндоскопическим транспапиллярным вмешательствам, как миниинвазивным и эффективным методам [1; 4]. При этом возможности удаление крупных желчных конкрементов ограничиваются техническим оснащением эндоскопического отделения стационара [6]. Наличие крупных конкрементов желчевыводящих протоков («трудный холедохолитиаз») зачастую ограничивают применение транспапиллярных эндоскопических методов лечения, хотя их преимущества неоспоримы особенно у лиц пожилого и старческого возраста [1; 6]. Приме- нение механической литотрипсии для удаления крупных конкрементов, особенно пигментных, желчевыводящих протоков зачастую малоэффективны. Альтернативным методом лечения трудного холедохолитиаза являются методы контактной литотрипсии [5].

Госпиталь для ветеранов войн располагает опытом эндоскопического транспапиллярного лечения 4 пациентов с трудным холедохолитиазом (желчные протоковые конкременты размерами более 1,5 см) с применением лазерной контактной литотрипсии под контролем прямой пероральной

Кабанов М.Ю., Семенцов К.В., Дегтярев Д.Б. и др.

КОНТАКТНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ПЕРОРАЛЬНОЙ ХОЛАНГИОСКОПИИ

В ЛЕЧЕНИИ «ТРУДНОГО» ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА холангиоскопическопии системой spy glass Boston Scientific, США.

Пациентка Г., 96 лет доставлена бригадой скорой помощи с клиникой механической желтухи. Пациентка в течение длительного времени не обследовалась. В биохимическом анализе крови отмечались умеренные явления цитолитического синдрома и гипербилирубинемии до 96 мкмоль/л общего и до 57,9 мкмоль/л прямого билирубина. СРБ 68 мг/л, и лейкоцитоз до 15,1 х 10 9 / л. При обследовании выявлены ультразвуковые признаки желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита, холедохолитиаза, холедо-хоэктазии. В просвете холедоха визуализировался конкремент размерами 19 мм. По данным компьютерной томографии в просвете внепеченочных желчных протоков выявлено 2 конкремента размерами 12 х 15 мм и 15 х 25 мм. Учитывая высокий риск оперативного вмешательства (индекс коморбидности Charlson 14 баллов, ASA III), было принято решение о выполнении транспапиллярного эндоскопического вмешательства, направленного на устранение осложнений желчнокаменной болезни в виде холедохолитиаза. Под общей анестезией выполнено РХПГ, эндоскопическая папиллосфинктеротомия. Подтверждены данные дооперационного обследования. В последующем выполнена прямая пероральная холедохоско-пия системой spy glass Boston Scientific, США, визуализированы конкременты. Дистальный конкремент смешанного строения, проксимальный, более крупный, пигментного. Проведена лазерная контактная литотрипсия гольмиевым лазером Auriga XL, Boston Scientific, США (12 Гц, 1200 мДж). Конкременты фрагментированы, фрагменты удалены корзиной Дормиа. При повторной хо-лангиоскопии конкрементов во внепеченочных желчных протоках не выявлено. Длительность операции составила 2 часа. Послеоперационный период не-осложенный. Отмечена нормализация биохимических показателей. От проведения холецистэктомии было принято решение отказаться ввиду высокого риска оперативного вмешательства, отсутствия признаков острого холецистита. Выписана на амбулаторное лечение на 4 сутки после операции.

Пациентка С. 87 лет поступила в плановом порядке с резидуальным холе-дохолитиазом. Холецистэктомия 20 лет назад. За 2 месяца до госпитализации проходила лечение в Госпитале по пово- ду острого инфаркта миокарда. На фоне лечения отмечено нарастание желтухи, обусловленной холедохолитиазом. Учитывая тяжесть состояния пациентки от литоэкстракции было принято решение воздержаться. Выписана на амбулаторное лечение, однако несмотря на проводимое лечение в амбулаторном режиме нарастали явления механической желтухи (прямой билирубин 63 мкмоль/л, прямой 31 мкмоль/л). Госпитализирована в Госпиталь повторно. Выполнена попытка эндоскопической транспапиллярной литоэкстракции. Однако попытки разрушить конкременты (15 и 17 мм) литотрипсической корзиной оказались безуспешными. Установлен временный билиарный стент диаметром 10 Fr. длиной 8 см. для профилактики обструкции желчного дерева. Пациентка выписана на амбулаторное лечение. В январе 2020 г. обратилась в Госпиталь повторно. Биохимические показатели, коагулограмма и общий клинический анализ крови без изменений. Индекс коморбидности Charlson 11 балов, ASA III. Проведена лазерная контактная литотрипсия гольмиевым лазером Auriga XL, Boston Scientific, США (12 Гц, 1200 мДж) под контролем системы spy glass по ранее описанной методике. Конкременты фрагментированы, удалены. Выписана на 4 сутки неосложненного послеоперационного периода.

Пациентка С. 81 года находилась на лечении в эндокринологическом отделении по поводу сахарного диабета II типа, субкомпенсированного течения. При дообследовании выявлены признаки билиарной гипертензии с повышением общего билирубина до 39 мкмоль/л, прямого 27 мкмоль/л. Холецистэктомия в анамнезе. По данным МРТ в холангиорежиме выявлен хо-ледохолитиаз. Индекс коморбидности Charlson 11 баллов, ASA III. Выполнено РХПГ, эндоскопическая папиллосфин-ктеротомия и баллонная дилатация устья холедоха. Прямая пероральная холангиоскопия системой spy glass выявила 2 конкремента смешанного строения размерами 15 мм и конкремент в устье пузырного протока размерами 8 мм. Проведена лазерная контактная литотрипсия гольмиевым лазером Auriga XL, Boston Scientific (12 Гц, 1200 мДж). Конкременты успешно фрагментированы, в последующем удалены корзиной. Послеоперационный период неосложненный. Выписана на 8 сутки после литоэкстракции.

Пациентка Ф. 84 лет поступила по неотложным показаниям с клиникой механической желтухи. При дообследовании выявлено, что билиарная гипертензия обусловлена холедохолитиазом. При этом, по данным ультразвукового исследования органов брюшной полости диагностировано расширение общего желчного протока до 3 см, конкременты в холедохе 15 и 22 мм, а также признаки хронического холецистита. В биохимическом анализе крови умеренное повышение билирубина (общий 40,2 мкмоль/л, прямой 22 мкмоль/л). Коагулограмма и общий клинический анализ крови без существенных изменений. Предварительно планировалось выполнение лапароскопической холецистэктомии холедохото-мией и литоэкстракцией. Однако по согласованию с анестезиологами, высокий риск анестезии (ASA III), низкую фракцию выброса (36%) и значимые участки гипокинезии миокарда по данным ЭХОкардиографии, индекс коморбидности Charlson 13 баллов было принято решение ограничиться транспапиллярной литоэкстракцией, для минимизации операционных и анестезиологических рисков. Была выполнена прямая пероральная холангиоскопия системой spy glass, которая выявила 2 конкремента смешанного строения размерами до 15 и 22 мм. Проведена лазерная контактная литотрипсия гольмиевым лазером по вышеописанной методике, что позволило фрагментировать камни и в последующем удалить корзиной Дормиа. В послеоперационном периоде отмечена транзиторная гипера-милаземия до 315 ед/л. Выписана на 6 сутки после операции.

Описанные клинические наблюдения типичны и нередко встречаются у лиц пожилого возраста. Использование контактной литотрипсии позволило применить малотравматичные и малоинвазивные, высокоэффективные методы лечения с хорошими ближайшими результатами, при отсутствии значимых послеоперационных осложнений. При этом для профилактики перфорации стенки протоков при выполнении контактной литотрипсии использование холангиоскопии является обязательным условием.

Ввиду высокой стоимости операции применение ее ограниченно, но может быть альтернативным методов лечения «трудного холедохолитиаза» у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией и высоким риском анестезиологического пособия, что позволяет снизить риски послеоперационных осложнений и послеоперационную летальность.

Кабанов М.Ю., Семенцов К.В., Дегтярев Д.Б. и др. КОНТАКТНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ ПОД КОНТРОЛЕМ ПЕРОРАЛЬНОЙ ХОЛАНГИОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ «ТРУДНОГО» ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Doi: 10.4253/wjge.v4.i5.167.

Doi: 10.1080/17474124.2016.1212658.