Контраст-индуцированное острое повреждение почек после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца

For quotation: Olga Iu. Mironova, Victor V. Fomin. Contrast-induced acute kidney injury after perctaneous coronary interventions in patients with stable coronary artery disease. Eurasian heart journal. 2020;(4):6-10 (In Russ.)].

Пациенты со стабильной ишемической болезнью сердца (ИБС) в ряде случаев нуждаются в проведении чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ), сопровождающихся введением контрастных веществ в артериальное русло, несмотря на проводимую оптимальную медикаментозную терапию (ОМТ). Высокотехнологичные методы лечения продолжают совершенствоваться с каждым годом, однако, по-прежнему, существует риск развития ряда осложнений [1].

Не первое десятилетие внимание ученых привлекает проблема острого повреждения почек (ОПП) после проведения ЧКВ [2], его прогностической и экономической значимости [3]. Было показано, что предотвращение 9 случаев ОПП после ЧКВ потенциально позволяет сохранить 1 жизнь [4], а ОПП может впоследствии привести к стойкому снижению функции почек [5]. При этом, важно заметить, что исследователи все больше и больше подчеркивают многофакторный характер ОПП, развивающегося после ЧКВ [6], [7].

По мере роста осведомленности о проблеме и способах ее профилактики, стало отмечаться постепенное снижение случаев ОПП после проведения ЧКВ. Более современные контрастные вещества (КВ), снижение количества вводимого КВ, а также образовательные мероприятия для практикующих врачей позволили заметно снизить частоту развития ОПП [8]. При этом, тенденция к снижению частоты контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП) сохраняется, несмотря на увеличение количества пожилых пациентов и пациентов с различным сочетанием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная недостаточность) [9].

Таким образом, определение тенденций в изменении частоты КИ-ОПП в современных условиях, является важной задачей для оптимизации оказания помощи этой группе пациентов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В наблюдательное открытое когортное проспективное исследование были включены 1023 пациента с ХИБС, находящиеся на оптимальной медикаментозной терапии с показаниями к проведению исследований с внутриартериальным введением йодсодержащих КВ. Все больные находились на стационарном лечении в 2012 и 2017 годах и соответствовали критериям включения в исследование, а также подписали информированное согласие. Работа зарегистрирована в системе ClinicalTrials.gov под номером NCT04014153.

Работа была выполнена в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинской Декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом.

Под термином «КИ-ОПП» в соответствии с рекомендациями KDIGO по острому повреждению почек [10] понималось повышение уровня креатинина более, чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл) или на 25% от исходного в течение 48 часов после введения КВ.

АГ определялась в соответствии с рекомендациями Европейского общества кардиологов 2018 года [11] как повышение систолического АД а 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД а 90 мм рт. ст. при офисном измерении.

ХСН было принято рассматривать в рамках определения Европейского общества кардиологов [12] как клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (например, одышкой, отеками нижних конечностей и слабостью), которым могут сопутствовать признаки структурных и функциональных сердечно-сосудистых нарушений (например, повышение центрального венозного давления, влажные хрипы в легких, периферические отеки), ведущих к снижению сердечного выброса и/

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, включенных в исследование

Table 1. Clinical characteristics of the patients enrolled

Характеристика	2012 год		2017 год		95%ДИ	р
	Кол-во б-ных	Кол-во б-ных (%)	Кол-во б-ных	Кол-во б-ных (%)
Возраст, лет	59,3 ± 11,2	64,5 ± 9,7	3,89-6,49	<0,0001
Мужской пол	419	74,7	322	69,7	-0,1-0,005	0,076
Вес, кг	84,4 ± 15		86,4 ± 17,2		0,08-4,04	0,04
ИМТ, кг/м2	28,8 ± 4,6		29,7 ± 6,3		0,28-1,63	0,005
Реакция на йод в анамнезе	4	0,2	3	0,6	-0,01-0,01	0,9
Аллергия в анамнезе	22	4	75	16,2	0,09-0,16	<0,0001
Бронхиальная астма	9	1,6	17	3,7	0,001-0,04	0,04
Заболевания почек	59	10,5	85	18,4	0,04-0,12	0,0003
Операции на почках	11	2	5	1	-0,02-0,007	0,26
Анемия	27	4,8	56	12,1	0,04-0,11	<0,0001
Сердечная недостаточность	27	4,8	49	10,6	0,026-0,09	0,0004
Артериальная гипертензия	435	77,5	428	92,6	0,1-0,19	<0,0001
Сахарный диабет	97	17,3	120	26	0,04-0,14	0,0007
Гиперурикемия	7	1,2	25	5,4	0,02-0,06	0,0001
Всего больных	561	100	462	100	-	-

ИМТ – индекс массы тела, гиперурикемия – состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты выше 7 мг/дл (416 мкмоль/л), анемия – состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/дл и 12 г/дл у женщин; для возраста, веса, ИМТ данные представлены в формате среднее ± стандартное отклонение

BMI – body mass index, hyperuricemia – a condition accompanied by an increase in uric acid levels above 7 mg / dL (416 µmol/L), anemia – a condition in which the hemoglobin level in men is below 13 g/dl and 12 g/dl in women; for age, for weight, BMI data are presented in the format mean-standard deviation или повышению давления внутри камер сердца в покое или при физической нагрузке.

Диагноз «сахарный диабет» устанавливался после консультации эндокринолога, если не был выявлен ранее.

Гиперурикемия определялась как состояние, сопровождающееся повышением уровня мочевой кислоты выше 7 мг/дл (416 мкмоль/л) [13].

Анемией, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, считалось состояние, при котором уровень гемоглобина у мужчин ниже 13 г/ дл и 12 г/дл у женщин [14].

Профилактика КИ-ОПП пациентам с высоким риском проводилась с помощью введения раствора 0,9% натрия хлорида внутривенно капельно со скоростью 1 мл/кг/ч, а пациентам, страдающим сердечной недостаточностью, со скоростью 0,5 мл/кг/ч до и после вмешательства. Скорость введения физиологического раствора тщательно контролировалась лечащим врачом.

Клиническая характеристика больных, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Как следует из представленных данных, включенные пациенты достоверно различались по возрасту, наличию аллергии в анамнезе, заболеваний почек, анемии, сердечной недостаточности, артериальной гипертензии, сахарному диабету и гиперурикемии. Важно обратить внимание, что группа больных 2012 года в среднем была несколько моложе, количество лиц мужского пола было выше, а ИМТ несколько ниже. При этом, важно отметить, что группа 2017 года являлась более коморбидной. Пациенты чаще страдали аллергией, бронхиальной астмой, анемией, сердечной недостаточностью, артериальной гипертензией, сахарным диабетом, гиперурикемией и имели заболевания почек.

Пациентам проводились общеклиническое обследование, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ до вмешательства, определялись показатели общего, биохимического анализа крови (в частности исходные уровни креатинина, калия), коагулограммы, общий анализ мочи.

После проведения ЧКВ при отсутствии осложнений, ЭХО-КГ повторно не проводилось. Всем больным определялись уровни креатинина на следующие сутки и через 48 часов после введения КВ.

В таблице 2 представлены сведения о потенциально нефротоксичных препаратах, которые получали пациенты, что, в свою оче- редь, могло также повлиять не частоту развития КИ-ОПП в исследуемой группе больных. Важно отметить, что, учитывая характер имеющихся нозологий, бета-блокаторы получали подавляющее большинство. Указанные группы препаратов были включены в анализ, учитывая имеющиеся на момент начала исследования данные литературы. Именно поэтому в анализ не были включены столь актуальные для изучения в настоящее время ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и статины.

Первичной конечной точкой в исследовании принимали развитие КИ-ОПП, что является стандартом для исследований такого рода [15].

Статистическая обработка материала и построение графиков выполнены с помощью программ GraphPad Prism 8 for macOS (version 8.4.2) (Калифорния, США, и SAS (Statistical Analysis System) версии 6.12 (Северная Каролина, США).

Описательная статистика включала в себя определение средних значений и стандартного отклонения, 95% доверительных интервалов (ДИ), расчет отношения шансов (ОШ), абсолютные и относительные частоты (в процентах). Качественные переменные описывались абсолютными и относительными частотами (процентами), вычислением отношения шансов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Частота развития КИ-ОПП, как указано выше, определялась как по относительному приросту уровня сывороточного креатинина, так и по абсолютному. Как указано в таблице 3, частота развития КИ-ОПП статистически достоверно снизилась при использовании обоих определений в 3 и более раз. При этом, важно помнить о том, что пациенты, включенные в исследование в 2017 году, были в среднем старше, с более высоким индексом массы тела и достоверно большим количеством сопутствующих заболеваний по сравнению с группой 2012 года. Заметно более низкая частота КИ-ОПП при использовании определения с учетом абсолютного прироста уровня сывороточного креатинина подтверждает важность оценки относительного повышения уровня этого показателя на 25% и больше от исходного.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные нами данные о частоте развития КИ-ОПП у пациентов со стабильной ИБС являются обнадеживающими. Частота

Таблица 2. Частота использования потенциально нефротоксичных препаратов в исследуемой группе пациентов

Table 2. The frequency of use of potentially nephrotoxic drugs in the studied group of patients

Препарат	2012 год	2017 год	95% ДИ	р
	Количество пациентов (%)	Количество пациентов (%)
Метформин	47 (8,4%)	66 (14,3%)	0,02-0,1	0,0027
Бета-блокаторы	532 (94,8%)	407 (88%)	-0,1-0,03	<0,0001
НПВС	40 (7,1%)	1 (0,2%)	-0,09-0,05	<0,0001

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства NSAIDs – non-steroidal anti-inflammatory drugs

Таблица 3. Частота КИ-ОПП в 2012 и 2017 годах\

Table 3. The prevalence of CI-AKI in 2012 and 2017

Препарат	2012 год	2017 год	95% ДИ	р
	Количество пациентов (%)	Количество пациентов (%)
Прирост уровня СК на 25% и более от исходного	104 (18,5%)	28 (6%)	-0,17-0,08	<0,0001
Прирост уровня СК более, чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг/дл)	17 (3%)	1 (0,2%)	-0,04-0,01	0,0006

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства NSAIDs – non-steroidal anti-inflammatory drugs развития этого осложнения ЧКВ в 2012 году составляла 18,5% (в соответствии с определением, учитывающим относительное повышение уровня сывороточного креатинина), что соответствовало данным, полученным другими исследователями того периода.

После получения предварительных результатов стали проводится обучающие мероприятия для врачей стационара, были выданы памятки с указанием потенциальных факторов риска, объяснена тактика ведения пациентов с метформином и важность его отмены накануне и после введения йодсодержащего контрастного вещества внутриартериально. Ряд публикаций, посвященных проблеме КИ-ОПП, как в Российской Федерации, так и за рубежом также стал привлекать внимание врачебного сообщества.

Вышеуказанные мероприятия имели большое значение для снижения частоты КИ-ОПП в 3 раза, как и было нами достоверно показано. Важно отметить, что добиться столь значимого снижения удалось в популяции пациентов более старшего возраста и большим количеством факторов риска. А доля больных, получавших метформин, была выше в 2017 году по сравнению с 2012 годом.

Таким образом, полученное снижение частоты КИ-ОПП не может быть обусловлено выбором более молодых пациентов с менее отягощенным анамнезом и опасениями вводить внутриартериально контрастное вещество более пожилым пациентам с наличием нескольких сопутствующих заболеваний, что, однако, имеет место в ряде стационаров до сих пор.

Группа пациентов с сочетанием стабильной ИБС и сердечной недостаточности более подвержены развитию КИ-ОПП. Однако, наличие сердечной недостаточности в ряде случаев может вызвать сомнения в целесообразности введения дополнительного объема кристаллоидных растворов. Скорость введения физиологического раствора из расчета 0,5 мл/кг/ч, по нашему опыту, является безопасной для этой группы пациентов и не приводила к развитию декомпенсации.

За весь период наблюдения используемые контрастные вещества не менялись, таким образом, этот фактор нельзя рассматривать как влияющий на полученные результаты.

Как известно, количество пожилых пациентов, пациентов с хронической болезнью почек, сахарным диабетом и другими факторами риска продолжает расти с каждым годом, что и получило подтверждение в нашей работе. Можно было бы ожидать, что эти тенденции приведут к заметному увеличению количества случаев КИ-ОПП. Однако, четкое понимание врачами этой нозологии и мер профилактики и ее лечения позволило, наоборот, достоверно снизить частоту этого потенциально предупреждаемого осложнения проведения ЧКВ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Частота контраст-индуцированного острого повреждения почек снизилась в 3 раза в 2017 году по сравнению с 2012 (6% и 18,5% соответственно), несмотря на увеличение возраста пациентов и количества имеющихся у них факторов риска. Полученного результата удалось добиться с помощью повышения осведомленности врачей об этом синдроме, мерах его профилактики и лечения.