Контрастусиленное ультразвуковое исследование у пациентов со стабильно функционирующим почечным трансплантатом и пациентов с впервые возникшей дисфункцией аллографта

ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ ORIGINAL ARTICLE

Аллотрансплантация почки (АТП) признана оптимальным методом заместительной почечной терапии у пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью [1]. Прогноз выживаемости аллографта зависит от раннего выявление причины нарушения стабильного функционирования почечного трансплантата (ПТ) [2, 3]. «Золотым» стандартом верификации паренхиматозных причин дисфункции ПТ признано морфологическое исследование материала, полученного с помощью биопсии аллографта [4]. Биопсия ПТ под ультразвуковой навигацией считается достаточно безопасной процедурой, но может сопровождаться развитием кровотечений, формированием артериовенозных фистул и псевдоаневризм [5]. В настоящее время изучаются возможности неинвазивных, прежде всего ультразвуковых, методов диагностики причин дисфункции ПТ, способных в перспективе снизить потребность в биопсии [6].

Контрастусиленное ультразвуковое исследование (КУУЗИ) имеет высокий профиль безопасности, диагностический потенциал метода и его клиническое применение у реципиентов с паренхиматозными причинами дисфункции ПТ являются предметом изучения [7].

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Характеристика исследования

Проведено спланированное интервенционное проспективное двуцентровое исследование на базе Клиник ФГБОУ ВО «СамГМУ» МЗ РФ и ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ». Продолжительность – с 01.05.2024 г. по 01.03.2025 г., срок наблюдения определялся периодом госпитализации.

Критерии включения: 1. АТП не ранее чем за три месяца до включения в исследование. 2. Наличие стабильной функции ПТ (расчётная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) ≥60 мл/мин/1,73 м2; отсутствие протеинурии) или впервые возникшей дисфункции ПТ (уровень рСКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и/или суточная протеинурия (СПУ) ≥0,4 г/сутки). 3. Согласие пациента на проведение протокольной биопсии ПТ при нормальной функции ПТ или биопсии по показаниям при дисфункции.

Критерии исключения: 1. Сахарный диабет. 2. Активный пиелонефрит ПТ. 3. Урологические осложнения (обструкция мочевыводящей системы, периренальные скопления жидкости с компрессией сосудистого пучка ПТ). 4. Сосудистые осложнения (стеноз/тромбоз почечной арте-рии/почечной вены трансплантата). 5. Очаговое образование ПТ, требующее морфологической верификации. 6. Наличие противопоказаний к проведению КУУЗИ (высокая легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии ≥ 80 мм рт. ст.), врождённый порок сердца с шунтированием кровотока справа налево, беременность) 7. Возраст менее 18 лет.

Протокол и дизайн исследования одобрены комитетом по биоэтике СамГМУ (протокол № 235 от 29.09.2023 г.) и локальным этическим комитетом ГБУЗ «МКНИЦ Больница 52 ДЗМ» (протокол № 09/0924 от 25.09.2024 г.), все пациенты подписывали информированное согласие на включение в исследование.

Характеристика пациентов, включенных в исследование

В исследование включили 63 реципиента ПТ, 6 пациентов выбыли из исследования (2 – отказ от биопсии в день проведения; 1 – экстравазация КП, отказ от повторного введения; 2 – неинформатив-ность результатов биопсии; 1 – летальный исход (внезапная сердечная смерть)). В окончательную когорту наблюдения вошли 57 реципиентов от 18 до 66 лет, из них женщин – 23 (41 %), мужчин – 34 (59 %). Пациентов разделили на две группы: первая группа (I гр., контрольная) – 23 реципиента со стабильной функцией ПТ и отсутствием значимой патологии по данным биопсии; вторая группа (II гр., основная) – 34 пациента с впервые возникшей дисфункцией.

Анализ анамнестических, антропометрических, демографических параметров и лабораторных данных

В качестве независимых переменных изучали демографические и антропометрические параметры: пол, возраст, индекс массы тела (ИМТ, ИМТ (кг/м2) = m/h2, где m – масса тела в килограммах; h – рост в метрах), анализировали время от АТП до включения в исследование. За день до проведения КУУЗИ определяли рСКФ, сывороточный креатинин (СКр), уровень протеинурии (СПУ). рСКФ рассчитывали с помощью онлайн-калькулятора по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney

Disease Epidemiology Collaboration) [8]. Уровень СКр и СПУ определяли с использованием биохимического анализатора Cobas Integra 400 Plus.

Биопсия почечного трансплантата под ультразвуковым наведением

Всем пациентам в качестве основного метода верификации диагноза выполнялась чрескожная биопсия ПТ под УЗ-навигацией. В контрольной группе манипуляцию выполняли в плановом порядке через год после АТП и каждые последующие 5 лет. В основной группе показанием являлась впервые возникшая дисфункция. Процедуру проводили под местной анестезией 0,5% раствором новокаина. Забор материала выполняли из коркового слоя паренхимы нижнего полюса при помощи автоматической системы Bard Magnum Gun (Швейцария) биопсийной иглой 16 G. Гистологическую оценку проводили в соответствии с критериями Banff-классификации 2017 г. (международной классификации биопсий почечных ал-лографтов), с дополнениями 2022 г. [9].

Контрастусиленное ультразвуковое исследование почечного трансплантата

КУУЗИ ПТ выполняли на УЗ-сканере Resona 7 (Mindray, КНР) с использованием конвексного датчика (диапазон частот 2–6 МГц). В кубитальную вену устанавливали внутривенный катетер 20-го калибра, при наличии функционирующей артериовенозной фистулы канюлю располагали на контралатеральной стороне. До начала введения ультразвукового контрастного препарата (УЗКП) оптимизировали изображение сагиттального среза ПТ в В-режиме.

Приготовление УЗКП (Соновью; Bracco, Швейцария) проводили путём добавления во флакон с лиофилизатом 5 мл физиологического раствора. УЗКП вводили болюсом через внутривенный катетер в дозе 1,5 мл, с последующим введением 5 мл раствора NaCl 0,9 %, согласно рекомендациям [7]. Использовали режим с низким механическим индексом (МИ 0,08–0,12), кинопетлю записывали в течение 300 сек от момента введения УЗКП при неподвижном положении датчика и пациента, с минимальным давлением датчика на кожу. Количественный анализ выполняли с помощью программного обеспечения Contrast QA ультразвукового сканера Resona 7 (Mindray, Китай). Зоны интереса (ROI) располагали следующим образом: ROI1 – в область коркового слоя паренхимы, ROI2 – в область участков коры между пирамидками, ROI3 – в область пирамидки, ROI4 – в паренхиме, объединяя корковый слой паренхимы, участок коры между пирамидками и пирамидку, ROI1 и ROI3 располагали по кортико-медуллярной оси (рис. 1А). Форму ROI устанавливали в виде окружности, диаметр ROI1–3 определялся морфометри- ческими особенностями паренхимы конкретного ПТ (от 3,5 до 5 мм), диаметр ROI4 – 10 мм. ROI1–3 располагали в паренхиме, избегая попадания в зону междолевых сосудов (артерий и вен). В каждой зоне интереса получали TIC-кривые (Time Intensity Curve, кривая «время – интенсивность») в режиме QOF (Quality of Fit, режим, сглаживающий осцилляции кривой).

Проводили анализ показателей TIC-кривой (рис. 1Б): PI, дБ, (Peak Intensity) – пик интенсивности контрастного усиления; AT, с, (Arrival Time) – время от момента введения УЗКП до его появления в зоне интереса; TTP, с, (Time to Peak) – время от момента введения УЗКП до достижения максимального значения интенсивности контрастирования, mTIC, дБ, (mean intensity of the Time Intensity Curve) – средняя интенсивность TIC-кривой;

AS, дБ/с (Аscending Slope) – скорость нарастания интенсивности контрастного усиления, наклон на участке между начальной точкой контрастирования и его максимумом; DS, дБ/с (Descending Slope) – наклон кривой, отражающий скорость снижения интенсивности контрастного усиления; RT, с, (Rise Time, Wash-in-Time (WiT)) – время от поступления контраста в зону интереса до достижения пиковой интенсивности. RT = TTP – AT; AUC (Area Under Curve) – площадь под TIC-кривой; WiAUC (Wash-in AUC) – площадь под TIC-кривой периода поступления, от момента поступления УЗКП до достижения PI; WoAUC (Wash-out AUC) – площадь под TIC-кривой периода вымывания УЗКП; WiAUC/RT – отношение площади под TIC-кривой периода поступления ко времени поступления контраста в зону интереса (индекс перфузии).

А

Б

Рисунок 1. А. Расположение зон интереса (ROI) в паренхиме ПТ согласно дизайну исследования (схема). Б. TIC-кривая с обозначением анализируемых параметров (схема)

Figure 1. A. Location of the zones of interest (ROI) in the PT parenchyma according to the study design (diagram). Б. TIC curve with the designation of the analyzed parameters (diagram)

Статистический анализ

Статистический анализ проводили с использованием пакета IBM SPSS Statistics v.21 (IBM Corp., Armonk, NY, USA). Нормальность распределения количественных переменных оценивали по критерию Шапиро–Уилка. Количественные переменные, не подчиняющиеся нормальному распределению, представляли в виде медианы (Q1–Q3). Категориальные переменные представляли абсолютными и относительными частотами (n, %). Для сравнения групп по количественным признакам использовали непараметрический критерий Манна–Уитни, по качественным — критерий χ² (с точным критерием Фишера при ожидаемых частотах < 5 в ≥ 20 % ячеек). Изменения считали достоверными при уровне значимости р<0,05. Оценку дискриминационной способности диагно- стического теста между группами пациентов проводили с помощью ROC-анализа. ROC-анализ включал расчёт площади под кривой (AUC), стандартной ошибки, асимптотического p-значения и 95% доверительного интервала. Статистическую значимость AUC оценивали по асимптотическому p-значению; AUC считали диагностически информативными, если нижняя граница 95% доверительного интервала превышала 0,5. Для каждого признака определяли пороговые значения (cut-off) и рассчитывали операционные характеристики: чувствительность, специфичность, прогностическую ценность положительного результата (ПЦПР), прогностическую ценность отрицательного результата (ПЦОР) и диагностическую точность.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Группу стабильно функционирующего ПТ (I гр.) составили 23 пациента от 23 до 54 лет, медиана (Ме) 43 года (Q1–Q3: 38–46 лет), из них женщин – 17 (74%), мужчин – 6 (26 %); показатели азотовыделительной функции: рСКФ – 75 (Q1–Q3: 58–111) мл/мин/1,73 м2, СКр – 90 (Q1–Q3: 68–107) мкмоль/л. СПУ 0,15 г/л выявлена у одного пациента. Группу с дисфункцией (II гр.) составили 34 пациента от 18 до 66 лет, Ме 42 года (Q1–Q3: 35,75– 54 года), из них женщин – 6 (17,7%), мужчин – 28 (82,3%). Согласно результатам гистологического исследования пациентов II гр. у 11 реципиентов дисфункция ПТ была обусловлена отторжением (6 пациентов – хроническое активное антителоопосредованное отторжение, 3 – острое антителоопосредованное отторжение, 2 – острое клеточное отторжение). У 5 пациентов в качестве основной причины дисфункции ПТ была нефротоксичность ингибиторов кальциневрина, у 2 пациентов – вирусное поражение ПТ, у 8 пациентов – возвратный или de novo гломерулонефрит, у 5 пациентов – острый канальцевый некроз, у 2 пациентов – воз- вратная или de novo тромботическая микроангиопатия.

Сравнительный анализ не выявил статистически значимой разницы показателей возраста, ИМТ, времени от трансплантации до проведения КУУЗИ. В группе со стабильной функцией преобладали женщины. Выявлены статистически значимые различия показателей азотовыделительной функции (табл. 1).

Результаты представлены как медиана (Q1–Q3); абс (%).

При качественном анализе КУУЗИ пациентов I гр. наблюдалось интенсивное равномерное контрастирование паренхимы аллографта (рис. 2А–Б). дефектов контрастирования не было выявлено.

При качественном анализе КУУЗИ у 28 (82,4%) пациентов группы с дисфункцией ПТ выявлено гипоконтрастирование паренхимы, у 7 (20,6%) ги-поконтрастные подкапсульные зоны. На Рисунке 3 представлены данные КУУЗИ пациента с дисфункцией ПТ вследствие развития ОКН.

Результаты сравнительного анализа количественных параметров TIC-кривых у пациентов I и II гр. представлены в таблице 2.

Таблица 1. Сравнительный анализ показателей возраста, пола, ИМТ, времени от трансплантации до проведения КУУЗИ, СКФ, СКр у пациентов I и II групп

Table 1. Comparative analysis of age, sex, BMI, time from transplantation to CEUS, GFR and serum creatinine in patients of groups I and II

Параметр	I группа (n = 23), стабильная функция, Me (Q1–Q3)	II группа (n = 34), дисфункция, Me (Q1–Q3)	р-значение
Возраст, лет	43 (38–46)	42 (35,75–54)	p = 0,85
Пол, абс (ж) (%)	17 (74%)	6 (17,7%)	р < 0,001
ИМТ, кг/м2	23,6 (19,5–28,2)	25,2 (22,08–28,4)	p = 0,39
Время АТП–КУУЗИ, мес.	23,9 (16–66)	25 (9,75–66,25)	p = 0,43
СКФ, мл/мин/1,73 м2	75 (58–111)	34 (22–51,25)	р < 0,001
СКр, мкмоль/л	90 (68–107)	128 (100–150)	р < 0,001

Таблица 2. Сравнительный анализ параметров TIC-кривой у пациентов с дисфункцией и стабильной функцией ПТ Table 2. Comparative analysis of TIC-curve parameters in patients with dysfunction and stable function of the renal allograft

Параметр	I группа (n = 23), Me (Q1–Q3)	II группа (n = 34), (Q1–Q3)	р-значение
ROI 1 mTIC, дБ	25,43 (22,32–30,34)	21,69 (16,2–25,2625)	р = 0,001
ROI 1 PI, дБ	47,72 (43,66–53,98)	42,77 (39,5325–46,4775)	р = 0,001
ROI 1 AUC	7621,50 (6635,50–9113,00)	6037 (4852,25–7213,75)	р = 0,001
ROI 1 АТ, с	11,75 (9,05–15,00)	13,15 (10,4–16,075)	р = 0,26
ROI 1 WiAUC	307,50 (260,00–369,00)	260,5 (230,75–316,75)	р = 0,06
ROI 1 RT, с	9,50 (8,55–10,20)	9,5 (8,1–10,525)	р = 0,94
ROI 1 WiAUC/RT	31,35 (29,10–35,45)	28,97 (26,02–31,71)	р = 0,01
ROI 1 TTP, с	20,45 (18,60–24,95)	22,85 (18,7–25,52)	р = 0,31
ROI 1 WoAUC	7310,00 (6434,50–8730,50)	5601 (4631,25–6941)	р = 0,001
ROI 1 AS, дБ/с	4,83 (4,42–5,46)	4,2 (3,6475–4,5975)	р = 0,01
ROI 1 DS, дБ/с	0,12 (0,11–0,14)	0,125 (0,1175–0,14)	р = 0,33
ROI 2 mTIC, дБ	27,74 (23,16–32,75)	23,945 (20,2975–28,1525)	р = 0,01
ROI 2 PI, дБ	50,98 (47,32–53,73)	48,81 (44,5–51,46)	р = 0,03
ROI 2 AUC	8221,00 (6920,50–9696,50)	7059,5 (5957–8455,5)	р = 0,03
ROI 2 АТ, с	11,55 (8,90–14,75)	12,2 (9,725–15,125)	р = 0,51
ROI 2 WiAUC	343,50 (290,00–388,00)	315,5 (285,25–381,25)	р = 0,47
ROI 2 RT, с	9,85 (8,60–10,70)	10 (8,5–11,2)	р = 0,85
ROI 2 WiAUC/RT	34,60 (32,45–35,95)	33,06 (30,00–34,85)	р = 0,04
ROI 2 TTP, с	21,25 (18,40–24,90)	22,75 (18,7–25,775)	р = 0,31
ROI 2 WoAUC	7922,50 (6608,50–9353,00)	6789 (5597–8137,5)	р = 0,01
ROI 2 AS, дБ/с	4,85 (4,54–5,46)	4,64 (3,65–5,10)	р = 0,13
ROI 2 DS, дБ/с	0,12 (0,11–0,15)	0,14 (0,1175–0,16)	р = 0,08
ROI 3 mTIC, дБ	24,09 (22,48–30,85)	20,5 (17,265–24,7425)	р = 0,001
ROI 3 PI, дБ	43,46 (41,06–47,87)	40,08 (36,3225–42,6275)	р = 0,01
ROI 3 AUC	7157,50 (6605,50–9294,00)	5710,5 (4829,25–7115,25)	р = 0,001
ROI 3 АТ, с	12,65 (9,85–15,65)	14,05 (11,2–16,925)	р = 0,15
ROI 3 WiAUC	476,50 (384,50–591,00)	387 (345,75–458,75)	р = 0,03
ROI 3 RT, с	15,25 (13,55–16,85)	13,7 (12,875–15,5)	р = 0,18
ROI 3 WiAUC/RT	31,00 (28,80–32,70)	28,21 (25,61–30,90)	р < 0,025
ROI3 TTP, с	27,10 (25,25–31,75)	28,6 (24,55–31,45)	р = 0,61
ROI3 WoAUC	6739,50 (6154,00–8727,50)	5168 (4275–6694,5)	р = 0,001
ROI3 AS, дБ/с	2,67 (2,33–3,00)	2,63 (2,215–3,3)	р=0,90
ROI3 DS, дБ/с	0,11 (0,09–0,12)	0,12 (0,11–0,1325)	р=0,01
ROI4 mTIC, дБ	25,73 (21,61–29,94)	21,57 (17,925–24,8575)	р = 0,001
ROI4 PI, дБ	46,29 (42,91–48,73)	41,275 (38,3725–46,61)	р = 0,01
ROI4 AUC	7725,50 (6492,50–9138,50)	6336 (5076–7096)	р = 0,001
ROI4 АТ, с	11,95 (9,05–14,85)	12,85 (10,475–15,725)	р = 0,23
ROI4 WiAUC	349,00 (293,00–392,50)	317,5 (270–364,5)	р = 0,18
ROI4 RT, с	11,15 (9,75–12,15)	10,6 (10,175–11,925)	р = 0,73
ROI4 WiAUC/RT	31,45 (29,00–34,10)	28,72(27,25–32,24)	р = 0,01
ROI4 TTP, с	22,65 (20,00–26,30)	24,3 (20,45–27,525)	р = 0,23
ROI4 WoAUC	7375,50 (6139,50–8752,00)	6003,5 (4782–6731)	р = 0,001
ROI4 AS, дБ/с	4,02 (3,57–4,44)	3,46 (3,01–4,08)	р = 0,01
ROI4 DS, дБ/с	0,115 (0,11–0,12)	0,12 (0,11–0,14)	р = 0,02

А

Рисунок 2. КУУЗИ ПТ пациента со стабильной функцией ПТ А. Кортикальная фаза. 13 с после введения КП. Равномерное контрастирование коркового слоя. Б. ТIC-кривые контрастирования коркового слоя (ROI 1 , малиновый цвет), зоны почечных столбов (ROI 2 , желтый цвет), зоны пирамидок (ROI 3 , голубой цвет), зоны, включающей корковый слой, почечные столбы и пирамидки (ROI 4 , розовый цвет) Figure 2. CEUS of the PT of a patient with stable PT function. A. Cortical phase. 13 s after the introduction of CP. Uniform contrast of the cortical layer. B. TIC curves of contrast of the cortical layer (ROI1, crimson color), the renal column area (ROI2, yellow color), the pyramidal area (ROI3, blue color), the area including the cortical layer, renal columns and pyramids (ROI4, pink color)

mindray

^'^' •• ■■ ^\v,v<

Б

А

Б

Рисунок 3. КУУЗИ ПТ у пациента с дисфункцией. Визуальная оценка перфузии, неравномерное гипоконтрастирование паренхимы. А. Кортикальная фаза. 18 с от начала исследования. Б. Количественный анализ параметров TIC-кривой. Снижение показателей интенсивности контрастирования во всех зонах интереса

Figure 3. CEUS of the PT in a patient with dysfunction. Visual assessment of perfusion, uneven hypocontrast of the parenchyma. A. Cortical phase 18 s from the beginning of the study. Б. Quantitative analysis of the TIC curve parameters. Decreased contrast intensity indicators in all areas of interest

Сравнительный анализ параметров TIC-кривой, полученных в области коркового слоя почечной паренхимы (ROI 1 ), выявил менее интенсивное контрастирование коркового слоя (более низкие показатели PI, mTIC и AUC (AUC общ., WiAUC, WoAUC)) и медленное поступление УЗКП у пациентов с дисфункцией ПТ (AS). Различия носили статистически значимый характер. Диаграммы размаха представлены на рисунке 4.

Анализ параметров TIC-кривых, полученных в области участков коры между пирамидками (ROI 2 ), также выявил менее интенсивное контрастирование участков коры между пирамидками (более низкие параметры mTIC, PI, AUC). Не было обнаружено статистически значимой разницы в скорости поступления и вымывания УЗКП (параметры AS и DS) (рис. 5).

Рисунок 4. ROI 1 . Диаграммы размаха показателей mTIC, PI, AUC, AS у пациентов I и II гр

Figure 4. ROI1. Range diagrams of mTIC, PI, AUC, AS indicators in patients of groups I and II

Рисунок 5. ROI 2 . Диаграммы размаха показателей mTIC, PI, AUC у пациентов I и II гр

Figure 5. ROI2. Range diagrams of mTIC, PI, AUC indicators in patients of groups I and II

Сравнительный анализ параметров TIC-кривой в пирамидках (ROI 3 ) обнаружил менее интенсивное контрастирование пирамидок (более низкие показатели PI, mTIC и AUC (AUC общ., WiAUC и WoAUC) и быстрое выведение УЗКП (более высокий показатель DS) у пациентов с дисфункцией ПТ (рис. 6).

Сравнительный анализ медиан показателей TIC-кривых в ROI4 (зоне интереса, объединяющей корковый слой паренхимы, почечные столбы и пирамидку) подтвердил выявленные тенденции в группе с дисфункцией: низкие показатели, характеризующие интенсивность контрастирования (mTIC, PI, AUC), замедленное поступление УЗКП (AS) и более быстрое выведение УЗКП (параметр DS). Различия носили статистически значимый характер. Диаграммы размаха представлены на рисунке 7.

Рисунок 6. ROI 3 . Диаграммы размаха показателей mTIC, PI, AUC, WiAUC, WoAUC, DS у пациентов I и II гр

Figure 6. ROI3. Range diagrams of mTIC, PI, AUC, WiAUC, WoAUC, DS indicators in patients of groups I and II

Рисунок 7. ROI 4 . Диаграммы размаха показателей mTIC, PI, AUC, AS, DS у пациентов I и II гр

Figure 7. ROI4. Range diagrams of mTIC, PI, AUC, AS, DS indicators in patients of groups I and II

В таблице 3 представлены результаты ROC-анализа: площадь под кривой (AUC) со стандартной ошибкой и асимптотическим p-значением, 95% доверительный интервал (95% CI), определённые пороговые значения (cut-off), а также операционные характеристики теста – чувствительность, специфичность, ПЦПР, ПЦОР и диагностическая точность.

Высокую чувствительность (91,18%) продемонстрировал показатель AUC в корковом слое (ROI1), что указывает на его пригодность для первичной оценки, однако его специфичность оказалась низкой (52,17%), что ограничивает его применение для подтверждения диагноза. Наилучшие результаты диагностической информативности были получены для показателей WoAUC в пирамидках (ROI3) и AUC в объединённой зоне (ROI4).

Параметр AUC в ROI 4 (объединённая зона) продемонстрировал высокую специфичность – 91,30%, чувствительность – 64,71%, ПЦПР составила 91,67%, ПЦОР – 63,64%, точность – 75,44%. Параметр WoAUC в ROI 3 (пирамидки) показал сходные характеристики: специфичность – 91,30%, чувствительность – 61,76%, ПЦПР – 91,30%, точность – 73,68%. Ввиду высокой специфичности и приемлемой чувствительности параметры могут быть использованы для подтверждения дисфункции ПТ. Наибольшая диагностическая точность (75,44%) зафиксирована для показателей AUC в объединённой зоне (ROI 4 ) и AUC в корковом слое (ROI 1 ).

Таблица 3. Характеристики ROC-анализа и диагностические показатели теста Table 3. ROC-analysis characteristics and diagnostic performance of the test

Параметр	AUC	Стандартная ошибка	Асимптотическая значимость	95 % CI	Cut-off	Чувствительность	Специфичность	ПЦПР	ПЦОР	Точность
ROI 1 mTIC	0,74	0,07	< 0,005	0,61–0,87	25,34	79,41	56,52	72,97	65,00	70,18
ROI 1 PI	0,75	0,06	< 0,005	0,63–0,88	44,94	70,59	69,57	77,42	61,54	70,18
ROI 1 AUC	0,78	0,07	< 0,005	0,66–0,90	7620,75	91,18	52,17	73,81	80,00	75,44
ROI 1 WoAUC	0,79	0,06	< 0,005	0,67–0,91	6226,00	61,76	82,61	84,00	59,38	70,18
ROI 3 mTIC	0,73	0,07	< 0,005	0,60–0,86	21,66	58,82	86,96	86,96	58,82	70,18
ROI 3 WoAUC	0,79	0,07	< 0,005	0,68–0,91	6098,75	61,76	91,30	91,30	61,76	73,68
ROI 4 mTIC	0,75	0,07	< 0,005	0,62–0,87	29,52	64,71	73,91	78,57	58,62	68,42
ROI 4 AUC	0,78	0,06	< 0,005	0,66–0,90	5708,25	64,71	91,30	91,67	63,64	75,44
ROI 4 WoAUC	0,78	0,06	< 0,005	0,67–0,90	24,99	76,47	65,22	76,47	65,22	71,93

ОБСУЖДЕНИЕ

Несмотря на широкий спектр факторов, способных привести к нарушению функции ПТ, поражение сосудистого русла расценивается как неблагоприятный прогностический признак. В частности, при вовлечении сосудов в патологический процесс риск потери аллографта у пациентов с любым видом отторжения возрастает вдвое [10].

Традиционно оценку кровотока в паренхиме ПТ выполняют с применением допплерографических ультразвуковых методов [11]. Однако эти методики имеют существенные ограничения: они не позволяют адекватно визуализировать и анализировать мелкие сосуды – в частности, перитубулярные капилляры и капилляры почечных клубочков, которые активно вовлекаются в патологический процесс при остром отторжении, ОКН и токсическом действии CNI. Именно поэтому диагностика основных патологических состояний, являющихся причиной дисфункции ПТ, остаётся сложной задачей [12]. Существенный прогресс в оценке перфузии трансплантата обеспечило внедрение КУУЗИ. Этот метод даёт возможность изучать микроциркуляцию в ПТ на принципиально более высоком уровне детализации, открывая новые перспективы для диагностики.

Сравнительный анализ данных КУУЗИ у пациентов со стабильно функционирующим ПТ и у реципиентов с впервые возникшей дисфункцией убедительно продемонстрировал снижение показателей, характеризующих перфузию паренхимы. Результаты проведённого нами исследования соответствуют данным литературы, согласно которым у пациентов с дисфункцией ПТ отмечается достоверно более низкая интенсивность кортикальной перфузии [13, 14, 15].

Сравнительный анализ временных показателей TIC-кривых выявил более медленное поступление УЗКП в корковый слой паренхимы, а также более медленное поступления и более быстрое выведение УЗКП в зоне пирамидок. Данные литературы по временным показателям КУУЗ носят противоречивый характер. В частности, при анализе количественных параметров КУУЗИ у пациента с острым антитело - опосредованным отторжением зафиксировано быстрое выведение УЗКП из кортикального слоя паренхимы, а в зоне пирамидок – сочетание медленного поступления и быстрого выведения [16]. В исследовании M.I. Bellini и соавт. (2025) у пациентов с отторжением выявлен паттерн быстрого поступления УЗКП в кортикальном слое паренхимы [14]. В то же время работы L. Benozzi и соавт. (2009) и P. Grzelak и соавт. (2011)

демонстрируют противоположную тенденцию: у реципиентов с острым отторжением поступление УЗКП достоверно замедлено по сравнению с группой пациентов без дисфункции [17, 18]. Таким образом, полученные результаты нуждаются в дальнейшем изучении и детализации – с обязательным учётом конкретных причин дисфункции ПТ, в первую очередь наличия или отсутствия активного отторжения.

В ходе исследования были определены пороговые уровни ряда количественных параметров КУУЗИ, потенциально пригодных для выявления дисфункции ПТ. Пороговые значения устанавливали на основании оценки диагностической значимости показателей. В итоговый набор вошли только параметры, отражающие интенсивность контрастирования в отдельных зонах интереса: в корковом слое паренхимы (ROI1), в пирамидках (ROI3), а также в объединённой зоне, включающей корковый слой, участок коры между пирамидками и саму пирамидку (ROI4). Анализ показал, что показатели интенсивности контрастирования обладают ограниченной диагностической ценностью в диагностике дисфункции ПТ. Например, для PI в ROI1 пороговое значение 44,94 дБ соответствовало чувствительности 71% и специфичности 70%; для AUC в ROI1 (7620,75) – чувствительности 91% и специфичности 52%; для mTIC в ROI1 (25,34 дБ) – чувствительности 79% и специфичности 57 %. Таким образом, использование количественных параметров интенсивности контрастирования в качестве потенциальных маркеров дисфункции ПТ (в том числе на доклинической стадии) имеет ограниченный характер и нуждается в дальнейшем изучении. При планировании последующих исследований важно принимать во внимание два ключевых фактора: срок функционирования алло-графта к моменту выполнения КУУЗИ и множественность возможных причин дисфункции ПТ. Так, у пациентов с дисфункцией, не обусловленной отторжением, медиана времени от АТП до КУУЗИ составила 25 (Q1–Q3: 9,75–66,25) месяцев при этом у отдельных больных этот срок превышал 10 лет. Длительный период работы трансплантата существенно осложняет трактовку причин его дисфункции. В частности, у некоторых пациентов из группы с дисфункцией без признаков активного отторжения обнаруживались морфологические проявления хронического отторжения без чётких признаков активности процесса, отмечались проявления хронической токсичности ингибиторов кальциневрина либо признаки донорской патологии, Хотя комплексный анализ клинических и морфологических данных позволил установить ведущую причину дисфункции в каждом случае, сопутствующие изменения в трансплантате, подтверждённые результатами морфологического исследования нефробиоптатов, неизбежно оказывали влияние на показатели КУУЗИ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изучение диагностических возможностей КУУЗИ у пациентов с дисфункцией ПТ остаётся активно разрабатываемым направлением, сопряжённым с рядом объективных сложностей. Ключевыми факторами, ограничивающими интерпретацию результатов научных работ, выступают гетерогенность причин дисфункции ПТ, а также сложности при формировании репрезентативных выборок, стратифицированных по наличию активного отторжения и его гистологическому варианту. В настоящее время не разработаны стандартизированные протоколы проведения КУУЗИ ПТ, равно как и утверждённые референсные значения количественных параметров.

Представленное исследование – первая в Российской Федерации работа, посвящённая изучению возможностей КУУЗИ у пациентов с паренхиматозными причинами дисфункции ПТ. Количественная составляющая метода открывает новые перспективы долгосрочного прогнозирования и неинвазивного мониторирования состояния перфузии ПТ у пациентов с дисфункцией аллографта.