Коронарное шунтирование у пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса

Introduction. Objective. To assess the intraoperative and postoperative course in patients with heart failure with preserved ejection fraction (HFpEF) undergoing coronary artery bypass grafting (CABG), and to compare their outcomes with those of patients with reduced ejection fraction (HFrEF) and patients without signs of heart failure (HF).

Materials and methods. A total of 154 patients with coronary artery disease were included in the study and divided into three groups: HFpEF (n = 62), HFrEF (n = 54), and no HF (n = 38). All patients underwent isolated CABG with the use of cardiopulmonary bypass. Intraoperative parameters, incidence of rhythm disturbances, and early postoperative outcomes were analyzed.

Results. Patients with HFpEF had a higher incidence of postoperative atrial fibrillation (35,5 % vs. 15,8 % in patients without HF; p = 0,040), longer duration of mechanical ventilation (6,5 [5,1–8,0] h vs. 5,5 [4,0–6,5] h; p = 0,003), and longer hospital stay (11 [8,25–15] days vs. 9 [8–10,75] days; p = 0,013). There was also a trend toward a lower rate of spontaneous rhythm recovery after reperfusion in the HFpEF group.

Conclusions. HFpEF significantly affects the postoperative course in patients undergoing CABG. The increased risk of complications and prolonged recovery period highlight the need for an individualized approach to managing this patient population.

Contribution of the authors: Klyshko N.K. – statistical analysis and preparation for publication, Sorokin V.A. – study concept and design, Kunnazarova N.A. – editing.

Введение                                                Цель исследования

Сердечная недостаточность с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ), при которой фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) составляет ≥ 50 %, составляет около половины всех случаев сердечной недостаточности по данным крупных эпидемиологических исследований [1]. За последние десятилетия доля СНсФВ продолжает увеличиваться: с 41 % в 1985–1994 гг. до 56 % в 2005–2014 гг. [2]. Отечественные данные свидетельствуют о ещё более высокой распространённости СНсФВ, достигающей 83 % среди больных хронической сердечной недостаточностью [3].

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является важным патогенетическим фактором, влияющим на развитие и течение СНсФВ. По результатам анамнестических и неинвазивных методов, ИБС выявляется у 50 % пациентов с СНсФВ, а при проведении селективной коронарографии гемодинамически значимые стенозы обнаруживаются в 68 % случаев [4].

Некоторые исследования указывают на то, что у пациентов с СНсФВ, перенёсших операции коронарного шунтирования, отмечается более высокая частота неблагоприятных исходов по сравнению с пациентами без признаков сердечной недостаточности [5]. Наличие СНсФВ может осложнять отлучение от искусственного кровообращения, повышать риск гемодинамической нестабильности и увеличивать потребность в инотропной и вазопрессорной поддержке как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде. Также сообщается о тенденции к удлинению пребывания в отделении реанимации и в стационаре у данной категории пациентов. Эти данные позволяют рассматривать СНсФВ как потенциальный фактор риска осложнённого течения и повышенной внутригоспитальной летальности при кардиохирургических вмешательствах, однако число таких исследований остаётся ограниченным.

Следует подчеркнуть, что в отечественной литературе недостаточно клинических исследований, посвящённых результатам аортокоронарного шунтирования у пациентов с СНсФВ и диастолической дисфункцией левого желудочка, несмотря на растущую распространённость данной формы сердечной недостаточности и её значимость для кардиохирургической практики.

Оценить особенности течения интра- и послеоперационного периода у пациентов с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ), перенёсших операции коронарного шунтирования, и сравнить их с пациентами с низкой фракцией выброса (СНнФВ) и без признаков сердечной недостаточности.

Задачи

Изучить влияние различных форм сердечной недостаточности на интраоперационное течение и послеоперационный период, сопоставить частоту осложнений и клинические результаты хирургического лечения в исследуемых группах; оценить особенности раннего восстановления и потребность в интенсивной терапии у пациентов с различным функциональным состоянием миокарда.

Материалы и методы

В исследование включены пациенты с ишемической болезнью сердца и признаками сердечной недостаточности, которым выполнялось аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения и кардиоплегии. Основной акцент был сделан на анализе клинических особенностей в зависимости от формы сердечной недостаточности — с сохранённой (СНсФВ) и сниженной фракцией выброса (СНнФВ). Во всех случаях проводилось изолированное коронарное шунтирование.

В соответствии с типом сердечной недостаточности все пациенты были распределены на три группы:

• –    группа I (n = 62) – пациенты с СНсФВ,

• –    группа II (n = 54) – с СНнФВ,

• –    группа III (n = 38) – без признаков сердечной недостаточности.

Хирургическая техника и перфузия. Все вмешательства выполнялись одной хирургической и анестезиологической бригадой через срединную стернотомию в условиях искусственного кровообращения с пережатием аорты. Кардиоплегический раствор вводился антеградно и охлаждался до 4–6 °C. Дистальные анастомозы формировались в условиях кардио- плегии, проксимальные – при частичном пережатии аорты. После восстановления устойчивой спонтанной гемодинамики осуществлялась поэтапная остановка ИК, введение протамина и удаление канюль. В случаях фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии выполнялась электрическая дефибрилляция. При отсутствии самостоятельного восстановления ритма использовалась эпикардиальная стимуляция.

Статистический анализ. Анализ данных проводился с использованием пакета R (версия 4.0.2, RStudio 1.3.1073). Для оценки соответствия распределения нормальному применялся тест Шапиро-Уилка. При нормальном распределении использовались дисперсионный анализ (ANOVA) и t-критерий для независимых выборок; данные представлены в виде «M ± σ». При отклонении от нормальности использовались критерий Краскела–Уоллиса и тест Манна–Уитни с представлением в формате «Me [25–75 %]». Для анализа категориальных переменных применялись критерий хи-квадрат Пирсона и точный тест Фишера. Уровень статистической значимости устанавливался при p ≤ 0,05.

Характеристика выборки. Наиболее выраженные клинические проявления сердечной недостаточности отмечались у пациентов группы II (СНнФВ), что отражено в более высоких значениях функционального класса по шкале NYHA. В противоположность этому, пациенты группы III – без признаков СН — имели наименьший операционный риск, подтверждённый расчётами по шкале EuroSCORE II. Расширенные демографические и клинические характеристики представленной выборки приведены в таблице 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика групп

Table 1

Comparative characteristics of groups

Параметр Parameter	Группа I (СНсФВ) Group I (HFpEF) n = 62	Группа II (СНнФВ) Group II (HFrEF) n = 54	Группа III (без СН) Group III (without signs of HF) n = 38	p-значение p-value
Пол (муж.), % (n) Gender(male), % (n)	68 % (42)	85 % (45)	79 % (30)	I и II: 0,057 I и III: 0,259 II и III: 0,598 Все, All: 0,130
Возраст, годы Age, years	66,74 ± 5,47	63,31 ± 7,14	62,76 ± 5,63	I и II: 0,004 I и III: 0,001

				II и III: 0,692
				Все, All: 0,002
Площадь поверхности тела (ППТ), м2 Body surface area (BSA), m2	1,89 ± 0,18	1,97 ± 0,18	1,96 ± 0,16	I и II: 0,054
				I и III: 0,066
				II и III: 0,872
				Все, All: 0,067
Клиренс креатинина, мл/мин Creatinine clearance, ml/ min	73,7 [63–93]	84,1 [66–104]	83,6 [72–97]	I и II: 0,155
				I и III: 0,061
				II и III: 0,562
				Все, All: 0,134
Класс стенокардии 3 или 4 по CCS, % (n) CCS angina class 3 or 4, % (n)	81% (50)	85% (45)	71% (26)	I и II: 0,811
				I и III: 0,228
				II и III: 0,130
				Все, All: 0,201
Функциональный класс СН 3 или 4 по NYHA, % (n) Heart failure functional class 3 or 4 according to NYHA, % (n)	53% (32)	91,0% (49)	0,0% (0)	I и II: <0,001
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001
EuroSCORE II	1,22 [0,89– 1,77]	1,40 [1,07– 2,26]	0,85 [0,65–1,06]	I и II: 0,034
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001

Многососудистое поражение коронарных артерий преобладало во всех исследуемых группах, однако статистически значимых различий по его частоте выявлено не было (p = 0,153). В то же время, при анализе характера поражения выявлены отличия. Пациенты с СНсФВ и СНнФВ чаще имели окклюзию одной коронарной артерии по сравнению с пациентами без СН (54,8 % и 40,7% против 28,9 %; p = 0,035), причём разница между группами I и III достигала статистической значимости (p = 0,020). Более выраженное поражение в виде окклюзии двух коронарных артерий значительно чаще встречалось в группе СНнФВ (37%), тогда как в группах СНсФВ и без СН такие изменения наблюдались лишь у 8,1 % и 15,8 % пациентов соответственно (p < 0,001). Частота стеноза ствола левой коронарной артерии и окклюзий трёх сосудов статистически значимо не различалась между группами (табл. 2).

Таблица 2

Характер поражений коронарных артерий

Nature of coronary artery lesions

Table 2

Параметр Parameter	Группа I (СНсФВ) Group I (HFpEF) n = 62	Группа II (СНнФВ) Group II (HFrEF) n = 54	Группа III (без СН) Group III (without signs of HF) n = 38	p-значение p-value
Двухсосудистое поражение, % (n) Two-vessel lesion, % (n)	4,8 % (3)	3,7 % (2)	13,2 % (5)	I и II: 1,000
				I и III: 0,268
				II и III: 0,199
				Все, All: 0,153
Многососудистое поражение, % (n) Multivessel lesion, % (n)	95,2 % (59)	96,3 % (52)	86,8 % (33)	I и II: 1,000
				I и III: 0,268
				II и III: 0,199
				Все, All: 0,153
в т. ч. со стенозом ствола ЛКА, % (n) including with stenosis of the left coronary artery trunk, % (n)	29 % (18)	18,5 % (10)	21,1 % (8)	I и II: 0,270
				I и III: 0,517
				II и III: 0,972
				Все, All: 0,380
в т. ч. с окклюзией одной коронарной артерии, % (n) including with occlusion of one coronary artery, % (n)	54,8 % (34)	40,7 % (22)	28,9 % (11)	I и II: 0,184
				I и III: 0,020
				II и III: 0,347
				Все, All: 0,035

в т. ч. с окклюзией двух коронарных артерий, % (n) including with occlusion of two coronary arteries, % (n)	8,1 % (5)	37 % (20)	15,8 % (6)	I и II: <0,001
				I и III: 0,385
				II и III: 0,046
				Все, All: <0,001
в т. ч. с окклюзией трех коронарных артерий, % (n) including with occlusion of three coronary arteries, % (n)	1,6 % (1)	7,4 % (4)	2,6 % (1)	I и II: 0,283
				I и III: 1,000
				II и III: 0,598
				Все, All: 0,246

Показатели предоперационной эхокардиографии. Анализ данных эхокардиографии выявил выраженные межгрупповые различия. Наиболее низкие значения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) зафиксированы в группе СНнФВ (медиана – 45 %), что достоверно отличает её от групп СНсФВ и без СН, где медиана ФВЛЖ составляла около 64 % (p < 0,001).

Индекс объёма левого предсердия (ИОЛП) был значительно ниже у пациентов без СН, что указывает на меньшую выраженность ремоделирования сердца в этой группе. Различия между группами I и II по ИОЛП отсутствовали, отражая сопоставимое увеличение объёма предсердия при наличии СН независимо от ФВ.

Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) был повышен у пациентов с СН, особенно в группе СНнФВ, что отражает более выраженную гипертрофию миокарда в этой категории (p = 0,003). Давление в лёгочной артерии (СДЛА) также оказалось существенно выше у пациентов с СН, особенно при сниженной ФВ (в группе II – до 37,6 мм рт. ст.), что указывает на наличие сопутствующей лёгочной гипертензии. Сравнение некоторых показателей предоперационной ЭхоКГ представлены в таблице 3.

Результаты

Среди клинических параметров наибольшие различия между группами отмечены по частоте осложнённого течения ИБС, признаков застойной недостаточности и необходимости в диуретической терапии (p < 0,001). Пациенты с СНсФВ занимали промежуточное положение по выраженности клинических проявлений: по сравнению с группой без СН у них достоверно чаще выявлялись одышка, пастозность голеней и смещённый верхушечный толчок, что отражает наличие перегрузки объёмом при сохранённой сократительной функции. В то же время, по ряду признаков они уступали пациентам с СНнФВ, у которых клиническая симптоматика была наиболее выраженной (табл. 4).

(p > 0,05), что указывает на однородность хирургической техники и стандартизированный характер вмешательств.

Таблица 4

Клиническая характеристика пациентов

Таблица 3

Показатели предоперационной ЭхоКГ

Clinical characteristics of patients

Preoperative echocardiography parameters

Table 3

Параметр Parameter	Группа I (СНсФВ) Group I (HFpEF) n = 62	Группа II (СНнФВ) Group II (HFrEF) n = 54	Группа III (без СН) Group III (without signs of HF) n = 38	p-значение p-value
ФВЛЖ, % LVEF, %	64 [60 -66,75]	45 [39 - 48]	63,5 [60–66,5]	I и II: <0,001
				I и III: 0,808
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001
ИОЛП, мл/ м2 LAVI, ml/m2	42,6 [40,1–51]	45 [41,7– 47,4]	35,7 [35,1–37,4]	I и II: 0,922
				I и III: <0,001
				II и III: 0,035
				Все, All: 0,009
ИММЛЖ, мг/м2 LVMi, mg/ m2	158 [143–173]	194,5 [160–238]	135 [100–142]	I и II: 0,035
				I и III: 0,011
				II и III: 0,006
				Все, All: 0,003
СДЛА, мм рт.ст. PASP, mm Hg	34,7 ± 2,2	37,6 ± 4,9	29,1 ± 3,2	I и II: 0,030
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001

Интраоперационные показатели. Продолжительность пережатия аорты, общее время операции и длительность ИК оказались сопоставимыми между всеми тремя группами

Table 4

Параметр Parameter	Группа I (СНсФВ) Group I (HFpEF) n = 62	Группа II (СНнФВ) Group II (HFrEF) n = 54	Группа III (без СН) Group III (without signs of HF) n = 38	p-значение p-value
Осложненное течение ИБС, % (n) Complicated course of CHD, % (n)	64,5 % (40)	90,7 % (49)	31,6 % (12)	I и II: <0,001
				I и III: 0,002
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001
Анамнез АГ, % (n) History of hypertension, % (n)	80,6 % (50)	87 % (47)	84,2 % (32)	I и II: 0,453
				I и III: 0,791
				II и III: 0,766
				Все: 0,646
Прием диуретиков, % (n) Taking diuretics, % (n)	76,6 % (49)	92,6 % (50)	28,9 % (11)	I и II: 0,063
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001
Одышка/ ортопноэ, % (n) Dyspnea/ orthopnea, % (n)	88,7 % (55)	100 % (54)	21 % (8)	I и II: 0,014
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001
Хрипы в легких, % (n) Wheezing in the lungs, % (n)	24,2 % (15)	37 % (20)	18,4 % (7)	I и II: 0,158
				I и III: 0,621
				II и III: 0,065
				Все, All: 0,112

Продолжение Таблицы 4

Пастозность голеней, % (n) Swelling of the shins, % (n)	80,6 % (50)	87 % (47)	15,8 % (6)	I и II: 0,453
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001
Сердечный шум при аускультации, % (n) Heart murmur on auscultation, % (n)	16,1 % (10)	16,7 % (9)	5,3 % (2)	I и II: 1,000
				I и III: 0,125
				II и III: 0,116
				Все, All: 0,222
Смещенный верхушечный толчок, % (n) Displaced apex beat, % (n)	83,9 % (52)	92,6 % (50)	15,8 % (6)	I и II: 0,168
				I и III: <0,001
				II и III: <0,001
				Все, All: <0,001

				II и III: 0,858
				Все, All: 0,703
Время ИК, мин. Artificial circulation time, min.	87 [77 -96,5]	88,5 [80,2 - 106]	84,5 [76,2 -107]	I и II: 0,100
				I и III: 0,851
				II и III: 0,316
				Все, All: 0,264
Время ИК после, мин. Time of artificial circulation after, min.	29 [24 -34,5]	33 [29 - 38]	30 [25 - 34]	I и II: 0,004
				I и III: 0,955
				II и III: 0,011
				Все, All: 0,006
Время операции, мин. Operation time, min.	216,5 ± 39,5	219,7 ± 38,2	225 ± 47	I и II: 0,651
				I и III: 0,352
				II и III: 0,569
				Все, All: 0,600

Однако этап ИК после восстановления коронарного кровотока показал статистически значимые различия. Наиболее длительным он был у пациентов с СНнФВ (медиана – 33 мин), что, вероятно, связано с необходимостью более длительной стабилизации гемодинамики в условиях выраженной систолической дисфункции. У пациентов с СНсФВ и без СН этот показатель был ниже и сопоставим (29 и 30 мин соответственно; p = 0,006) (табл. 5).

Таблица 5

Продолжительность этапов оперативного пособия

Table 5

Duration of the stages of the operational assistance

Параметр Parameter	Группа I (СНсФВ) Group I (HFpEF) n = 62	Группа II (СНнФВ) Group II (HFrEF) n = 54	Группа III (без СН) Group III (without signs of HF) n = 38	p-значение p-value
Пережатие аорты, мин. Aortic clamping, min.	52 [45,25 - 58]	55 [45 - 62]	51 [45,25 -62,8]	I и II: 0,374
				I и III: 0,704

После возобновления коронарного кровотока пациенты с сердечной недостаточностью реже демонстрировали спонтанное восстановление нормального ритма по сравнению с пациентами без СН (рис. 1), что может указывать на нарушение реполяризации и замедление восстановления электрической активности миокарда в этой группе. Несмотря на более частые эпизоды фибрилляции желудочков и потребность в интраоперационной дефибрилляции у пациентов с СН, различия между группами не достигли статистической значимости.

Спонтанное восстановление нормального ритма сердца

Рис. 1. Спонтанное восстановление нормального ритма сердца после возобновления коронарного кровообращения

Fig. 1. Spontaneous restoration of normal heart rhythm after resumption of coronary circulation

Послеоперационные результаты . Желудочковые аритмии и зависимость от искусственного водителя ритма в послеоперационном периоде отмечались редко и не демонстрировали значимых различий между группами.

В то же время частота пароксизмов фибрилляции предсердий была выше у пациентов с СН, особенно в группе с сохранённой фракцией выброса (35,5% против 25,9 % и 15,8 % в группах СНнФВ и без СН соответственно; рис. 2). Это подчёркивает необходимость повышенного внимания к профилактике наджелудочковых аритмий у пациентов с СНсФВ.

Пароксизмы ФП в послеоперационном периоде

Рис. 2. Пароксизмы ФП в послеоперационном периоде

Fig. 2 . Paroxysms of AF in the postoperative period

У пациентов с сердечной недостаточностью, особенно в группе СНсФВ, отмечалась тенденция к удлинению послеоперационного восстановления. Так, длительность ИВЛ была статистически значимо выше у пациентов с СНсФВ по сравнению с группой без СН (p = 0,003), что может отражать более сложное течение раннего послеоперационного периода. В то же время потребность в инотропной поддержке и продолжительность пребывания в ОРИТ не различались между группами.

Продолжительность госпитализации была достоверно дольше у пациентов с СНсФВ (медиана — 11 дней), чем у пациентов без СН (9 дней; p = 0,013), что подчёркивает необходимость более длительного наблюдения и восстановительного лечения у этой категории больных (табл. 6).

Обсуждение

Диагностика сердечной недостаточности с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ) остаётся сложной задачей, прежде всего из-за неспецифичности клинических проявлений. Наличие типичных симптомов СН при нормальной ФВЛЖ может наблюдаться при других патологиях, что затрудняет верификацию диагноза [6].

Таблица 6

Продолжительность этапов послеоперационного периода

Table 6

Duration of the stages of the postoperative period

Параметр Parameter	Группа I (СНсФВ) Group I (HFpEF) n = 62	Группа II (СНнФВ) Group II (HFrEF) n = 54	Группа III (без СН) Group III (without signs of HF) n = 38	p-значение p-value
ИВЛ, часы ALV, hours	6,5 [5,1–8]	6 [5–8]	5,5 [4–6,5]	I и II: 0,265
				I и III: 0,003
				II и III: 0,051
				Все, All: 0,012
Инотропная поддержка, часы Inotropic support, hours	10 [2–20]	17 [6–20]	17 [6–20]	I и II: 0,375
				I и III: 0,398
				II и III: 0,915
				Все, All: 0,588
Пребывание в ОРИТ, часы Stay in the intensive care unit, hours	31,5 [23,5– 45]	26 [23–48]	27 [23–44]	I и II: 0,666
				I и III: 0,628
				II и III: 0,892
				Все, All: 0,858
Госпитализация, дни Hospitalization, days	11 [8,25– 15]	11 [8–13]	9 [8–10,75]	I и II: 0,338
				I и III: 0,013
				II и III: 0,083
				Все, All: 0,039

Около 50 % пациентов с сердечной недостаточностью имеют сохранённую фракцию выброса (≥50 %) [7], однако традиционная оценка сократительной функции по ФВЛЖ недостаточна для выявления СНсФВ. Это обосновывает необходимость поиска дополнительных критериев. Более того, клиническое сходство между СНсФВ и СНнФВ ещё больше усложняет дифференциальную диагностику.

В настоящем исследовании определены клинические признаки, наиболее надёжно ассоциированные с наличием СН: осложнённое течение ИБС, длительный приём диуретиков, одышка, смещённый верхушечный толчок и пастозность голеней. Эти признаки демонстрировали высокую статистическую значимость (p < 0,001), что подчёркивает их ценность в диагностике СН [6].

Таким образом, для верификации СНсФВ требуется интегративный подход, включающий не только эхокардиографическую оценку, но и анализ клинических симптомов и признаков диастолической дисфункции. Полученные данные согласуются с рекомендациями литературы о необходимости пересмотра традиционных диагностических алгоритмов [8].

Для подтверждения диагноза СНсФВ клинические данные должны быть дополнены результатами инструментальных исследований. Одной лишь фракции выброса недостаточно – требуется анализ признаков диастолической дисфункции и ремоделирования сердца.

Наше исследование подтвердило, что повышение ИОЛП у пациентов с СН, особенно с СНсФВ, коррелирует с данными литературы о структурных изменениях левого предсердия при перегрузке объёмом [6, 8]. Кроме того, ИММЛЖ был достоверно выше у пациентов с СНнФВ, отражая более выраженную гипертрофию миокарда. Однако и при СНсФВ отмечалось его увеличение, что подчёркивает роль гипертрофии в патогенезе диастолической дисфункции.

Функциональные параметры, такие как снижение e и повышение E/e , а также рост давления в легочной артерии, оказались чувствительными признаками дисфункции миокарда у пациентов с СНсФВ и СНнФВ. Эти изменения отражают повышение давления наполнения ЛЖ и перегрузку малого круга кровообращения, что согласуется с результатами предыдущих исследований [8].

Таким образом, комплексная оценка структурных и функциональных эхокардиографических показателей необходима для корректной диагностики СНсФВ, особенно в условиях сомнительной клинической картины при нормальной ФВЛЖ.

Различия в продолжительности этапа ИК после восстановления коронарного кровотока между группами указывают на более сложный выход из ИК у пациентов с сердечной недостаточностью, особенно с СНнФВ. Это, вероятно, связано с выраженной систолической дисфункцией и потребностью в более продолжительной поддержке гемодинамики [9]. У пациентов с СНсФВ этот этап был сопоставим с контрольной группой, что может отражать более стабильное восстановление кровообращения при сохранённой ФВ.

Частота самопроизвольного восстановления синусного ритма после реперфузии также была ниже у пациентов с СН, что подчёркивает повышенный риск интраоперационных нарушений ритма и проводимости у данной категории больных. Это требует усиленного мониторинга и готовности к коррекции электрофизиологических нарушений.

Наши результаты подтверждают данные зарубежных работ, согласно которым у пациентов с СНсФВ и диастолической дисфункцией чаще возникает гемодинамическая нестабильность в периоперационном периоде, увеличивается потребность в инотропной и вазопрессорной терапии [10]. Это подчёркивает необходимость более тщательного ведения таких пациентов.

Интересно, что наибольшая частота интраоперационной фибрилляции желудочков наблюдалась в группе СНсФВ (17,7 %). Эти данные соответствуют литературным сообщениям о повышенной чувствительности таких пациентов к нарушениям ритма, особенно тахиаритмиям [11].

Продолжительность ИВЛ была достоверно выше у пациентов с СНсФВ по сравнению с пациентами без СН, что свидетельствует о более сложном восстановлении и потребности в пролонгированной респираторной поддержке. В группе СНнФВ также отмечалась тенденция к увеличению продолжительности ИВЛ, однако статистически значимого различия не получено.

Кроме того, пароксизмы ФП чаще встречались у пациентов с СН, особенно в группе СНсФВ (35,5 % против 15,8 % в контрольной группе; p = 0,040). Это подчёркивает важность профилактики нарушений ритма у данной категории больных. Повышенный риск и худшая переносимость аритмий, отмеченные в предыдущих исследованиях [12], требуют более активного мониторинга и своевременной коррекции ритма в послеоперационном периоде. Эти данные подтверждают, что наличие СН, особенно с сохранённой ФВ, может осложнять ранний послеоперационный период, увеличивая потребность в интенсивной терапии [5].

Продолжительность госпитализации у пациентов с СНсФВ была статистически значимо выше, чем у пациентов без СН (11 против 9 дней; p = 0,013), что отражает более сложное течение послеоперационного периода и необходимость в продлённом наблюдении. Эти результаты подчёркивают, что даже при сохранённой ФВ пациенты с СН требуют особого внимания в послеоперационном ведении. Полученные данные согласуются с результатами зарубежных исследований, где СНсФВ рассматривается как независимый предиктор неблагоприятных исходов и повышенной летальности после кардиохирургических вмешательств, в том числе с учётом стратификации по EuroSCORE II [5].

Выводы

Пациенты с сердечной недостаточностью с сохранённой фракцией выброса (СНсФВ), несмотря на нормальные значения ФВЛЖ, демонстрируют более сложное течение послеоперационного периода после коронарного шунтирования. Для них характерны повышенная встречаемость нарушений ритма, необходимость в более длительной респираторной поддержке и увеличенная продолжительность госпитализации. Эти данные подтверждают, что СНсФВ следует рассматривать как клинически значимое состояние, оказывающее влияние на исходы хирургического лечения, и требуют выделения данной группы в отдельную категорию с индивидуализированным подходом к периоперационному ведению.