Коронарное шунтирование в сочетании с методикой непрямой реваскуляризации миокарда у пациентов с ИБС

ИБС занимает главенствующее место среди причин заболеваемости и смертности, несмотря на современное развитие методов профилактики и лечения [1–3]. Совершенствование медикаментозной терапии в последние десятилетия привело к значительному снижению летальности и улучшило качество жизни пациентов с ИБС. Однако главную роль в лечении этой патологии занимает хирургический метод [1]. Несмотря на все достижения в лечении пациентов с ИБС, существует довольно большая группа больных для которых консервативные методы оказались без-результативными, а хирургическая реваскуляризация в полном объеме технически не возможна: диффузное поражение коронарных артерий, дистальная окклюзия, малый диаметр, а так же пациенты с возвратной, прогрессирующей стенокардией, у которых повторная операция невыполнима [4–6]. Для лечения этой категории пациентов Ю.Л. Шевченко в 2007 г. предложил реинновационную методику по стимуляции экстракарди- ального неоангиогенеза — ЮрЛеон [1; 4–7]. Этот метод показал свою клиническую эффективность и безопасность [8; 9]. В настоящий момент уже существуют различные модификации данной методики: ЮрЛеон I, ЮрЛеон II. В 2017 г. разработана и предложена для лечения больных ИБС диффузным дистальным поражением коронарного русла, с целью стимуляции экстракардиального кровоснабжения, следующая модификация — ЮрЛеон III. Проблема поиска новых современных методов лечения данной группы пациентов остается актуальной на современном этапе развития медицины и представляет большую социальную значимость.

Клиническое наблюдение

Пациент С., 71 года, поступил в НМХЦ им. Н.И. Пирогова 24.11.2019 г.

При поступлении предъявлял жалобы на одышку, боли в области сердца давящего характера, возникающие при незначительной физической нагрузке, купирующиеся в покое и при приеме нитратов.

Из анамнеза известно, в сентябре 2019 г. появились давящие боли за грудиной при незначительной физической нагрузке. Длительно отмечает повышение артериального давления. Госпитализирован в кардиологическое отделение стационара по месту жительства, где была проведена коронарография, на которой выявлено множественное атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Консультирован кардиохирургом рекомендована операция: аорто-коронарное шунтирование.

Коронарография : стеноз ствола ЛКА 70%, стеноз проксимальной трети ПМЖВ 90%, стеноз средней трети ПМЖВ 60%, стеноз средней трети ДВ 80%, стеноз ОВ 60%, стеноз ПКА 90% (Рис. 1).

Эхокардиография : МЖП 1,2 см, З ст. 1,3 см, КДО 179 мл, КСО 78 мл, ФВ 57% (Simpson). Гемодинамически значимой патологии на митральном, трикуспидальном и легочном клапанах не выявлено.

Синхро-ОФЭКТ : Наличие дефекта перфузии в области задней, заднебоковой стенок (частично базальные и сред-

ние сегменты). Общий дефект перфузии — 15%.

Признаки стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области задней стенки (все уровни) с распространением на заднебоковую стенку и верхушку ЛЖ. Зона ишемии на достигнутом уровне нагрузки около 20% (Рис. 2).

На основании жалоб, анамнеза, данных обследования был поставлен клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия III ФК. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (Стеноз ствола ЛКА 70%, стеноз проксимальной 1/3 ПМЖВ 90%, стеноз средней 1/3 ПМЖВ 60%, стеноз средней 1/3 ДВ 80%, стеноз ОВ 60%, стеноз ПКА 90%).

Фоновое заболевание : Артериальная гипертензия III стадии, риск 4.

Осложнения основного заболевания : ХСН IIА ФК II по NYHA.

При рассмотрении возможности выполнения открытой реваскуляризации миокарда отмечено, что ПКА диффузно атеросклеротически изменена, непригодна для шунтирования, поэтому решено выполнить маммаро-коронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии и аорто-коронарное аутовенозное шунтирование огибающей артерии в условиях ИК, кровяной холодовой кардиоплегии и с целью стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда, особенно в зоне кровоснабжения ПКА — задняя и боковая часть ЛЖ, принято решение выполнить программу ЮрЛеон III.

Этапы проведенной операции: после срединной стернотомии, выделения левой внутренней грудной артерии, вскрытия перикарда и подключения аппарата искусственного кровообращения проводилось коронарное шунтирование по стандартной методике. Перед окончанием операции, с целью индукции асептического перикардита, выполнялась механическая обработка эпикарда и перикарда, особенно в зоне поражённой правой коронарной артерии с использованием скальпеля (наносили поверхностные экскориации (насечки) на эпикарде и перикардиальной поверхности) (Рис. 3 А) и стерильной абразивной перчатки (Рис. 3 Б, В); далее проводилась частичная перикардэктомия (Рис. 4 А) и сердце окутывалось перикардиальным жиром (Рис. 4 Б), устанавливался отдельный тонкий перикардиальный дренаж, подключенный к стерильному резервуару и системе активной аспирации. На вторые сутки полученное дренажное отделя-

Рис. 1. Коронарография пациента С. 71 год. А — бассейн ПКА; Б, В, Г — бассейн ЛКА.

Рис. 2. Синхро-ОФЭКТ пациента до операции.

Рис. 3. А — нанесение поверхностных эскориаций на эпикарде с помощью скальпеля; Б, В — механическая обработка эпикарда и перикарда с помощью стерильной абразивной перчатки.

Рис. 5. А — частичная перикардэктомия; Б — укутывание перикардиальным жиром сердца.

Рис. 6. А — пробирки со стерильным дренажным аспиратом после центрифугирования. Б — введение аспирата (субстанции с факторами, стимулирующими неоангиогенез) в полость перикарда (2 сутки после операции).

емое центрифугировалось для отделения разрушившихся форменных элементов крови и их фрагментов (Рис. 6 А); после удаления установленных для контроля гемостаза дренажей вводился полученный раствор через заранее подготовленный дренаж с последующим удалением его и герметизацией дренажного отверстия (Рис. 6 Б).

Во время операции и в послеоперационном периоде у пациента не зарегистрировано ишемических изменений, жизнеугрожающих нарушений ритма, кровотечения. В первые послеоперационные сутки инотропная терапия допамином в дозе 4 мг/кг/мин. На этом фоне гемодинамика оставалась стабильной, АД 100–110 и 70–80 мм рт. ст. На вторые сутки был переведен из реанимации в отделение сердечно-сосудистой хирургии. В отделении получал стандартную терапию антикоагулянтами, ингибиторами АПФ, антиагрегантами, β -адреноблокаторами, статинами. Послеоперационный период без особенностей.

Синхро-ОФЭКТ после операции : Сцинтиграфические признаки гиберни-рованного миокарда в области задней стенки, частично верхушечные и средние сегменты. Положительная динамика в виде уменьшения общей зоны гипоперфузии с 15% до 7%. ФВ 59% (Рис. 7).

В послеоперационном периоде выполнена компьютерная томография органов грудной клетки, смещения фиксированного перикардиального жира обнаружено не было (Рис. 8).

Рис. 7. Синхро-ОФЭКТ после операции.

Рис. 8. Компьютерная томография органов грудной клетки, стрелками указан фиксированный на сердце перикардиальный жир.

В удовлетворительном состоянии выписан на 8 сутки после операции.

Через год после операции пациент осмотрен стационарно. Отмечена положительная динамика: отсутствие приступов стенокардии.

Синхро-ОФЭКТ через 1 год после операции: Сцинтиграфические признаки умеренного диффузного снижения перфузии в области боковой стенки ЛЖ без четкой дифференциации локальных зон гипоперфузии. Общая зона гипоперфузии не более 5%. Убедительных данных за наличие стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ на момент исследования не получено. ФВ ЛЖ — 60%. Зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено. Положительная динамика в виде улучшения перфузии в области задней стенки (Рис. 9).

Заключение

С 2017 г. в НМХЦ им. Н.И. Пирогова выполняются комбинированные операции — КШ с методикой ЮрЛеон III. К настоящему моменту прооперировано 450 пациентов по данной методике. Стимуляция экстракардиального неоангиогенеза в отдаленные сроки увеличивает перфузию и сократимость миокарда, повышает качество жизни пациента в послеоперационном периоде.

Коронарное шунтирование, дополненное методикой ЮрЛеон III, является эффективным и безопасным методом хирургического лечения пациентов с

Рис. 9.

Сцинтиграфия миокарда пациента через 1

год после операции КШ+ ЮрЛеон III.

ИБС, особенно с диффузным поражением коронарного русла, и позволяет обеспечить дополнительное кровоснабжение миокарда в отдаленные сроки после операции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ИЗВИТОСТЕЙ ВНУТРЕННЕЙ СОННОЙ И ПОЗВОНОЧНОЙ АРТЕРИЙ coronary bed, as a component of complex treatment of patients with coronary heart disease. Clinical medicine. 2018; 96(11): 10–18. (In Russ).]