Коронарные фистулы и шунты с точки зрения локальной гемодинамики и анатомического строения

Цоколов А. В.1, Лущенков Д. А.2

• ¹ФГУ МО РФ «1409 Военно-морской клинический

госпиталь»,

• ²HOSPITAL Maternoinfantil – Universitat de Barcelona «Sant Joan de Deu», Barcelona, Spain

Введение (цели/ задачи):

Информация о коронарных фистулах (КФ), имеющаяся в доступной литературе, носит несистемный обрывочный характер. При этом нам не встретилось ни одного источника, где бы давались объяснения огромному разбросу значений скорости (Vmax) и градиента давления (Gmax), регистрируемым при подобной патологии.

Материал и методы:

Проанализированы данные 11 собственных исследований пациентов с КФ, и более 20 зарубежных и российских литературных источника, в которых приводились скоростные показатели в проекции основания КФ.

Результаты:

Проанализировав доступные данные по КФ мы пришли к выводу о том, что несоответствие реальной регистрируемой Vmax и Gmax в проекции КФ c расчетными ожидаемыми показателями (с учетом показателей давления в камерах сердца и в коронарных артериях (КА) (60-90 мм рт.ст. на уровне проксимальных участков КА), даже с учетом снижения давления в дистальных сегментах коронарного русла до 18-28 мм рт. ст. за счет деления на ветви 1-2-3 порядка) чаще обусловлено нарушением эмбриогенеза (Бураковский В.И., Guttenberger-de Groot A., Bogers A.) и формированием «синусоидов». Последние рассматриваются как эмбриональный тип кровообращения в сердце, по типу расширенных терминалей венечных артерий, которые непосредственно открываются в камеры сердца. За счет максимального снижения скорости и давления в таких «синусоидах» происходит соответствующее снижение Gmax как в самих синусоидах, так и между КА и камерой сердца до 4-6 мм Рт. ст. Такие КФ, с точки зрения механизма их формирования и гемодинамических характеристик локальных потоков, правильнее было бы описывать как «истинные дистальные КФ». Более высокие Vmax и Gmax, также описываемые в литературе, и достигающие 3,3-3,58 м/с, чаще относятся к послеоперационным КФ, либо к КФ в прок- симальных отделах коронарного русла. В отличие от «истинных дистальных КФ», их следовало бы классифицировать скорее как «вторичные/послеоперационные КФ/шунты» и «истинные проксимальные КФ». Целесообразность подобного разделения на «дистальные истинные» и «вторичные/проксимальные» КФ обусловлена как вероятностью наступления осложнений, так и тактикой ведения таких пациентов, главным образом - необходимостью последующего оперативного лечения, а также рекомендациями по безопасному уровню физической активности и, в ряде случаев, допуску к занятиям спортом.

Заключение:

В качестве основных ЭХОКГ-характеристик КФ, с учетом данных доступной литературы и собственных результатов обследования, следует выделить следующие: 1) локализация по ходу основных стволов и ветвей КА; 2) фазность регистрируемого потока – чаще диастолический, но может быть и систолодиастолическим с преобладанием систолической составляющей в случае КФ в правом предсердии; 3) величина максимального градиента давления (Gmax) в зависимости от того, в какую камеру сердца открывается КФ. Поскольку скоростные показатели в проекции КФ оказываются далекими от расчетных максимальных значений (на примере градиентов давлений между различными сегментами КА и отделами сердца), отличаясь в разы, данный признак КФ не может быть использован в процессе ЭХОКГ-диагностики как «первостепенно значимый». Близкие к расчетным значения могут быть получены только в случае наличия шунта в проксимальных участках КА, их устьях, равно как и между аортой и камерами сердца. Наиболее значимыми в таком случае остаются: а) фаз-ность потока; б) локализация шунта. Однако, поскольку фаз-ность потока также имеет определенные различия, совпадая по «преобладающей диастолической составляющей» с такими, часто встречающимися потоками, как - ОАП, трикуспидальная и митральная недостаточность, парапротезная фистула в области аортального клапана или клапана легочной артерии, на итоговое заключение в конечном счете влияют все ТРИ со-ставляющихпризнака. На наш взгляд, в качестве однозначных ЭХОКГ признаков КФ все же следует рассматривать следующие: 1. Появление необычных потоков в камерах сердца после инвазивных эндоваскулярных вмешательств. 2. Наличие «необычного» патологического потока в полости левого желудочка. 3. Диастолические патологические потоки, не связанные с клапанными структурами и не пересекающие МЖП на всем протяжении в режиме цветного допплеровского картирования. 4. Максимальная скорость диастолического потока до 2-3,3 м/с; чаще регистрируются потоки на уровне 1-1,5 м/с. 5. Наличие дополнительных аномалий/пороков сердца, нарушение структуры миокарда, чаще - некомпактный миокард. С учетом имеющихся литературных и собственных данных, может быть сделан вывод о том, что в случае врожденной патологии КА истинные дистальные КФ формируются главным образом в терминальных отделах коронарного русла, в местах формирования синусоидных капилляров, с низкими скоростными показателями, и низким внутрисосудистым давлением. Для приобретенных же фистул характерны высокоскоростные потоки, чаще с локализацией в проксимальных отделах коронарного русла. Перспективным направлением изучения данной проблемы должна стать катетеризация КА и камер сердца у лиц с КФ с оценкой гемодинамических показателей у таких пациентов, с последующим формулированием выводов о возможностях ЭХОКГ-диагностики КФ, в сравнении с ангиографическими данными.

I 48 I------------------------------------------