Коронавирус и преждевременная смертность от неинфекционных заболеваний в России

Общемировой тенденцией последних десятилетий является увеличение продолжительности жизни, однако этот рост дифференцируется по странам. Одна из причин связана со структурой смертности от разных причин, среди которой до 70%, а в Европе — до 80%, приходится на неинфекционные заболевания (НИЗ), уносящие ежегодно в мире до 15 млн больных в возрасте 30–70 лет1. Основные из них — онкологические, сердечно-сосудистые, эндокринологические, болезни органов дыхания (БОД) — характеризуются синдемичностью и полиморбидностью, то есть биологическими и социальными взаимодействиями, повышающими восприимчивость человека к вреду или ухудшающими его здоровье. Измерить влияние НИЗ позволяет индекс потерянных лет потенциальной жизни (DALY), показывающий утрату здоровья из-за болезней: DALY (disability adjusted life years) = число лет жизни, потерянных из-за преждевременной смертности (YLL, years life lost) + число лет жизни, связанных с жизнью в состоянии ограниченной трудоспособности (YLD, years lived in disability) [1]. YLL рассчитывается сравнением фактического возраста смерти с данными эталонной стандартной таблицы дожития, за которую обычно принимается японская, а YLD — умножением распространенности заболевания или травмы и их основных последствий на взвешенный уровень тяжести соответствующего нарушения здоровья; один DALY представляет 1 год здоровой жизни. Это позволяет учесть раздельное влияние смертности и инвалидизации на популяционное здоровье во всех возрастных группах, что особо актуально при недостатке или несопоставимости статистических данных. Для расчета числа лет потерь здоровой жизни от заболеваемости требуется информация о рас- пространенности болезней, их длительности и «весу», которой в настоящее время нет в официальном статистическом учете, поэтому можно оценить только влияние смертности (YLL) по данным о повозрастной смертности населения России и Японии в 2019 г., опубликованным на официальном сайте Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)2. Материалы — общедоступные статистические данные ООН, ВОЗ, Росстата и отраслевой статистики учреждений здравоохранения Москвы.

Пандемия COVID-19 не остановила эпидемию НИЗ

По расчетам, в 2019 г. из-за преждевременных смертей население России потеряло 3749376,443 потенциальных лет жизни, большая часть которых приходится на возраст старше трудоспособного (табл. 1). Однако абсолютные потери из-за преждевременных смертей мужчин в «новом» трудоспособном возрасте (16–64 года) заметно превышают женские (16–59): 1253241,879 против 448773,854, причем максимум мужских потерь приходится на его последнее пятилетие, то есть первое пенсионное пятилетие по старому пенсионному законодательству. Максимальные женские потери наблюдаются лишь в самых старших возрастах — для женщин старше 75 лет этот показатель почти вдвое превышает мужской, хотя здесь очевидно влияние гендерного дисбаланса возрастной структуры. В детских возрастах (0–14 лет) абсолютные потери от преждевременной смертности минимальны и не очень сильно различаются у мальчиков и девочек, но уже в подростковом возрасте (15–19 лет) вклад преждевременной смертности мужчин становится все более заметным и достигает максимума в возрасте 60–64 года.

Таблица 1

Число лет жизни, потерянных из-за преждевременной смертности населением России в 2019 году

Table 1

The number of years of life lost due to premature mortality of the population in Russia in 2019

Возрастная группа, лет	Мужчины		Женщины
	Число лет по DALY (абсолютные потери)	Структура абсолютных потерь по DALY (%)	Число лет по DALY (абсолютные потери)	Структура абсолютных потерь по DALY (%)
0–12 месяцев	44281,666	2,1	38879,568	2,3
1–4	7320,6005	0,3	6309,5361	0,4
5–9	7033,39	0,3	6083,2075	0,4
10–14	9274,689	0,4	6950,7019	0,4
15–19	25535,7	1,2	12974,34	0,8
20–24	42843,495	2,0	15498,82	0,9
25–29	55971,454	2,7	21418,74	1,3
30–34	89038,9	4,3	34186,56	2,1
35–39	123721,56	5,9	51239,124	3,1
40–44	151071,2	7,2	62290,5	3,8
45–49	156152,8	7,5	69798,15	4,2
50–54	176167,23	8,4	81203,22	4,9
55–59	202292,64	9,7	100164,4	6,0
60–64	230446,9	11,0	121551,36	7,3
65–69	221509,6	10,6	148680	9,0
70–74	190953,29	9,1	174814,2	10,6
75–79	156827,88	7,5	209106,04	12,6
80–84	102102,21	4,9	197326,62	11,9
85+	100604,95	4,8	297751,2	18,0

Источник: рассчитано по данным ВОЗ: [сайт].— URL: indicator-details/GHO/gho-ghe-life-tables-by-country (дата обращения: 10.02.2021).

Эту тенденцию подтверждает и структура потерь от преждевременной смертности по полу и возрасту (рис. 1). На первые годы «нового пенсионного возраста»

(65–69 лет) приходится «гендерный разворот» преждевременной смертности: у мужчин ее доля снижается, у женщин растет.

---■---м---■■----ж

Рис. 1. Структура потерь от преждевременной смертности по полу и возрасту в 2019 г.,%

Fig. 1. Structure of age-related losses from premature mortality (age and sex, 2019),%

Источник: рассчитано по данным ВОЗ: [сайт].— URL: indicators/ indicator-details/GHO/gho-ghe-life-tables-by-country (дата обращения: 10.02.2021).

За 2000–2019 гг возрастная структура потерь от преждевременной смертности мужчин стала более сбалансированной из-за смещения ее пика с возраста 50–54 ле в 2005 г на возраст 60–64 года в 2010 г. (рис. 2). Благоприятной тенденцией является последовательн е снижение удельного веса потерь от преждевре- менной смертности в возрастах трудоспособном и младше трудоспособного.

У женщин доля преждевременных смертей в каждой возрастной группе растет ме д л ен но д о « н о в о г о» пен с и онно го возраста, после которого происходит 2/3 ж енских преждевре м енных с м ертей. При этом относительный вклад потерь от

Рис. 2. Структура повозрастных потерь от преждевременной смертности мужчин в 2000–2019 гг.,%

Fig. 2. Structure of age-related losses from premature mortality (men in 2000–2019), %

Источник: рассчитано по данным ВОЗ: [сайт].— URL: indicators/ indicator-details/GHO/gho-ghe-life-tables-by-country (дата обращения: 10.02.2021).

преждевременной смертности в каждой возрастной группе возрастов младше труд п об го и трудоспо обн го женщи практически не меняется, и лишь после пика в 70–79 лет снижается в самых пожилых возрастах (за исключением продолжения роста в 2015 г) (рис 3)

--■- — 2000

--♦■ - -2005

--*2010

---*2015

......■*2019

Рис. 3. Структура повозрастных потерь от преждевременной смертности женщин в 2000–2019 гг., %

Fig. 3. Structure of age-related losses from premature mortality (women in 2000–2019), %

Источник: рассчитано по данным ВОЗ: [сайт].— URL: indicators/ indicator-details/GHO/gho-ghe-life-tables-by-country (дата обращения: 10.02.2021).

До 2020 г. в структуре смертности россиян первое место (46,2%) занимали БСК, включающие ишемическую болезнь сердца (ИБС), цереброваскулярные болезни и другие болезни сердца, второе — злокачественные новообразования (ЗНО), причем в 2019 г. смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) снизилась на 1% [2], продолжая «кардиологическую революцию». Смертность от БСК постепенно нарастала с возрастом и снижалась лишь после 80 лет, отчасти из-за сокращения общего числа доживающих (рис. 4), а в целом средний возраст смерти от ИБС вырос за 2000–2019 гг. до 77,3 лет у мужчин и 82,8 лет у женщин [3]. Смертность от новообразований, после относительно низкой в молодых репродуктивных возрастах (15–34 года), тоже постепенно увеличивалась до наступления «нового» пенсионного возраста и в первом пенсионном пятилетии; смертность от БОД оказывала примерно одинаковое влияние на все возраста, за исключением ранних детских (1–4 года), что позволяет предположить ее связь с врожденными БОД, часто сопровожда- ющими появление на свет недоношенных детей, доля которых также растет в связи с изменением критериев живорожденно-сти. Таким образом, основные потери от преждевременной смертности от НИЗ связаны с ЗНО и БСК, однако их возрастная динамика и, как следствие, социально-экономическая значимость, различны.

Если тенденции смертности от БСК принципиально соответствуют общему тренду возрастного ухудшения здоровья, то график изменения числа смертей от новообразований показывает два пика, один из которых вызывает особую тревогу — в детских и подростковых возрастах удельный вес умерших по этой причине превышает соответствующий показатель для БСК и БОД, что свидетельствует о наличии онкологической опасности для детского здоровья. Почти треть (31%) всех смертей среди детей 0–14 лет, умерших от новообразований в 2019 г., приходится на болезни лимфатической и кроветворной ткани, головного мозга и отделов центральной нервной системы, мезотелиальных и мягких тканей, лейкемии, что намного превышает удель-

^^^ Новообразования

......БСК

---БОД

Рис. 4. Удельный вес умерших в возрасте Х от новообразований, болезней системы кровообращения (БСК) и болезней органов дыхания (БОД) среди всех умерших в возрасте Х (Россия, 2018 г.),%

• Fig. 4.    Proportion of deaths at age X from neoplasms, diseases of the circulatory system (BSC) and respiratory diseases (AML) among all those who died at age X (Russia, 2018),%

Источник: рассчитано по [4].

ный вес этих причин во всем населении (12%). Отмечаются и гендерные различия, которые применительно к ЗНО начинаются после 30 лет: до 55 лет число лет, потерянных из-за женских смертей от ЗНО, превышает аналогичный мужской показатель, но затем происходит «гендерный разворот», продолжающийся до возраста 75 лет (рис. 4). Превышение «женских» потерь в репродуктивном возрасте обусловлено преобладанием связанных с полом ЗНО: молочной железы и шейки матки, на которые приходится 30–40% смертей от всех новообразований, тогда как у мужчин в этом возрасте преобладают смерти от ЗНО трахеи, бронхов, легких, головного мозга и других отделов центральной нервной системы, лимфатической и кроветворной ткани (табл. 2). После 75 лет происходит «обратный гендерный разворот», менее выраженный, отчасти потому, что у мужчин остается лишь одна доминирующая причина — связанные с полом ЗНО предстательной железы, удельный вес которой достигает максимума в самых старших возрастах (20% у тех, кто старше 85 лет), доля женских доминант снижается почти вдвое, но при этом появляется примерно одинаковое влияние новообразований, не связанных с половой сферой.

Сравнение структуры потерь от преждевременной смертности от новообразований по полу и возрасту (рис. 5) со структурой потерь от преждевременной смертности от всех причин по полу и возрасту (рис. 1) позволяет выявить гендерные различия. Если общие тенденции влияния преждевременной смертности от новообразований у мужчин примерно совпадают со смертностью от всех причин (максимум в 60–64 года, затем снижение), то у женщин преждевременная смертность от новообразований после пика в 60–69 лет снижается, но потери от всех причин продолжают расти.. Это говорит о том, что в возрасте старше трудоспособного преждевременная женская смертность от НИЗ больше связана с БСК, чем с ЗНО. С началом пандемии это потребовало дополнительного внимания к населению старших возрастов, поскольку было выявлено, что гипертония, ССЗ и цереброваскулярные болезни увеличивают вероятность тяжелой формы COVID-19 соответственно в 2,3, 2,9 и в 3,9 раза, а вероятность смерти от коронавируса при повышенном давлении увеличивается в 3,5 раза 3.

Таблица 2

У ельный е ч ис а с м т ей от н котор ново о бр зова н й с реди х смертей от новообразований в возрастных группах с максимальными по азателями нкологи ч ск й м т ст в России в 2 19 г., %

Рис. 5. Структура потерь от преждевременной смертности от новообразований по полу и возрасту в России в 2019 г. (единицы DALY в %)

Table 2

The specific weight of the number of deaths from certain malignant neoplasms among all deaths from malignant neoplasms in the age groups with the high st rates of ancer mortality in Russia in 2019, %

Локализация новообразований	Возраст, лет
	30–34		35–39		40–44		45–49		50–54
	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж	м	ж
Трахея, бронхи, легкое	5,34		10,13		15,24		19,69		24,89
Головной мозг и другие отделы центральной нервной системы	14,59		11 67		7,67		5 03		4,18
Лимфатическая и кроветворная т а н	21,47		14,2		9,77		6 65		5,3
Молочная железа	-	16,04	-	21,13	-	23,35	-	2351	-	21 82
Шейка матки	-	23,61	-	24,13	-	19,16	-	14,29	-	8,8

И сточник: рассчитано о [4].

• Fig. 5.    Structure of losses from premature mortality from certain malignant neoplasms by sex and age, 2019, Russia (DALY units in %)

Источник: рассчитано по [4].

Пандемия COVID-19 выявила связь между НИЗ, инфекционными заболеваниями и чрезвычайными ситуациями в области национального здравоохранения: по данным ВОЗ, на ранних э а-пах пандемии перебои в оказании услуг в связи с НИЗ отмечались в 122 из 163 стран, порождая «кризис НИЗ»4. В России с мая 2020 г. также фиксировалась избы- точная смертность населения, 40% которой формировали НИЗ, а 60% — инфекционные заболевания, включая COVID-19 как основную либо ухудшающую основное заболеван е причину мерти. За январь–октябрь 2020 г. смертность от БСК на 6,6% превысила показатель аналогичного периода 2019 г., причем максимальный абсолютный прирост числа умерших наблюдался в регионах, «столкнувшихся с эпидемическим подъемом в первую и вторую волну» пандемии, среди которых Москва и Московская область [2], а в январе-феврале 2021 г. смертность от коронавируса в столице покрыла всю избыточную смертность5. Строгость и длительность эпидемических ограничений регулировалась постановлением Правительства Российской Федерации от 03.04.2020 № 432 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией», но различалась по регионам: одними из самых жестких были условия в Санкт-Петербурге и Тверской области, где не только максимально сократилась плановая медицинская помощь, но даже на неопределенный срок запрещалась деятельность частных клиник. Однако общим правилом было включение в эпидемическую работу лечебных учреждений любой формы собственности, поэтому, например, флагманы частной медицины приостановили оказание некоторых услуг (в частности, плановую стоматологию) и предоставили свои стационары под лечение пациентов с COVID-19 по полисам страхования и платно, уже через несколько дней после начала коронавирусного приема загрузив их полностью. Для частных клиник пандемия стала периодом пересмотра многих бизнес-моделей, создания новых продуктов и сервисов, приблизивших их к пациентам.

В условиях повышенного внимания к коронавирусу актуализировалась угроза эпидемии онкологических заболеваний, связь которых с пандемией называют «смертельной взаимозависимостью». В период пандемии многие страны сократили либо полностью прекратили программы по раннему выявлению рака, перепрофилировав соответствующие медицинские учреждения в ковидные госпитали. По данным Министерства здравоохранения России, за январь-сентябрь

2020 г. доля новообразований, выявленных на ранних стадиях, из-за остановки диспансеризации и ограничения работы первичного звена достигла лишь 56,4% при плановых 59% [5], что заставило обратиться к рекомендациям постановления № 432 для лечения онкологических заболеваний, распространив межрегиональную практику выдачи направлений на лечение по ОМС. Предполагалось, что региональные органы власти в сфере охраны здоровья утверждают порядок маршрутизации пациентов «на территории субъекта», определяя перечень профильных медицинских организаций и структурных подразделений, диспансерно наблюдающих онкопациентов, а также видов и методов лечения онкологических заболеваний, при которых помощь оказывается в медицинских организациях, расположенных на территории самого региона и за его пределами. Однако паци-ентские сообщества, Национальная ассоциация негосударственных медицинских организаций и ФАС выступили против. Удачным оказался лишь опыт некоторых многопрофильных частных медицинских учреждений, которые за счет целевого государственного финансирования стали ежемесячно проводить до 1000 циклов химиотерапии, но для дальнейшего распространения этой практики необходима дополнительная инфраструктура и возможность лечения по ОМС, поскольку на коммерческой основе она доступно немногим [6].

В Москве была реализована система противоэпидемических мероприятий онкохирургической помощи в условиях пандемии коронавируса, которая исходила из принципиальных особенностей течения опухолевых заболеваний, как правило, не допускающих длительной отсрочки оперативного вмешательства — с одной стороны, и специфики коронавирусной инфекции — с другой [7]. Таким образом, российские практики текущей онкологической помощи отвечают идеям Общеевропейской инициативы по борьбе против рака, призванной объеди- нить международные усилия для повышения эффективности мер по профилактике и борьбе, прежде всего, с детским раком, раком шейки матки и раком молочной железы6, то есть с теми ЗНО, которые оказывают основное влияние на преждевременную смертность россиян от новообразований.

Хотя в целом для систем общественного здравоохранения пандемия стала осложняющим фактором, один из ее современных компонентов — телемедицина — получил дополнительный импульс развития. Телемедицина — это не отдельный вид, а современный удобный способ оказания медицинской помощи пациенту с использованием информационно-телекоммуникационных технологий, то есть удаленно, применяя соответствующие средства связи и информационные системы. Развитие технологий в медицине и глобальный переход на программные и облачные решения в период коронавирусной инфекции изменили способы взаимодействия врачей и пациентов. В разгар пандемии COVID-19 50–80% медицинских посещений в США проводились с помощью телемедицины, что равнялось 300-кратному повышению спроса на дистанционное взаимодействие врач-пациент в сравнении с 0,01% от общего числа населения до этого7. В России телемедицина существует уже несколько десятилетий, преимущественно, для профессиональных консультаций внутри врачебного сообщества, но уже с началом самоизоляции 30 марта 2020 г. в Москве, например, стали резко расти объемы удаленных консультаций, 30% которых приходились на экстренные, выполняемые дежурными врачами, 70% — на плановые, требующиеся людям с хроническими за- болеваниями и перенесшим оперативное вмешательство. В Телемедицинском центре столичного Департамента Здравоохранения было зарегистрировано около 110 тыс. пациентов, которые получали до 6–7 тыс. консультаций в день, среди них преобладали женщины, обращавшиеся к гинекологам, эндокринологам, неврологам, дерматологам 8.

Заключение

Упрощенный расчет потерь от преждевременной смертности по методике DALY (без учета влияния ухудшения здоровья в связи с инвалидизацией) по полу и возрасту показывает гендерное различие тенденций, причинами чего могут быть как биологические детерминанты здоровья («мужская сверхсмертность» в 35–55 лет и связанные с полом различия в заболеваемости), так и поведенческие факторы (более внимательное отношение женщин к своему здоровью), и организационная специфика системы общественного здравоохранения, ориентированная/не ориентированная на мужское/женское население. Накануне пандемии основной вклад в преждевременную смертность от неинфекционных болезней вносили злокачественные новообразования и болезни системы кровообращения, а противоэпидемическая переориентация национальных систем здравоохранения оказала значительное негативное воздействие на здоровье пациентов с неинфекционными заболеваниями, и потребовала принятия особых мер. При этом сложился благоприятный момент для прорывного развития рынка телемедицинских услуг, хотя он сдерживается действующим законодательством, запрещающим устанавливать диагноз и назначать лечение в ходе дистанционных консультаций.