Коррекция хронической сердечной недостаточности и депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является финальной стадией различных заболеваний сердца, при котором оно неспособно обеспечивать выброс в циркуляцию такого количества оксигенированной крови, которое могло бы удовлетворить потребности тканей. Данное состояние характеризуется истощением резервных возможностей миокарда и системных компенсаторных механизмов. При этом больные часто предъявляют жалобы на одышку, общую слабость, утомляемость, сердцебиение и наличие отеков.

C увеличением доли лиц пожилого возраста возрастает и распространенность ХСН. При этом особенностью ХСН у лиц старших возрастных групп является наличие нескольких этиологических факторов, приводящих к ее развитию.

ХСН у лиц старших возрастных групп всегда сопровождается другими заболеваниями и состояниями. При этом одновременное наличие нескольких заболеваний изменяет клиническую картину. Это затрудняет диагностику, выбор оптимального лечения и приводит к снижению качества жизни. Часто у таких пациентов наблюдается низкая приверженность к лечению. Это может быть обусловлено такими факторами, как нежелание пациента принимать большое количество препаратов, наличие побочных эффектов лекарственных препаратов и их недостаточная доступность. Кроме того, низкая при- верженность к лечению может наблюдаться и при сочетании ХСН с тревожно-депрессивными расстройствами.

В настоящее время в большинстве исследований подтверждено отрицательное действие тревожно-депрессивных расстройств на прогноз ишемической болезни сердца. Принято считать, что депрессивные расстройства могут неблагоприятно влиять на течение ХСН, способствуя увеличению количества госпитализаций, их продолжительности, ухудшению качества жизни и даже росту смертности [1–3].

Известно, что существует прямая зависимость между течением тревожно-депрессивных расстройств и ХСН. К последствиям действия депрессии и тревоги на организм пациента относят гиперреактивность гипоталамо-гипофизарной системы. Это приводит к гиперкортизолемии, и инсулинорезистент-ности, гиперпродукции стероидов, повышению артериального давления (АД), увеличению частоты сердечных сокращений, снижению вариабельности сердечного ритма, спазму коронарных артерий, повышению свертываемости крови, прогрессированию атеросклероза, а также усиливается повреждение клеток эндотелия сосудов. Все выше перечисленные изменения являются факторами развития и прогрессирования ХСН.

Еще одной проблемой является сочетание симптоматики ХСН и депрессивных расстройств. Заподозрить депрессию при исключительно соматических жалобах можно по наличию у пациента признаков депрессии. У таких больных часто наблюдается снижение настроения, выраженная утомляемость, упадок сил. Часто отмечается пессимистический взгляд на происходящее и негативные суждения. Все эти проявления наблюдаются достаточно продолжительное время. Также характерным является цикличность течения соматических расстройств при депрессии. Нередко наблюдается отсутствие соответствия между субъективным самочувствием больного и объективным статусом. Характерным является неэффективность терапии соматического заболевания. В связи с этим необходимо искать новые подходы к лечению данной группы пациентов.

Целью исследования являлось повышение эффективности лечения депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп, страдающих хронической сердечной недостаточностью.

Материалы и методы исследования

В исследовании приняли участие 100 пациентов в возрасте 60-87 лет. У всех пациентов была хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA [4] и депрессивные расстройства различной степени выраженности.

Критерии включения в исследование:

• – информированное согласие пациента,

  – возраст пациентов старше 60 лет,

  – наличие хронической сердечной недостаточности II-III ФК по NYHA,

  – наличие депрессии.

Критерии исключения из исследования:

– отказ пациента от участия в исследовании,

– хроническая сердечная недостаточность I и IV ФК по NYHA,

– острая декомпенсация сердечной недостаточности,

– тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, – алкоголизм,

– тяжелые психические расстройства,

– наличие противопоказаний к применяемой терапии.

Диагноз ХСН устанавливался в соответствии с рекомендациями ВНОК и ОССН [5]. Всем больным проводилось комплексное клинико-инструментальное и лабораторное исследование с анализом анамнеза, жалоб и объективных методов исследования. Для определения функционального класса ХСН и оценки толерантности к физической нагрузке использовался тест 6-минутной ходьбы [5], Шкала оценки клинического состояния больного ХСН (ШОКС) (в модификации Мареева В. Ю.) [5]. Для определения выраженности депрессивных расстройств применялись психометрические шкалы: HADS [6] и шкала Бэка [7], консультации психотерапевта.

Результаты исследования

На момент отбора и распределения в группы у всех пациентов была хроническая сердечная недостаточность II-III ФК по NYHA на фоне депрессивных расстройств легкой и средней степени тяжести. Пациенты предъявляли жалобы на одышку (100%) и боли за грудиной (90%) при физических нагрузках, слабость (90%), утомляемость (88%), головную боль (80%), головокружение (68%), снижение памяти (86%), нарушение сна (66%). При более детальном опросе удалось выяснить, что большинство пациентов также беспокоит тревожность, снижение настроения, снижение умственной работоспособности и нарушение концентрации внимания.

Все пациенты были разделены на 4 равнозначные группы по 25 человек:

• 1.    Пациенты, получавшие стандартную терапию ХСН (мо-ноприл – начиная с 5 мг, конкор – начиная с 1,25 мг, верошпи-рон 25 мг утром, кардиомагнил 75 мг по 1 таб вечером)

• 2.    Пациенты, получавшие стандартную терапию ХСН в сочетании с приемом антидепрессанта триттико (100-150 мг 1 раз в день. Курс лечения – 6 недель).

• 3.    Пациенты, получавшие стандартную терапию ХСН в сочетании со светотерапией (Для физиотерапевтического лечения применялся прибор «БИОПТРОН Про». Воздействие производилось на область лица в течение 2 минут и на область левого локтевого сгиба в течение 4 минут, зазор 60 см, 1 раз в день, ежедневно. Курс лечения – 21 день).

• 4.    Пациенты, получавшие стандартную терапию ХСН в сочетании с плацебо (Для воздействия на пациента применялась настольная лампа. Воздействие производилось на область лица в течение 2 минут и на область левого локтевого сгиба в течение 4 минут, зазор 60 см, 1 раз в день, ежедневно. Курс воздействия – 21 день).

Обследование проводилось до начала лечения, через 3 недели после начала лечения и через 6 недель после начала лечения. При оценке физического и психического статуса пациентов учитывали возрастные нормы, повседневное функционирование пациента, использовали данные анамнеза, полученные от пациента и его ближайшего окружения.

По данным двух психометрических шкал: HADS и шкала Бэка, а также по заключению врача-психотерапевта легкая депрессия была выявлена у 28 пациентов (28%), депрессия средней тяжести - у 72 пациентов (72%) (рис. 1).

18 <

16 -г

14 -^

10 ■'■

8 Т

Группа 1 Группа 2 Группа 3 Группа 4

□ Отсутствие депрессии

■Легкая степень депрессии

□ Средняя степень депрессии

Рис. 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств до начала лечения

По данным теста 6-минутной ходьбы, ШОКС и пробы с 20 приседаниями у 46 пациентов (46%) была выявлена ХСН II ФК по NYHA, у 54 пациентов (54%) – ХСН III ФК по NYHA. (рис. 2).

По результатам теста 6-минутной ходьбы среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 284,98 ± 0,38 м. (в первой группе – 285,08 м, во второй группе – 284, 80 м, в третьей группе – 285,36 м, в четвертой группе – 284,68м).

По данным ШОКС средний балл составил 6,61 ± 0,07. ( в первой группе – 6,68, во второй группе – 6,56, в третьей группе – 6,64, в четвертой группе – 6,56).

□ l®KnoNYHA      ОИФКпоМУНА

□ III ФК по NYHA      □IV®KnoNYHA

Рис. 2. Распределение пациентов согласно ФК по NYHA до начала лечения

В ходе повторного обследования через 3 недели после начала лечения были получены следующие результаты.

У пациентов первой группы через 3 недели после начала лечения отмечалось незначительное улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе. По данным психометрических шкал положительной динамики выявлено не было.

У пациентов второй группы через 3 недели после начала лечения отмечалось незначительное улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе, уменьшилась головная боль. По данным психометрических шкал положительной динамики выявлено не было.

У пациентов третей группы через 3 недели после начала лечения отмечалось улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе, уменьшилась головная боль, улучшилось настроение. Также пациенты данной группы отметили небольшое улучшение умственной работоспособности, повышение концентрации внимания и уменьшение уровня тревожности. По результатам данных психометрических шкал у всех пациентов выявлено снижение уровня депрессии и тревожности.

У пациентов четвертой группы через 3 недели после начала лечения отмечалось улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе. По результатам данных психометрических шкал выявлено снижение уровня депрессии и тревожности у 8% пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств через 3 недели после начала лечения

По результатам теста 6-минутной ходьбы у пациентов первой группы через 3 недели после начала лечения статистически значимой положительной динамики выявлено не было. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 285,24 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 6,64.

При проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов второй группы через 3 недели после начала лечения выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 290,52 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 6,48.

При проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов третьей группы через 3 недели после начала лечения выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 298,92 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 6,04.

При проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов четвертой группы через 3 недели после начала лечения выявлена незначительная положительная динамика. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 286 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 6,56.

У пациентов четвертой группы через 3 недели после начала лечения отмечалось улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе. По результатам теста 6-минутной ходьбы выявлена незначительная положительной динамики. По результатам данных психометрических шкал выявлено снижение уровня депрессии и тревожности у 8% пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Распределение пациентов согласно ФК по NYHA через 3 недели после начала лечения

В ходе повторного обследования через 6 недель после начала лечения были получены следующие результаты.

У пациентов первой группы через 6 недель после начала лечения отмечалось улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе, уменьшились головные боли, головокружение, слабость и утомляемость. По результатам данных психометрических шкал положительной динамики не выявлено.

У пациентов второй группы через 6 недель после начала лечения отмечалось значительное улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе, уменьшились головная боль, головокружение, слабость, уменьшился уровень тревожности, 88% пациентов отметили улучшение настроения и концентрации внимания. По результатам данных психометрических шкал у 84% пациентов выявлено снижение уровня депрессии и тревожности.

У пациентов третьей группы через 6 недель после начала лечения отмечалось улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе, уменьшилась головная боль и головокружение, улучшилось настроение и умственная работоспособность, снизился уровень тревожности, 96% пациентов отметили повышение концентрации внимания. По результатам данных психометрических шкал у всех пациентов выявлено снижение уровня депрессии и тревожности.

У пациентов четвертой группы через 6 недель после начала лечения отмечалось улучшение состояния: уменьшились боли за грудиной и одышка при ходьбе, уменьшились головные боли, головокружение, слабость и утомляемость. По результатам данных психометрических шкал снижение уровня депрессии и тревожности выявлено у 8% пациентов.

Рис. 5. Распределение пациентов по группам в зависимости от выраженности депрессивных расстройств через 6 недель после начала лечения

По результатам теста 6-минутной ходьбы у пациентов первой группы через 6 недель после начала лечения у 92% пациентов выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 300,08 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 6,44.

При проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов второй группы через 6 недель после начала лечения выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 318,88 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 5,96.

При проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов третьей группы через 6 недель после начала лечения выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Среднее ко- личество метров, пройденное за 6 минут составило 324,48 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 5,76.

При проведении теста 6-минутной ходьбы у пациентов четвертой группы через 6 недель после начала лечения выявлено увеличение толерантности к физической нагрузке. Среднее количество метров, пройденное за 6 минут составило 299 м. По результатам ШОКС средний балл в данной группе составил 6,48. (рис. 6).

Рис. 6. Распределение пациентов согласно ФК по NYHA через 6 недель после начала лечения

Обсуждения

Проблема коррекции депрессивных расстройств у лиц старших возрастных групп на данный момент является актуальной. Проводится немало исследований, посвященных данной проблеме. Немало статей [8, 9, 11, 12] посвящено коррекции депрессивных расстройств на фоне хронической сердечной недостаточности. В большинстве случаев авторы исследований отдают предпочтение антидепрессантам группы СИОЗС. Например, есть данные по использованию у пациентов с ХСН флувоксамина, которое привело не только к быстрому и значительному снижению выраженности симптомов тревоги и депрессии, но и к повышению качества жизни больных [8]. Антидепрессанты сбалансированного действия тианептин и сертралин адекватных дозах имели благоприятный кардиальный профиль. Эффективность антидепрессантов проявилась в значительном уменьшении вклада психологических факторов в реализацию кардиальных симптомов, что положительно повлияло на клиническое течение ИБС и ряд факторов сердечнососудистых осложнений за длительный период наблюдения [9].

В то же время, по данным исследования Иванова С.В. [10] от 20 до 60% больных артериальной гипертонией прерывают лечение антидепрессантами главным образом из-за их побочных эффектов, таких как ортостатическая гипотензия, нарушение внутрисердечной проводимости, головокружение, сухость во рту, нарушение аккомодации, задержки мочеиспускания, связанных с выраженным холинолитичексим эффектом ТЦА.

Кроме того, антидепрессанты следует с осторожностью назначать пациентам с AV блокадой, инфарктом миокарда (ранний восстановительный период), артериальной гипертензией, желудочковой аритмией, приапизмом в анамнезе, почечной и/или печеночной недостаточностью. Учитывая, что данные патологические состояния у лиц старших возрастных групп, встречаются нередко, необходимо искать другие способы коррекции депрессивных расстройств у данной категории пациентов. Одним из таких способов является светотерапия, которая по данным нашего исследования является эффективной в плане коррекции депрессивной симптоматики. Кроме того, свето-терапия аппаратом «БИОПТРОН Про» является безопасным методом терапии и имеет очень мало противопоказаний.

Выводы

Комплексная терапия хронической сердечной недостаточности на фоне депрессивных расстройств, включающая применение традиционной терапии ХСН в сочетании со светотерапией аппаратом «БИОПТРОН Про» позволяет добиться хороших результатов в лечении пациентов старших возрастных групп. При данной тактике лечения наблюдается более быстрая коррекция депрессивных расстройств. При использовании комплексной терапии с применением светотерапии, пациенты отмечают более быстрое улучшение состояния, что способствует лучшей приверженности к лечению и улучшению качества жизни. Кроме того, применение светотерапии в лечении депрессивных расстройств у пациентов старших возрастных групп позволяет снизить вероятность развития побочных эффектов, которые могут возникнуть при терапии антидепрессантами.

Комплексная терапия хронической сердечной недостаточности на фоне депрессивных расстройств, включающая применение традиционной терапии ХСН в сочетании со светотера-пией аппаратом «БИОПТРОН Про» может использоваться на базе поликлиник, стационаров, санаторно-курортных учреждений, а также при оказании медицинской помощи на дому.