Коррекция миопии методом рефракционной экстракции лентикулы роговицы на низкоэнергетическом фемтосекундном лазере

¹ Введение. Экстракция лентикулы роговицы применяется для коррекции миопии средней и высокой степени. Роговица обеспечивает большую часть преломляющей способности глаза, поэтому изменение ее оптической силы способно эффективно устранять аномалии рефракции.

В хирургии роговицы могут быть использованы фемтосекундные лазеры благодаря их работе

в глубоком инфракрасном диапазоне, который поглощается поверхностными структурами глаза [1]. Применяются следующие модели лазеров: LenSx Laser System, Victus Technolas Perfect Vision и ZEISS VisuMax Femtosecond Laser [2].

Низкоэнергетический фемтолазер, используемый в Российской Федерации с 2014 г., отличается непосредственной близостью источника лазерного излучения от роговицы глаза (10 мм), позволяющей снизить энергию, используемую при выполнении ре-зов. В этой системе используется также очень низ- кая продолжительность импульса, составляющая 200–500 фс и обеспечивающая точность разрезов при небольших затратах энергии лазера, что является преимуществом в сравнении с другими платформами. Средняя частота, используемая низкоэнергетическим фемтолазером, составляет 2 МГц, энергия импульса 50–2500 нДж, и они могут быть отрегулированы в зависимости от потребностей хирурга [1]. Небольшая энергия лазера снижает повреждение окружающих тканей и выгодно отличает данную платформу.

При использовании единственной в мире мобильной модели низкоэнергетического фемтолазера нет необходимости перемещать пациента в ходе операции, система обладает компактным размером, существует возможность центрации и репозиции положения под вакуумом после докинга; при этом вакуум, обеспечиваемый системой, имеет высокую надежность [3–5].

Для платформы низкоэнергетического фемтолазера разработано новое приложение для коррекции миопии и астигматизма — CLEAR (Corneal Lenticule Extraction for Advanced Refractive Correction = «удаление роговичной лентикулы для усовершенствованной рефракционной коррекции»).

Преимуществом метода является возможность распознавания диаметра зрачка, компенсации ци-клоторсии и интраоперационного ее контроля [3]. Центрация может осуществляться с использованием луча красного цвета, на котором пациент будет концентрировать взгляд; может быть использовано автоматическое определение анатомического центра у зрачка; может применяться центрация по роговичным меткам или отметка рефлекса Пуркинье. На платформе низкоэнергетического фемтолазера наконечник Ziemer handpiece предоставляет возможность легкой центрации.

В платформу низкоэнергетического фемтолазера также интегрирована система визуализации с камерой TopView. Такая система обеспечивает зрительный контроль во время всей операции.

Кроме того, на платформе низкоэнергетического фемтолазера существует возможность выбирать количество инцизионных разрезов (один или два) при операции экстракции лентикулы роговицы; расположение разрезов программируется свободно, может быть индивидуально адаптировано под потребности хирурга, например, в ходе операции. Хирургическая техника включает планирование разрезов, центрацию. После фемтодиссекции под одним разрезом программируется туннель под верхнее пространство лентикулы роговицы, под другим — туннель под нижнее пространство лентикулы роговицы. Существует возможность выбирать туннель под нижний или верхний свод лентикулы роговицы. После того как разделение верхней и нижней плоскостей выполнено, хирург выполняет захват лентикулы для ее извлечения.

Точность лазера может быть увеличена с помощью использования оптической когерентной томографии, выполняемой интраоперационно.

Таким образом, резюмируя изложенное, можно выделить следующие преимущества установки низкоэнергетического фемтолазера (таблица).

Еще не накоплен опыт по выполнению операции рефракционной экстракции лентикулы роговицы для коррекции миопии средней и высокой степени, что и определило цель нашего исследования.

Цель: оценить безопасность и эффективность коррекции миопии средней и высокой степени методом рефракционной экстракции лентикулы роговицы.

Материал и методы. Выполнено проспективное обсервационное исследование с участием 24 пациентов (возраст 26,78±4,61 года; 10 мужчин (41,7%) и 14 женщин (58,3%); 24 глаза, эффект парных глаз устранен исключением их из исследования). Участникам исследования выполняли коррекцию миопии высокой и средней степени методом рефракционной экстракции лентикулы роговицы в ФГАУ «НМИЦ “МНТК ‘Микрохирургия глаза’ им. акад. С. Н. Федорова”» Минздрава России в январе 2020 г.

Критерии включения: наличие миопии средней и высокой степени. Критерии исключения: выраженный факосклероз, катаракта, нестабильная миопия и дистрофические процессы в роговице.

Преимущества установки низкоэнергетического фемтолазера

Характеристика	Обеспечиваемое преимущество
Работа в инфракрасном диапазоне	Возможность хирургии роговицы
Близость источника излучения Низкая продолжительность импульса (200–500 фс) Небольшая энергия лазера (50–2500 нДж) Облегченная центрация Компенсация циклоторсии	Возможность снижения энергии Повышение точности резов Меньшее повреждение окружающих тканей Повышение точности манипуляций Повышение точности манипуляций
Интраоперационный контроль циклоторсии	Повышение точности манипуляций
Визуализация камерой TopView	Возможность зрительного контроля
Регулируемое положение и количество резов Заполнение интерфейса жидкостью	Удобство выполнения Непрерывность и точность воздействия лазера
Интраоперационная ОКТ	Высокая точность воздействия лазера

Рис. 1. Экран фемтосекундной лазерной установки Ziemer Z8 при программировании целевых данных рефракции операции методом рефракционной экстракции роговицы

Ход операции представлен на рис. 1.

Операцию выполняли под местной капельной анестезией; выкраивали интрастромальную ленти-кулу. Перед окончанием операции отключали вакуум и отсоединяли интерфейс установки от поверхности глаза.

Контроль выполнения осуществляли с помощью оптической когерентной томографии (Optivue, USA).

Общий срок наблюдения за пациентами составил 1 месяц. Обследование в послеоперационном периоде выполняли через 1 неделю и 1 месяц после операции. Оценивали функциональные результаты хирургического лечения: измеряли остроту зрения (ОЗ) вдаль без коррекции, а также контролировали внутриглазное давление и анализировали данные пахиметрии и кератометрии в динамике.

Статистическую обработку выполняли в программе SPSS Statistics 26.0. Оценивали тип распределения с помощью критерия Колмогорова — Смирнова. Дальнейший анализ определялся целью исследования и типом распределения данных (нормальное или отличное от нормального). Для нормально распределенных параметров приведены среднее и стандартное отклонения; для параметров, имеющих распределение, отличное от нормального, — медиана и межквартильный размах. Оценка параметров в динамике, распределение которых отлично от нормального, осуществлялась с помощью критерия Фридмана для связанных выборок; для нормально распределенных данных применялся однофакторный дисперсионный анализ. Количественные нормально распределенные признаки в двух независимых выборках сравнивались с использованием критерия Стьюдента; количественные признаки с распределением, отличным от нормального, сопоставлялись с использованием критерия Манна — Уитни для независимых выборок. Критическим был принят уровень значимости р=0,05.

Результаты. Медианная максимально корригированная ОЗ до операции была равна 1,00 (1,00; 1,00).

Внутриглазное давление находилось в пределах нормы (16,00 (14,00; 17,50)). Средняя длина глаза составила 25,69±1,19 мм, толщина роговицы 552,00 (529,30; 577,50) мкм.

Осложнений не наблюдалось ни у одного пациента из 24, как в интра-, так и в послеоперационном периоде.

Некорригированная ОЗ до операции была 0,03 (0,02; 0,04), через неделю после операции 0,90 (0,70; 1,00), через месяц после операции 1,00 (1,00; 1,00). По результатам статистического анализа мы наблюдали статистически значимое улучшение не-корригированной ОЗ (критерий Фридмана, р<0,001): до операции ОЗ была значимо ниже, чем через неделю и через месяц после операции (постериорное попарное сравнение, р<0,001)). Полученные результаты свидетельствуют о стабильности рефракционных результатов лечения (рис. 2).

По результатам рангового дисперсионного анализа Фридмана сферический компонент рефракции значимо снизился: через неделю после операции с –5,10 (–6,50; — 3,10) дптр. до –0,30 (–0,40; 0,40) дптр. (р<0,001); эти различия сохранялись и через месяц после операции (–0,25 (–0,50; 0,50) дптр, р<0,001 в сравнении со значением до операции (непараметрический дисперсионный анализ, критерий Фридмана, связанные выборки).

Изменения оси были статистически не значимы: значение до операции 130,00 (76,30; 175,00); через неделю после операции 115,00 (36,30; 175,00); через месяц после операции 135,00 (7,50; 162,50) (непараметрический дисперсионный анализ, критерий Фридмана, связанные выборки, р>0,05). Изменения данных кератометрии также были статистически не значимы: k1 до операции 42,50±1,20; через неделю после операции 38,40±2,20; через месяц после операции 38,50±1,80; k2 до операции 43,40±1,30; через неделю после операции 39,20±2,40; через месяц после операции 39,30±1,90. Потеря максимальной корригированной ОЗ наблюдалась у 20,8% пациен-

Рис. 2. Динамика некорригированной и корригированной остроты зрения: НКОЗ — некорригированная острота зрения; КОЗ — корригированная острота зрения

тов (5 из 24 через месяц после операции на втором послеоперационном осмотре имели НКОЗ ниже, чем МКОЗ до операции), что указывает на относительную безопасность применяемой методики коррекции миопии средней и высокой степени.

Наблюдалось уменьшение средней толщины роговицы с 555,90±28,20 мкм до операции до 464,80±26,90 мкм через неделю после операции (р<0,05, критерий Стьюдента для независимых выборок). Таким образом, с учетом средней удаленной диоптрийности, составившей 5,00±1,20 дптр, затраты ткани на 1 диоптрию составили 17,00 мкм.

Обсуждение. В настоящее время методика SMILE становится все более распространенным методом из-за его безопасности [6]. По данным литературы, частота осложнений после SMILE является низкой и составляет около 4,5% для интраоперационных осложнений (от 0,33% для образования черных пятен [7], 0,67% для субконъюнктивальных кровоизлияний [7], 0,93% для интраоперационных кровотечений [7], 1,8% для разрывов тканей [8], 0,27% для разрывов лентикулы [7], 0,33% для непреднамеренного рассечения задней плоскости, 1,9% для проблем с извлечением лентикулы [8], 0,25% для перфорации крышки [8]) и 0,45% для диффузного пластинчатого кератита [9], 0,3% для инородных тел и 0,39% для точечных эрозий [10] в послеоперационном периоде. Синдром сухого глаза является наиболее частым осложнением после операции SMILE, однако у большинства пациентов, перенесших SMILE, симптомы возвращаются к исходному уровню через 3 месяца [11]. Наши данные согласуются с данными литературы, так как мы отмечали отсутствие осложнений у всех пациентов в интра- и послеоперационном периодах. Причиной низкой частоты осложнений у прооперированных нами пациентов может являться наблюдаемое нами сохранение биомеханики роговицы после процедуры SMILE, что соответствует данным других хирургов.

Стабильность рефракционных результатов после выполнения процедуры SMILE констатируют и другие исследователи [7], однако коррекция миопии высокой и средней степени еще недостаточно изучена, а в литературе опубликованы лишь единичные исследования, показавшие эффективность данной процедуры у этой группы пациентов [12]. S. Taneri и соавторы докладывают о положительных результатах коррекции через 3 месяца после операции (средняя НКОЗ составила 1,0 [12]); мы же наблюдали, что результаты коррекции зрения сохраняются и далее, в течение года после выполнения SMILE. В исследовании S. Taneri и соавторов сферический компонент рефракции составил –0,28±0,41 дптр через 3 месяца после операции; в нашем исследовании сферический компонент рефракции через месяц после операции составлял –0,25 (–0,50; 0,50), что согласуется с данными S Taneri.

Заключение. Таким образом, мы получили стойкое повышение некорригированной остроты зрения в послеоперационном периоде после коррекции миопии методом рефракционной экстракции лентикулы роговицы. Достоинством данного метода является возможность определения диаметра зрачка, компенсации ци-клоторсии и интраоперационного ее контроля.

Медиана некорригированной остроты зрения уже через неделю после операции составила 0,90 (0,70; 1,00) и оставалась стабильной на протяжении месяца после операции. Через месяц некорригированная острота зрения составила 1,00 (1,00; 1,00).

Выявив стойкую положительную динамику остроты зрения в послеоперационном периоде, отсутствие интра- и послеоперационных осложнений, значимое снижение цилиндрического и сферического компонентов рефракции, отсутствие потери максимальной корригированной ОЗ у 79,2% пациентов, мы можем говорить о том, что коррекция миопии средней и высокой степени методом рефракционной экстракции лентикулы роговицы является перспективной методикой, применение которой высокоэффективно и обладает достаточной безопасностью.

Отдельно стоит упомянуть о минимальных затратах ткани при коррекции миопии средней и высокой степени методом рефракционной экстракции лен-тикулы роговицы. Затраты ткани составили 17 мкм на одну диоптрию, что позволяет использовать данный метод при соответствующей толщине роговицы.