Коррекция митральной недостаточности через миниинвазивный доступ

Значимая митральная недостаточность, как уже давно известно, является одной из основных причин заболеваемости и смертности. При этом, одной из наиболее частых причин оперативной коррекции митральной регургитации (МР) является пролапс митрального клапана (ПМК). Длительное время стандартным доступом при операциях на митральном клапане (МК) являлась срединная стернотомия. Однако, в последнее время все большую популярность в мировой практике набирает миниинвазивная коррекция патологии МК.

Материал и методы:

С января 2013г. по июль 2016г. в нашем центре прооперировано 67 пациентов по поводу недостаточности МК. Большинство пациентов – мужчины (n=35, 52%), средний возраст пациентов – 42,8±11,6 лет. Средний предоперационный функциональный класс сердечной недостаточности (ФКСН) по NYHA 2,3±0,6. Степень митральной недостаточности перед операцией составляла 3,5±0,4. Фракция выброса (ФВ) составляла 60,8±4,9% без исходного нарушения локальной сократительной функции левого желудочка (ЛЖ). У пациентов исходно не отмечалось случаев печеночной либо по- чечной недостаточности, в анамнезе не было сахарного диабета. Степень операционного риска по шкале EuroSCORE2 в среднем составила 1,36±0,70%. Все пациенты оперированы в условиях комбинированной анестезии (общая и продлённая односторонняя паравертебральная на уровне хирургического доступа). Интубация левого главного бронха выполнялась двухпросветной эндобронхиальной трубкой типа РобертШоу. Оперативный доступ осуществлялся в 4-м межреберье справа через переднее-боковую миниторакотомию (средняя длина разреза 5 ± 1,1см.). Подключение аппарата искусственного кровообращения производилось через бедренные артерию и вену в правой паховой области (открытое выделение, средняя длина разреза 2,8 ± 0,9см.) и правую внутреннюю яремную вену (пункционная канюляция по Сельдингеру). Пережатие аорты осуществлялось зажимом Chitwood (Scanlan International, Inc, St Paul, MN, USA). Кровяная холодовая кардиоплегия подавалась антеградно в корень аорты. Доступ для визуализации МК осуществлялся через левое предсердие (ЛП). Для профилактики воздушной эмболии в рану постоянно подавался углекислый газ со скоростью 2л/мин. Деаэрация сердца проводилась через ЛП при его наполнении, а также через кардиоплегическую канюлю.

Результаты:

Из 67 пациентов, подвергшихся миниинвазивной коррекции ПМК, у 32 пациентов (48%) выполнялась триангулярная резекция сегмента Р2 МК, 14 пациентам (21%) производилась пликация сегмента Р2. У 12 пациентов (18%) была выполнена пластика МК по Alfieri («край-в-край»), 7 пациентам (10%) была выполнена имплантация искусственных хорд, а 2 пациентам (3%) - пластика расщепленного сегмента А2. Во всех случаях пластика МК дополнялась имплантацией жестких колец. Использовались кольца Sorin, Edwards, Medtronic (средний размер имплантированного кольца составлял 32мм). Операции протекали стандартно. Общее время операции составило 210,9±33,1 мин., время искусственного кровообращения (ИК) - 120,2±24,8 мин., время ишемии миокарда – 82,1±14,9 мин. Среднее время искусственной вентиляции легких (ИВЛ) после операции составило 72,4±54,1 мин., объем отделяемого по дренажам - 180,1±95,7 мл., а средняя продолжительность нахождения в отделении интенсивной терапии – 24,9±10,1 часа. Положительный эхокардиографический результат наблюдался уже на 5-6 сутки после проведения миниинвазивной коррекции недостаточности МК: достоверно уменьшились конечно-диастолический и конечно-систолический объемы ЛЖ, конечно-диастолический размер ЛЖ, размеры ЛП. Достоверно снизился ФКСН по NYHA (исходно - 2,3±0,6, на 6 сутки – 1,5+0,3). Осложнений со стороны тора-котомной раны не было. Летальных исходов не было. Средняя продолжительность нахождения в стационаре после операции 7,3±3,1 дня.

Заключение:

Как показывают полученные нами результаты в раннем послеоперационном периоде, выполнение пластики МК из правосторонней миниторакотомии в условиях ИК - это безопасная и эффективная процедура лечения недостаточности МК. Данная методика хирургического лечения позволяет уменьшить кровопотерю и необходимость гемотрансфузии в раннем послеоперационном периоде, сократить продолжительности ИВЛ и время пребывания в отделении интенсивной терапии, несмотря на относительно продолжительное время ИК и время ишемии миокарда, а также общее время операции. После миниинвазивной хирургии МК отмечалось относительно небольшое количество осложнений, отсутствие летальности, превосходный косметический эффект и более быстрое возвращение пациентов к нормальной физической активности.