Коррекция нарушений в системе гемостаза у больных после двустороннего аорто-бедренного шунтирования по поводу синдрома лериша

Нарушения в системе гемостаза у больных в процессе хирургического лечения синдрома Лериша провоцируют осложнения раннего послеоперационного периода [1, 6]. Наиболее частым специфическим осложнением послеоперационного периода является тромбоз шунта (в 10–18% случаев, по литературным данным) [3, 7], а неспецифическим – инфаркт миокарда [2, 5].

Цель исследования: изучить состояние системы гемостаза у больных с синдромом Лериша в периопе-рационном периоде, разработать терапию выявленных нарушений гемостаза.

Материалы и методы

Мы исследовали 104 больных, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша в условиях нейролептаналгезии с ИВЛ. Пациенты – мужчины в возрасте от 51 до 79 лет с ишемией нижних конечностей IIБ-IV степени (по классификации А.В. Покровского). Все пациенты получали предоперационную подготовку, направленную на достижение состояния компенсации основной и сопутствующей патологий. Течение операционного периода было удовлетворительным. После операции больные получали интенсивное наблюдение и терапию, направленную на коррекцию послеоперационных изменений гомеостаза. Пациенты были разделены слепым методом на две группы. В 1-й группе (n – 51) проводилась традиционная профилактика тромбообразования. Она включала гепаринотерапию в течение первых пяти суток после операции (20 000 ед. в сутки подкожно начиная с первых суток) с последующим постепенным снижением суточной дозы и дезагрегант ку-рантил (300 мг/сут.) внутривенно в течение четырех суток с последующим переходом на прием per os. Во 2-ой группе (n – 53) в дополнение к указанной послеоперационной терапии проводилась коррекция выявленных нарушений гемостаза. Коррекция нарушений гемостаза включала переливание свежезамороженной плазмы в комплексе с гепарином (в среднем 340 мл плазмы и 5 тыс. ед. гепарина в сутки) в течение первых 3-х суток послеоперационного периода и внутримышечное введение никотиновой кислоты (60 мг/сут.) в течение первых 5-ти суток с последующим переходом на прием per os. Этот комплекс был направлен на повышение уровня антикоагулянтов в плазме, снижение активности гемокоагуляционной системы, активацию фибринолитической системы [4].

Исследования гемостаза проводились на 4 этапах: до операции (I этап), в конце первых суток после операции (II этап), на третьи (III этап) и на пятые сутки (IV этап) после операции. Исследовали: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбиновое время (ТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), активность антитромбина-III (АТ-III), растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), этаноловый тест, ХIIа-зависимый фибринолиз, спонтанную агрегацию тромбоцитов. В качестве контрольных использовались показатели гемостаза группы здоровых мужчин в возрасте 44–56 лет (n – 30). Результаты исследования обработаны с помощью пакета программ Statistica 6.0. Определяли средние величины (М), ошибки средней величины ( σ ). Результаты представлены в виде М± σ . Для определения различий между двумя группами использовался критерий Стьюдента. В качестве критерия достоверности различий принимали величину р<0,05.

Результаты и обсуждение

Данные исследования системы гемостаза у пациентов 1-ой группы приведены в таблице 1.

До операции у больных 1-й группы по сравнению с контролем отмечалась умеренная гиперкоагуляция. Она проявлялась укорочением ТВ в среднем на 3,3 сек. (р<0,05) и АПТВ в среднем на 9,2 сек. (р<0,05). XIIа-зависимый фибринолиз был угнетен: его показатель почти в два раза

Табл. 1. Показатели гемостаза у больных с синдромом Лериша на этапах хирургического лечения

Этап исследования	контроль	до операции	1-е сутки п/о	3-и сутки п/о	5-е сутки п/о
показатель	M± σ	M± σ	M± σ	M± σ	M± σ
АПТВ (сек)	49,2±0,4	40,0±0,9 р1<0,05	32,4±1,6 р1<0,05 p2<0,05	59,7±2,2 р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05	58,1±3,1 р1<0,05 p2<0,05 p3>0,05
ПТИ (%)	99,2±2,3	97,3±3,5 р1>0,05	110,9±3,2 р1<0,05 p2<0,05	80,4±2,1 р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05	82,2±1,4 р1<0,05 p2<0,05 p3>0,05
ТВ (сек)	15,4±0,3	12,1±0,7 р1<0,05	9,9±0,3 р1<0,05 p2<0,05	17,2±0,2 р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05	16,9±0,3 р1<0,05 p2<0,05 p3>0,05
XII-лизис	9,8±0,4	18,2±1,7	43,1±3,1	35,2±2,9	25,0±1,9
(сек)		р1<0,05	р1<0,05 p2<0,05	р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05	р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05
АТ-III (%)	98,2±1,6	99,3±3,1 р1>0,05	73,3±2,3 р1<0,05 p2<0,05	75,4±2,8 р1<0,05 p2<0,05 p3>0,05	88,6±3,2 р1>0,05 p2>0,05 p3<0,05
РФМК	2,8±0,4	3,4±0,3	10,0±0,7	13,2±0,6	8,5±0,3
(г/л х 10)		р1>0,05	р1<0,05 p2<0,05	р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05	р1<0,05 p2<0,05 p3<0,05
агрегация	16,8±0,5	14,2±0,5	11,0±0,3	13,3±0,4	14,0±0,5
тромбоцитов (сек)		р1<0,05	р1<0,05 p2<0,05	р1<0,05 p2>0,05 p3<0,05	р1<0,05 p2>0,05 p3>0,05
этаноловый тест	отр	отр	пол	пол	пол

Примечание: р1 – достоверность разницы показателей с контрольной группой; р2 – достоверность разницы показателей с исходным уровнем; р3 – достоверность разницы показателей последующего этапа с предыдущим.

превышал контрольную величину (р<0,05). Агрегация тромбоцитов была выше, чем в контрольной группе, на 16,9% (р<0,05).

Приведенные данные свидетельствуют о наличии у больных с синдромом Лериша исходных нарушений гемостаза: умеренной гиперкоагуляции, угнетения фибринолитической активности крови, активации тромбоцитарного звена гемостаза.

В первые сутки после операции отмечалось углубление гиперкоагуляции. На это указывало укорочение АПТВ, ТВ и повышение ПТИ по сравнению с предыдущим этапом исследований. В крови обнаруживались продукты паракоагуляции (растворимые фибрин-мономерные комплексы), этаноловый тест становился положительным. При этом отмечалось снижение активности АТ-III в среднем на 26,0% (р<0,05) по сравнению с исходным показателем и дальнейшее угнетение фибринолиза. Показатель XIIа-зависимого фибринолиза возрос в 2,3 раза по сравнению с исходной величиной (р<0,05). Агрегационная активность тромбоцитов еще больше возросла. Изменения гемостаза у больных с синдромом Лериша, выявленные в первые сутки послеоперационного периода, характерны для развития латентного ДВС-синдрома.

На 3-и сутки после операции отмечалось удлинение ТВ, АПТВ и снижение ПТИ по сравнению с контрольными данными и с предыдущими этапами исследования. Это связано с проводимой гепаринотерапией и введением дезагрегантов. Активность АТ-III оставалась сниженной, XIIа-зависимый фибринолиз – угнетенным, агрегационная активность тромбоцитов – повышенной. В крови определялись продукты паракоагуляции и растворимые фибрин-мономерные комплексы. Следовательно, применение гепарина и дезагрегантов в послеоперационном периоде не купировало латентного ДВС-синдрома.

На 5-е сутки после операции выраженность описанных изменений гемостаза несколько уменьшилась, но по-прежнему оставался угнетенным по сравнению с исходным уровнем XIIа-зависимый фибринолиз и определялись продукты паракоагуляции. Это говорит о продолжении течения латентный ДВС-синдром.

Таким образом, ранний послеоперационный период у больных, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование, характеризуется повышенной активностью коагуляционного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, истощением естественных антикоагулянтов, угнетением фибринолиза. Наиболее ярко эти изменения проявляются в течение первых трех суток после операции, несмотря на проведение терапии гепарином и дезагрегантами, но они не купируются полностью и в дальнейшем. Описанные нарушения гемостаза являются важным звеном патогенеза формирования специфических и неспецифических послеоперационных осложнений (в том числе тромбоз шунта и инфаркт миокарда) у пациентов, перенесших двустороннее аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша, что потребовало применения дополнительных мер по профилактике этих нарушений.

2-й группе больных проводилась коррекция выявленных нарушений системы гемостаза. До операции в этой группе установлены такие же исходные отклонения, как и в 1-й группе. Отмечалась умеренная гиперкоагуляция, проявившаяся укорочением ТВ и АПТВ, угнетение XIIа-зависимого фибринолиза, повышение агрегации тромбоцитов. Достоверных различий по показателям гемостаза между группами выявлено не было. На первые сутки послеоперационного периода у больных 2-й группы, так же как и в 1-й группе, отмечалось углубление гиперкоагуляции, что подтверждалось укорочением АПТВ, ТВ, и повышение ПТИ по сравнению с предыдущим этапом исследований, снижение активности АТ-III и наличием продуктов паракоагуляции (РФМК и положительный этаноловый тест). Достоверные различия между группами наблюдались только по XIIа-зависимому фибринолизу, который был менее угнетен у пациентов, получавших дополнительную корригирующую терапию. В 1-й группе его продолжительность возрастала на 139% по сравнению с дооперационным уровнем, а во 2-й группе – на 74%. Это связано с ранним применением никотиновой кислоты у пациентов 2-й группы.

На 3-и сутки после операции во 2-й группе, так же как и в 1-й, гиперкоагуляции не было (достоверных различий между группами по показателям ТВ, АПТВ, ПТИ не установлено). Достоверные различия наблюдались по показателям АТ-III, XIIа-зависимого фибринолиза, агрегационной активности тромбоцитов и РФМК. На этом этапе исследования во 2-й группе больных активность АТ-III и агрегационная активность тромбоцитов восстанавливались до исходных показателей, XIIа-зависимый фибринолиз был угнетен меньше, чем в 1-й группе, а также снижалось количество продуктов паракоагуляции. Таким образом, проводимая коррекция восстановила нарушенные показатели противосвертывающей системы и купировала лабораторные проявления латентного ДВС-синдрома на 3-и сутки после операции.

На 5-е сутки после операции положительные тенденции усиливались. Различия в группах сохранялись по тем же показателям. У пациентов 2-й группы все показатели коагуляционного и тромбоцитарного гемостаза были на удовлетворительном уровне и соответствовали проводимой терапии гепарином и дезагрегантами, активность АТ-III восстанавливалась, не отличаясь от исходного и контрольного показателей. XIIа-зависимый фибринолиз был угнетен меньше, хотя и отличался в худшую сторону по сравнению с контролем. Продуктов паракоагуляции не выявлялось. Сравнительный анализ показателей гемостаза 1-й и 2-й групп, по которым имелись достоверные различия, приведен в таблице 2.

Таким образом, повышение активности антикоагулянтов и фибринолиза на фоне проводимого комплекса мероприятий нормализует соотношение свертываю-щего/противосвертывающего механизмов гемостаза и купирует течение латентного ДВС-синдрома.

Сравнивая результаты хирургического лечения, установили, что в 1-й группе пациентов тромбоз аортобедренного шунта в раннем и отдаленном послеоперационном периодах развился в 14,8% случаев, а инфаркт миокарда – в 7,9% случаев. Во 2-й группе тромбоз аортобедренного шунта развился в 3,7%, инфаркт миокарда – в 3,7% случаев. Количество послеоперационных кровотечений в группах было одинаковым (по 1,9% случаев в каждой группе).

Заключение

Таким образом, использование дополнительной корригирующей терапии, направленной на: повышение уровня антикоагулянтов в плазме, снижение активности гемокоагуляционной системы, активацию фибринолитической системы у пациентов, перенесших аорто-бедренное шунтирование по поводу синдрома Лериша, позволило купировать латентный ДВС-синдром, чего не было при использовании только гепарина и дезагрегантов. Это

Табл. 2. Сравнительный анализ состояния системы гемостаза у больных 1-й и 2-й групп на этапах хирургического лечения

этапы исследования	показатели группы	АТ-III (%)	XIIa-фибринолиз (сек)	агрегеция тромбоцитов (сек)	РФМК х 10 г/л
до	1 группа	99,3±3,1	18,2±1,5	14,2±0,5	3,4±0,3
операции	2 группа	97,4±4,2	16,4±1,2	14,6±0,4	3,6±0,2
	р	р>0,05	p>0,05	р>0,05	р>0,05
1 сут,	1 группа	73,3±2,3	43,1±3,1	11,0±0,3	10,0±0,6
после	2 группа	76,4±3,4	28,0±1,9	10,7±0,5	8,1±0,4
операции	р	p>0,05	p<0,05	р>0,05	p<0,05
3 сут,	1 группа	75,4±2,8	35,2±2,9	13,3±0,4	13,2±0,6
после	2 группа	90,4±3,8	21,7±1,4	17,4±0,3	4,1±0,1
операции	р	p<0,05	p<0,05	p<0,05	p<0,05
5 сут,	1 группа	88,6±3,2	25,0±1,9	14,0±0,5	8,5±0,3
после	2 группа	97,8±4,7	17,8±1,0	17,1±0,4	4,0±0,1
операции	р	p<0,05	p<0,05	p<0,05	p<0,05

Примечание: р – достоверность разницы показателей между группами.

проявилось нормализацией лабораторных показателей коагулограммы и улучшило результаты хирургического лечения за счет снижения количества специфических и неспецифических послеоперационных осложнений, в патогенезе которых важную роль играют нарушения системы гемостаза. Применение корригирующей терапии не увеличивало количество послеоперационных кровотечений.