Коррекция проявлений вазопатии у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме с помощью лечебного комплекса с лозартаном

Введение. Сочетание наследственной предрасположенности [6] с нерациональным образом жизни [14] приводят в современном обществе к высокой частоте распространения среди населения артериальной гипертонии (АГ), нередко сочетающейся с метаболическим синдромом (МС), что способствует серьезному ослаблению гемостатической функции сосудистой стенки [12]. Депрессия контроля стенки сосудов над процессами гемостаза ведет у больных АГ при МС к нарастанию вероятности возникновения тромбозов различной локализации [3, 7]. Учитывая сложность обменных и гемодинамических нарушений, свойственных АГ при МС [13], становится ясно, что коррекция данного состояния должна быть комплексной [2, 8, 9] и включать современный гипотензивный препарат, в т.ч. блокатор рецепторов ангиотензина, метаболически активное средство и немедикаментозное воздействие, состоящее из диетотерапии и дозированных физических нагрузок.

Цель исследования. Оценить возможности коррекции нарушений антиагрегационной активности сосудистой стенки у больных АГ при МС с помощью комплекса из лозар-тана, пиоглитазона и немедикаментозных средств лечения.

Материалы и методы. Под наблюдением находились 23 больных АГ 1–2 степени, риск 4 [5], в т.ч. 11 мужчин и 12 женщин среднего возраста (48,5±1,8 года). У больных отмечалась АГ при МС, состоящем в нарушении толерантности к глюкозе (НТГ), гиперлипидемии IIб типа, абдоминальнм ожирении (АО) (индекс массы тела – более 30 кг/м², отношение объема талии к объему бедер – более 0,85 у женщин и более 1,0 у мужчин). Группу контроля составили 25 здоровых людей аналогичного возраста.

Взятие крови производилось после 14-часового голодания. Определяли содержание общего холестерина (ОХС), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) и триглицеридов (ТГ) энзиматическим колориметрическим методом набором фирмы «Витал Диаг-ностикум», общих липидов (ОЛ) – набором фирмы «Эрба-Русс». ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W. Friedwald, ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) – как ТГ/2,2. Результаты оценивали по отечественным критериям [4]. Активность перекисного окисления липидов (ПОЛ) плазмы выявляли по содержанию тиобарбитуровой кислоты (ТБК)-активных продуктов набором «Агат-Мед» и ацилгидроперекисей (АГП) [1].

Определение числа тромбоцитов в капиллярной крови производили в камере Горяева. Агрегационную способность тромбоцитов (АТ) исследовали визуальным микрометодом [11] с использованием в качестве индукторов аденозиндифосфата (АДФ) (0,5∙10-4 М), коллагена (разведение 1:2 основной суспензии), тромбина (0,125 ед./мл), ристомицина (0,8 мг/мл), адреналина (5∙10-6 М) и перекиси водорода (7,3∙10-3 М), а также сочетания АДФ и адреналина, АДФ и коллагена, адреналина и коллагена для моделирования реальных условий кровотока. Антиагрегационную активность стенки сосуда выявляли по торможению АТ со всеми использованными индукторами на фоне временной венозной окклюзии. С целью коррекции артериального давления (АД) больным назначался препарат лозартан в дозе 100 мг один раз в сутки, для оптимизации углеводного и липидного обмена – пиоглитазон в дозе 30 мг один раз в сутки. Немедикаментозное лечение включало в себя гипокалорийную диету и посильные регулярные физические тренировки [15]. Оценку клинических и лабораторных показателей проводили в начале лечения, через 2 и 4 мес. терапии и еще через 8 мес. при нестрогом соблюдении его немедикаментозной составляющей.

Статистическую обработку полученных результатов осуществляли с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты и обсуждение. При наблюдении за больными в течение 12 мес. побочных эффектов терапии выявлено не было. Через 2 нед. лечения артериальное давление стабилизировалось: систолическое – на уровне 130,2±1,4 мм рт. ст., диастолическое – на уровне 87,4±1,2 мм рт. ст., сохраняясь таковым до конца наблюдения.

У больных в исходе выявлена гиперлипидемия IIб типа с активацией ПОЛ плазмы (АГП – 3,26±0,02 Д233/мл, ТБК-активные продукты – 5,49±0,04 мкмоль/л). К 4 мес. лечения появилась положительная динамика всех показателей липидного спектра плазмы крови с их нормализацией к концу наблюдения. Содержание АГП в плазме через 4 мес. составляло 2,18±0,04 Д233/мл, через год – 1,68±0,02 Д233/мл, ТБК-активных продук- тов – 4,12±0,02 и 3,42±0,03 мкмоль/л соответственно.

Агрегация тромбоцитов на фоне венозной окклюзии в исходном состоянии у лиц с АГ при МС оказалась ускоренной. Наиболее активно АТ развивалась под влиянием коллагена (28,2 ± 0,1 с, в контроле – 48,90±0,09 с), несколько медленнее – с АДФ (32,10±0,04 с, в контроле – 65,400±0,022 с) и ристомицином (31,9±0,1 с, в контроле – 70,80±0,15 с), еще позднее – с Н 2 О 2 (38,70 ± 0,04 с, в контроле – 77,80±0,12 с) и тромбином (45,80 ± 0,09 с, в контроле – 84,20±0,12 с). Позднее всего АТ у больных наступала под влиянием адреналина (88,40 ± 0,12 с, в контроле – 167,60±0,15 с). Сочетание индукторов в условиях временной ишемии сосудистой стенки недостаточно способствовало их взаимопотенциированию и ускорению АТ, возникавшей почти вдвое быстрее, чем у здоровых людей.

Назначение больным лозартана, пиогли-тазона и комплекса немедикаментозной терапии обусловило положительную динамику сосудистого гемостаза к 4 мес. лечения, однако нормализации исследуемых показателей не наступало. Дальнейшее наблюдение за пациентами на фоне лечения с нестрогим соблюдением немедикаментозной коррекции выявило отрицательную динамику достигнутых результатов. Так, наиболее ранняя АТ на фоне временной окклюзии стенки сосуда к 4 мес. найдена для коллагена – 41,40±0,04 с, при исследовании через год – 37,70±0,04 с. Медленнее АТ развивалась под влиянием АДФ (к 4 мес. – 59,30±0,06 с, к году – 50,90±0,04 с), ристомицина (60,90±0,04 и 56,20±0,04 с), Н2О2 (63,60±0,02 и 48,80± ±0,06 с). При этом на фоне искусственного венозного застоя тромбиновая и адреналиновая АТ также замедлились, но не достигали контрольных значений: тромбиновая – 75,20±0,04 и 63,80±0,06 с, адреналиновая – 128,30±0,04 и 113,7±0,04 с к 4 и 12 мес. соответственно. При сочетании индукторов к 4 мес. лечения отмечалась достоверная положительная динамика времени АТ, но показатели по-прежнему заметно отличались от контрольных. При исследовании через год также наблюдалось снижение достигнутых результатов. АТ через 4 и 12 мес. составила при сочетании: АДФ и адреналина – 42,20±0,01 и 37,40±0,05 с (в контроле – 51,90±0,31 с), АДФ и коллагена – 33,30±0,04 и 29,10±0,02 с (в контроле – 38,40±0,12 с), адреналина и коллагена – 32,80±0,04 и 28,70±0,12 с соответственно (в контроле – 44,90±0,09 с).

В основе развивающихся нарушений функций сосудистой стенки у больных МС лежит сложный обменный дисбаланс, характерный для синдрома инсулинорезистентно-сти, приводящий к формированию тромбофилии и возникновению тромбозов различной локализации [12]. Изменения липидного спектра крови и активация ПОЛ вызывают у лиц с АГ при МС ослабление антиагрегационной активности стенки сосудов, обусловливая рост АТ [10], что было показано при применении различных индукторов in vitro. При этом отмечается рост синтеза в стенке сосуда, участвующего в процессе адгезии, фактора Виллебранда, косвенно зарегистрированный по ускорению АТ с ристомицином. Временная венозная окклюзия позволила выявить ослабление обмена арахидоновой кислоты в стенке сосуда с сокращением образования в ней ведущего вазодилататора и анти-агреганта простациклина. Это подтверждено высокой активностью АТ с изолированными индукторами агрегации, имеющими место в кровотоке на фоне временной венозной окклюзии. Слабая динамика АТ при сочетании индукторов у пациентов с АГ при МС на фоне временной ишемии сосудистой стенки указывает на достоверное ослабление ее антиагрегационной активности в условиях кровотока, свидетельствуя о высоком риске у них повторного тромбообразования [12, 13].

Применение у включённых в исследование больных оцениваемого комплекса лечения, состоящего из блокатора рецепторов ангиотензина лозартана, гипогликемического препарата пиоглитазона, гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок, привело к нормализации АД и липидного обмена крови, что улучшило, но полностью не нормализовало функцию сосудистого эндотелия. Положительные изменения в стенке сосудов привели к уменьшению проагрегант-ных и усилению антиагрегантных влияний с её стороны на тромбоциты, не нормализуя полностью их агрегационную активность. Замедление АТ без венозной окклюзии и на ее фоне во многом обусловливается ослаблением интенсивности ПОЛ жидкой части крови, облегчая функционирование рецепторных и пострецепторных механизмов в первичном гемостазе. Уменьшение адгезивной способности тромбоцитов во многом также связано с понижением синтеза фактора Виллебранда в стенке сосуда на фоне проведённого лечения. Повышение резистентности тромбоцитов к перекиси водорода в результате лечения, зарегистрированное как удлинение АТ с Н2О2, указывает на возрастание активности системы антиокисления в первичном гемостазе [9, 14].

Выводы. Назначение больным АГ при МС лечебного комплекса, включающего ло-зартан, пиоглитазон, гипокалорийную диету и дозированные физические нагрузки, уже через 4 мес. в значительной степени улучшает антиагрегационную активность сосудистой стенки.

Полученные к 4 мес. лечения у наблюдаемых больных результаты нестабильны и частично утрачиваются при последующем нестрогом соблюдении немедикаментозной составляющей комплексной терапии.

• 1.    Гаврилов В. Б. Спектрофотометрическое определение содержания гидроперекисей липидов в плазме крови / В. Б. Гаврилов, М. И. Мишко-рудная // Лабораторное дело. – 1983. – № 3. – С. 33–36.

• 2.    Громнацкий Н. И. Коррекция нарушений тромбоцитарного гемостаза немедикаментозными средствами у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом / Н. И. Громнацкий, И. Н. Медведев // Клиническая медицина. – 2003. – Т. 81, № 4. – С. 31–34.

• 3.    Громнацкий Н. И. Повышение внутрисосудистой активности тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом и ее коррекция симвастатином / Н. И. Громнацкий, И. Н. Медведев, Б. М. Голиков // Российский кардиологический журн. – 2004. – № 6. – С. 33–36.

• 4.    Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза : Российские рекомендации (V пересмотр) // Российский кардиологический журн. – 2012. – № 4 (прил. 1). – 32 с.

• 5.    Диагностика и лечение артериальной гипертензии // Национальные клинические реко-

  мендации. – 3-е изд. – М. : Силицея-Полиграф, 2010. – С. 463–500.

• 6.    Медведев И. Н. Ag-полиморфизм как цитогенетический маркер риска развития артериальной гипертонии / И. Н. Медведев, И. В. Амелина // Российский кардиологический журн. – 2009. – № 2. – С. 70–72.

• 7.    Медведев И. Н. Влияние эпросартана на агрегацию и внутрисосудистую активность тромбоцитов больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме / И. Н. Медведев, Т. А. Кумова // Фундаментальные исследования. – 2007. – № 9. – С. 72–73.

• 8.    Медведев И. Н. Роль гипокалорийной диеты и дозированных физических нагрузок в лечении больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом / И. Н. Медведев, Н. И. Гром-нацкий // Medline. – 2003. – Т. IV. – С. 437.

• 9.    Медведев И. Н. Снижение внутрисосудистой активности тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом с помощью небиволола / И. Н. Медведев // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2006. – Т. 5, № 3. – С. 75–78.

• 10.    Медведев И. Н. Сравнительная оценка квадроприла и эналаприла на внутрисосудистую активность тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом

  / И. Н. Медведев, Н. И. Громнацкий, Аль-Зурайки Эссам Мохамед // Кардиология. – 2004. – № 12. – С. 13.

• 11.    Методические вопросы исследования функциональной активности тромбоцитов при различных состояниях / С. Ю. Завалишина [и др.] // В мире научных открытий. – 2012. – № 2. – С. 145–147.

• 12.    Симоненко В. Б. Артериальная гипертония и сосудистые дисфункции / В. Б. Симоненко, И. Н. Медведев, А. Г. Брюховецкий. – М. : ЭкоПресс, 2012. – 288 с.

• 13.    Симоненко В. Б. Воздействие эпросартана на агрегационную способность тромбоцитов у больных артериальной гипертонией при метаболическом синдроме / В. Б. Симоненко, И. Н. Медведев, Т. А. Кумова // Клиническая медицина. – 2008. – Т. 86, № 4. – С. 19–21.

• 14.    Симоненко В. Б. Патогенетические аспекты артериальной гипертонии при метаболическом синдроме / В. Б. Симоненко, И. Н. Медведев, В. В. Толмачев // Клиническая медицина. – 2011. – Т. 89, № 1. – С. 49–51.

• 15.    Способ нормализации внутрисосудистой активности тромбоцитов у больных артериальной гипертонией с метаболическим синдромом : пат. RUS 2329802 / Медведев И. Н., Беспарточ-ный Б. Д. – Приоритет 18.09.2006.

CORRECTION OF DISPLAYS VAZOPATII IN PATIENTSWITH ARTERIAL HYPERTENSION AND METABOLIC SYNDROME WITH MEDICAL COMPLEX LOSARTAN

Kursk Institute of Social Education (branch of) Russian State Social University