Коррекция сколиотической деформации позвоночника демпферной системой

Сколиотическая деформация позвоночника относится к числу наиболее сложных проблем современной ортопедии. Характерной особенностью этого заболевания является способность к прогрессированию, тесно связанному с ростом и возрастом больного. Возникновение и развитие прогрессирующего сколиоза – результат взаимодействия трех факторов: диспластического, обменно-гормонального и статодинамического [5].

Предложено большое число методов как консервативного, так и оперативного лечения сколиоза. Применение консервативных методов лечения деформаций позвоночника (лечебная гимнастика, массаж, корсетотерапия) позволяет достичь коррекции первичной дуги до 50 %, которая в дальнейшем теряется, достигая 4 %. По мнению некоторых авторов [2, 3, 4, 6, 9], наиболее эффективными методами коррекции сколиоза являются механические конструкции. Коррекция сколиотических деформаций методом Харрингтона у подростков возможна в среднем на 49,8 % [1], методом Котреля-Дюбуссе до 55,7 % [6]. Но даже применение эндокорректоров без дополнительной костной пластики не способно удержать достигнутую коррекцию [7, 8]. Недостатками по- гружных конструкций, применяемых при лечении сколиоза, являются: травматичность оперативных приемов, невозможность управляемой дозированной коррекции, воспалительные осложнения (2,93 %), наличие инородного тела, разрушение конструкций (дистакторов Харрингтона до 41 %, CDI до 3,78 %), неврологические осложнения (до 1,2 %) [2]. Этих недостатков лишены аппарты наружной фиксации.

Применяемый в РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова метод лечения сколиотической деформации позвоночника включает несколько этапов оперативного вмешательства: резекция реберного горба, остеосинтез позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с последующей коррекцией деформации с помощью аппарата и расклинивающий передний спондилодез на грудном и поясничном уровнях. Применение демпферного аппарата на этапе коррекции сколиотической деформации позволяет исправлять деформацию посредством постоянной поддерживающей нагрузки.

Цель исследования: показать возможности демпферного аппарата на этапе коррекции сколиотической деформации позвоночника.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Исследование основано на анализе результатов коррекции диспластического сколиоза III-IV стадии у 12 подростков женского пола, проходивших лечение в РНЦ «ВТО» им. акад.

Г.А. Илизарова. Возраст пациенток составлял от 11 до 17 лет. Клиническая картина при поступлении представлена сколиотической деформацией грудного и поясничного отдела позвоночника, асимметрией надплечий и треугольников талии и наличием реберного горба. Данные неврологического обследования свидетельствовали об отсутствии грубых неврологических расстройств. При анализе данных рентгенографии в двух случаях деформация расценена как С-образная с вершиной на Th 8-9, с углом деформации от 42 до 50°. У 10 пациентов диагностирован S-образный сколиоз с дугами искривления в грудном и поясничном отделах. Дуга искривления в грудном отделе располагалась на уровне Th 8-9 позвонков с углом деформации от 30 до 64°, дуга противоиск-ривления на уровне L2 позвонка, с углом от 20 до 44°. Степень деформации во всех случаях расценена как III-IV (В.Д. Чаклин, 1965). Первым этапом производили резекцию реберного горба, вторым закрытый остеосинтез позвоночника аппаратом наружной транспедикулярной фиксации с интраоперационным монтажом демпферной системы1.

Демпферный аппарат состоит из пластин, соединенных в три опорных блока, с вогнутой стороны устанавливаются пружинные элементы на растяжение, с выпуклой стороны – на сжатие, а в плоскости, параллельной средней линии позвоночника, фиксируются упругие элементы в виде стержней из пружинной стали (для предупреждения развития кифотического компонента). На операционном столе производили начальную одномоментную коррекцию деформации позвоночника с последующим запасом нагрузки между блоками фиксации 120-150 Н, что способствует постоянному воздействию на позвоночник.

Дальнейшую дозированную управляемую нагрузку проводили с 4-5-х суток до достижения необходимого результата с дистракционной нагрузкой по вогнутой стороне деформированного позвоночника и компрессионной по выпуклой стороне. Данные исправления деформации отражены на рисунке 1.

интраоперационная 4 сут.         14 сут.        25 сут.

коррекция срок коррекции

Рис. 1. Результаты коррекции деформации в зависимости от сроков дистракции

Приводим клинический пример.

Больная Г., 16 лет, находилась на лечении с диагнозом: диспластический S-образный грудопоясничный сколиоз IV степени. Правосторонний реберный горб. При поступлении жалобы на деформацию позвоночника в грудном и поясничном отделах. Клиническая картина заболевания при поступлении представлена искривлением позвоночника в грудном и поясничном отделах. Асимметрия треугольников талии и надплечий. Правосторонний реберный горб. В неврологическом статусе грубой патологии нет. На спондилограммах грудного и поясничного отделов позвоночника определяется S-образный сколиоз грудного и поясничного отделов позвоночника, с вершиной деформации в грудном отделе на D8-9 углом 57º и дугой противопоставления с вершиной на L1-2, углом 30º.

Выполнен I этап оперативного лечения – поднадкостничная резекция 6, 7, 8, 9,10 ребер справа на участке до 10-12 см. Послеоперационный период – без осложнений. Затем выполнен II этап оперативного лечения закрытое наложение аппарата наружной транспедикулярной фиксации позвоночника. В послеоперационном периоде производилось исправление дуг искривления с помощью аппарата. Достигнута удовлетворительная коррекция деформации. Интраоперационная коррекция деформации составила в грудном отделе до 15º (73 %), в поясничном 0º (100 %). На 20-е сут. после операции достигнута гиперкоррекция деформации в грудном отделе 10º (117 %), в поясничном отделе 0º. В дальнейшем произведены стабилизирующие операции в грудном и поясничном отделах позвоночника с передним расклинивающим спондилодезом имплантатами из пористого никелида титана.

Рис. 2. Рентгенограммы больной Г. до оперативного лечения (а), на 2-е сут. (б) и на 20-е сут. (в) после операции

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Применение демпферного аппарата позволяет одномоментно интраоперационно исправлять деформацию позвоночника до 55,6 % в грудном отделе и до 73,6 % в поясничном. Дальнейшая дозированная управляемая нагрузка дает возможность ускорить сроки коррекции сколиоза и составляет в среднем 25-30 дней. Постоянная поддерживающая демпферная нагрузка способствовала практически полному исправлению деформации оси позвоночника у 5 пациенток, еще у 5 – удалось достигнуть гиперкоррекции на 10-15 %, что не удается выполнить аппаратом без демпферного компонента.

В процессе исправления деформации не отмечалось прогрессирования кифотического компонента, что наблюдалось в некоторых случаях при исправлении деформации без демпферного аппарата. Постоянная управляемая нагрузка на позвоночник позволяет предупредить возможные неврологические осложнения, связанные с тракцией позвоночника. На период коррекции сколиотической деформации болевой синдром отсутствовал у всех пациентов. Равномерное распределение нагрузки значительно уменьшило вероятность фрактур стержней-шурупов, лишь в двух случаях мы наблюдали разрушение стержней в верхней базе аппарата, что, скорее всего, связано с небольшим диаметром резьбовой части стержня.

Анализ влияния массы тела и физикомеханических свойств мягких тканей пациента на конструкцию устройства коррекции при значительной величине искривления позвоночника создаёт более полную картину взаимодействия аппарата и позвоночника, позволяет учитывать особенности конкретной патологии при задании усилий компрессии либо дистракции. Такой подход сводит к минимуму возможность выхода из строя конструкции аппарата в процессе лечения по причине перегружения отдельных элементов.

Введение регулируемых упругих устройств в компоновку аппарата внешней фиксации позвоночника человека является новым прогрессивным подходом к процессу коррекции деформаций позвоночника, позволяющим значительно сократить сроки лечения.