Костный обмен у женщин старших возрастных групп в постменопаузе и при сахарном диабете 2 типа

В связи с увеличением в популяции процента лиц старших возрастных групп, проблемы гериатрии выдвигаются в одну из приоритетных задач современного здравоохранения. К числу преимущественно гериатрических заболеваний относится остеопороз (ОП). Более чем у 60% жителей нашей страны старше 50 лет регистрируется сниженная плотность костей, что составляет около 34 млн. человек. Социальная значимость ОП определяется его последствиями – переломами тел позвонков и костей периферического скелета, обуславливающими значительный подъем заболеваемости, инвалидности и смертности среди старшего поколения [2, 4, 5]. Растёт число больных со вторичным ОП. Среди его причин значительное место занимают заболевания эндокринной системы, в частности, сахарный диабет (СД), доля которого составляет от 6 до 10% всех пациентов с вторичным ОП [3, 6].

Снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) у больных с СД 2 типа имеет сложный патогенез. При развитии остеопенического синдрома при данном заболевании происходит разобщение процессов костного ремоделирования, преимущественно за счет усиления резорбции [2, 3, 4, 6]. Тем не менее, имеются противоречивые данные о маркерах костного обмена, что и послужило основанием для нашего исследования.

Цель исследования: изучить костный обмен у женщин в постменопаузе и при сахарном диабете 2 типа в зависимости от возраста.

Материалы и методы исследования. В основу работы положен анализ результатов обследования 147 женщин в возрасте 60-75 лет. Контрольную группу (1-я группа) составили 32 женщины, не страдающие ОП (средний возраст 67,13±0,75). Из них 10 человек в возрасте 60-64 года (средний возраст 62,00±0,47), 10 – в возрасте 65-69 лет (средний возраст 67,00±0,47), 12 женщин в возрасте 70-74 года (средний возраст 71,50±0,38). В группу сравнения (2-я группа) вошли 52 женщины с постменопаузальным ОП (ПМП ОП) без СД в возрасте 60-74 года (средний возраст 67,08±0,58), из которых 16 – в возрасте 60-64 года (средний возраст 61,88±0,34), 20 – в возрасте 65-69 лет (средний возраст 67,45±0,32), 16 – в возрасте 70-74 года (средний возраст 71,81±0,36), находящиеся в менопаузе не менее 5 лет. Группу пациентов с СД 2 типа и ОП (3-я группа) составили 63 женщины в возрасте 60-74 года (средний возраст 67,42±0,52), из которых 20 – в возрасте 60-64 года (средний возраст 62,05 ± 0,30), 24 – в возрасте 65-69 лет (средний возраст 68,13±0,22), 19 – в возрасте 70-74 года (средний возраст 71,95±0,31). Продолжительность СД у них составляет от 5 до 10 лет. Диагноз СД 2 типа верифицирован на основании выявленных у пациенток критериев СД [1, 3]. Диагноз остеопороз ставили на основании DЕХА проксимального отдела бедра и поясничного отдела позвоночника, данных анамнеза о наличии переломов в возрасте после 50 лет [2, 4, 5].

Лица с заболеваниями, ведущими к снижению МПКТ (за исключением СД 2 типа), а также принимающие постоянно средства, влияющие на костный метаболизм, не включались в исследование. Больные СД 2 типа с синдромом диабетической стопы также не вошли в исследование.

Для пациентов с СД 2 типа оценивались осложнения СД: нефропатия (1-5 стадия по Могенсену), ретинопатия (непролиферативная, препролиферативная, пролиферативная стадии), нейропатия (по данным записей и анализов из карт амбулаторного и стационарного больного), длительность заболевания, степень компенсации углеводного обмена, приём сахароснижающей терапии.

Сахароснижающую терапию в 3 группе принимали 100% пациентов с СД 2 типа. Только таблетированные сахароснижающие препараты принимали 20 человек (31,7%), комбинированную инсулинотерапию – 43 пациентки (68,3%). Средний уровень гликированного гемоглобина равнялся 8,8 ± 0,7%.

Поздние осложнения СД в виде диабетической ретинопатии встречались у 100% (п=63) больных, диабетической нейропатии у 100 % (n=63), диабетической нефропатии у 27% (n=17).

По индексу массы тела, возрасту группы не отличались между собой.

Всем пациенткам для определения МПКТ проводилась двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия шейки бедра и поясничного отдела позвоночника по стандартной методике на остеоденситометре Norland XR-46.

Для изучения метаболизма костной ткани в исследуемых группах определялись лабораторные показатели кальций-фосфорного обмена (уровень общего кальция (Са²⁺), общей щелочной фосфатазы (ОЩФ), общего фосфора), маркер костеобразования (остеокальцина) и маркер резорбции ( β -CrossLaps) в сыворотке крови по стандартным методикам.

Полученные данные обрабатывались статистически с помощью пакета прикладных программ «MedCalc» (Бельгия). При сравнении количественных признаков использовался t-критерий Стьюдента для независимых выборок. Для оценки направленности и выраженности связей между непрерывными значениями выборок определялся коэффициент корреляции Пирсона (r). Статистически значимыми различия средних величин и выраженность корреляционных связей считались при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Концентрация маркеров костного ремоделирования в сыворотке крови больных 1-й, 2-й и 3-й групп представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в 3-й группе пациентов уровень β -CrossLaps достоверно выше, чем в 1-й и 2-й группах, в то же время уровень остеокальцина (ОКЦ) достоверно увеличился лишь по сравнению с контрольной группой. При сравнении показателей ОКЦ во 2-й и 3-й группах отмечена тенденция к повышению у пациентов 3-й группы (р>0,05).

Таким образом, костный обмен при ПМП ОП и ОП при СД 2 типа характеризуется высокой активностью: увеличены маркеры костеобразования и резорбции. Резорбция у пациентов с СД 2 типа была максимальная.

Средние значения концентраций Са, фосфора и ОЩФ статистически достоверно не различались между группами.

Значения концентрации маркеров костного ремоделирования в сыворотке крови в исследуемых группах в различные возрастные периоды показаны в таблице 2,3,4

Таблица 1. Сравнительные значения концентрации маркеров костного ремоделирования в сыворотке крови больных 1-й, 2-й и 3-й групп

Показатели костного обмена 1-я группа n=32 2-я группа n=52 3-я группа n=63 ОКЦ      (среднее значение), нг/мл 26,3±2,96 35,9±2,74 р1 < 0,05 36,7±1,51 р1 < 0,05 р1 > 0,05 P-CrossLaps (среднее значение), нг/мл 0,32±0,05 0,57±0,06 р1 < 0,05 0,76±0,05 р1 < 0,05 р2 < 0,05 ОЩФ (среднее значение), Е/л 189±7,04 190,5±5,74 р1 > 0,05 191,4±6,68 р1 > 0,05 р2 > 0,05 Са2+ (среднее значение), ммоль/л 2,32±0,08 2,41±0,05 р1 > 0,05 2,38±0,09 р1 > 0,05 р2 > 0,05 Фосфор (среднее значение), ммоль/л 1,2±0,05 1,19±0,05 р1 > 0,05 1,21±0,06 р1 > 0,05 р2 > 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении групп пациентов с группой контроля; р2 – уровень значимости при сравнении 2-й и 3-й групп пациентов

Таблица 2. Показатели маркеров костеобразования и резорбции в группе пациентов без ОП в различные возрастные периоды

1-я группа n=32 60-64года n=10 65-69 года n=10 70-74года n=12 ОКЦ нг/мл 28,05±5,32 28,05±3,56 р1 > 0,05 23,3±3,47 р2 > 0,05 р3 > 0,05 Р- CrossLaps нг/мл 0,33±0,07 0,33±0,09 р1 > 0,05 0,30±0,10 р2 > 0,05 р3 > 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 60-64 и 65-69лет; р2 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 65-69 и 70-74 лет; р3 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 60-64 и 70-74 лет

Анализ показателей маркеров костеобразования и резорбции в зависимости от возраста в группе контроля по результатам наших исследований не выявил каких-либо достоверных различий.

Показатели маркеров костеобразования и резорбции у больных 2-й группы в различные возрастные периоды представлены в таблице 3.

Во 2-й группе пациентов также показатели ОКЦ и β СТХ существенно не различались между собой в возрасте 60-64 и 65-69 лет, но достоверно снижались в возрасте 70-74 лет по сравнению с возрастом 60-64. Это совпадает с данными литературы о снижении активности костного обмена с возрастом при ПМП ОП, и характеризует костный обмен у лиц старше 70 лет, как низкоактивный [2; 4].

Нами были изучены показатели маркеров костеобразования и резорбции у пациентов 3-й группы в различные возрастные периоды (таблица 4).

Анализ значений маркеров костеобразования и резорбции в 3-й группе пациентов в различные возрастные периоды показал, что значения ОКЦ и βСТХ существенно не различались в возрасте 60-64 и 65-69 лет. Однако они достигали достоверного снижения в возрасте 70-74 года по сравнению с 60-64 годами, что указывает на снижение костного метаболизма у женщин после 70-ти лет при смешанном ОП (вследствие постменопаузы и СД 2 типа).

Также мы проанализировали маркеры костеобразования и резорбции у всех обследованных женщин в сопоставимых возрастных подгруппах, что показано в таблицах 5, 6, 7.

При сравнении показателей костеобразования и резорбции между исследуемыми группами в возрасте 60-64 года не выявлено достоверного различия в показателях ОКЦ при сравнении 1-й и 2-й, а также 2-й и 3-й групп между собой. При сравнении показателей β -CrossLaps между 1-й и 2-й группами имело место достоверное увеличение показателя на 103% во 2-й группе, тогда как при сравнении 2-й и 3-й групп достоверных различий выявлено не было. Достоверные различия в показателях ОКЦ и β -CrossLaps были получены при сравнении 1-й и 3-й групп пациентов в возрасте 60-64 года.

Таблица 3. Показатели маркеров костеобразования и резорбции у больных 2-й группы в различные возрастные периоды

2-я группа n=52 60-64 n=16 65-69 n=20 70-74 n=16 ОКЦ нг/мл 39,9±3,68 36,8±4,78 р1 > 0,05 30,2±3,11 р2 > 0,05 рз < 0,05 Р—CrossLaps нг/мл 0,67±0,07 0,62±0,11 р1 > 0,05 0,49±0,05 р2 > 0,05 рз< 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 60-64 и 65-69лет; р2 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 65-69 и 70-74 лет;

р3 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 60-64 и 70-74 лет

Таблица 4. Показатели маркеров костеобразования и резорбции у пациентов 3-й группы в различные возрастные периоды

3-я группа n=63 60-64 n=20 65-69 n=24 70-74 n=19 ОКЦ нг/мл 40,56±2,78 38,54±3,41 pi > 0,05 32,1±3,01 Р2 > 0,05 рз < 0,05 P-CrossLaps нг/мл 0,79±0,08 0,84±0,09 pi > 0,05 0,56±0,07 Р2 > 0,05 рз < 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 60-64 и 65-69 лет; р2 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 65-69 и 70-74 лет; р3 – уровень значимости при сравнении групп пациентов 60-64 и 70-74 лет

Таблица 5. Показатели маркеров костеобразования и резорбции у женщин 60-64 лет в исследуемых группах

1-я группа n=10 2-я группа n=16 3-я группа n=20 ОКЦ нг/мл 28,05±5,32 39,9±3,68 р1> 0,05 40,56±2,78 р2> 0,05 рз< 0,05 P—CrossLaps нг/\мл 0,33±0,07 0,67±0,07 р1 <0,05 0,79±0,08 р2> 0,05 рз< 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении 1-й и 2-й групп пациентов в возрасте 60-64 лет; р2 – уровень значимости при сравнении 2-й и 3-й групп пациентов в возрасте 60-64 лет; р3 – уровень значимости при сравнении 1-й и 3-й групп пациентов в возрасте 60-64 лет

Таблица 6. Показатели маркеров костеобразования и резорбции у женщин 65-69 лет в исследуемых группах

1-ягруппа, n=10 2-я группа n=20 3-я группа n=24 ОКЦ нг/мл 28,05±3,56 36,8±4,78 р1> 0,05 38,54±3,41 р2> 0,05 рз< 0,05 P- CrossLa ps нг/мл 0,33±0,09 0,62±0,11 р1> 0,05 0,84±0,09 р2> 0,05 рз< 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении 1-й и 2-й групп пациентов в возрасте 65-69 лет; р2 – уровень значимости при сравнении 2-й и 3-й групп пациентов в возрасте 65-69 лет; р3 – уровень значимости при сравнении 1-й и 3-й групп пациентов в возрасте 65-69 лет

Это говорит о более выраженной активности костного метаболизма у пациентов, страдающих СД 2 типа, по сравнению с ПМП ОП и группой пациентов, не имеющих признаков ОП.

При сравнении показателей костеобразования и резорбции между исследуемыми группами в возрасте 65-69 лет не выявлено достоверного различия в показателях ОКЦ и β-CrossLaps при сравнении 1-й группы и 2-й, а также 2-й и 3-й групп. В то же время достоверное увеличение показателей было получено у 3-й группы пациентов в анализируемой возрастной группе по сравнению с 1-й. Это говорит о более выраженной активности костного метаболизма у пациентов данных возрастных групп, страдающих СД 2 типа.

В возрасте 70-74 лет при сравнении показателей ОКЦ между 1-й и 2-й группами достовер-

Таблица 7. Показатели маркеров костеобразования и резорбции у женщин 70-74 лет в исследуемых группах

1-я группа n=12 2-я группа n=16 3-я группа n=19 окц нг/мл 23,3±3,47 30,2±4,64 Pi > 0,05 32,1±3,01 P2> 0,05 рз< 0,05 рстх нг/мл 0,30±0,10 0,49±0,05 Pi< 0,05 0,56±0,07 P2> 0,05 рз< 0,05 р1 – уровень значимости при сравнении 1-й и 2-й групп пациентов в возрасте 70-74 года; р2 – уровень значимости при сравнении 2-й и 3-й групп пациентов в возрасте 70-74 года; р3 – уровень значимости при сравнении 1-й и 3-й групп пациентов в возрасте 70-74 года ных различий выявлено не было. Достоверное увеличение параметра было получено при сравнении 1-й и 3-й групп на 37,8%. При исследовании β-CrossLaps отмечалось достоверное увеличение показателя при сравнении 1-й и 2-й, а также 1-й и 3-й групп соответственно на 63,3% и 86,7%.

Таким образом, хотя активность костного метаболизма и снижается с возрастом, особенно в 70-74 года, однако, при СД 2 типа она достоверно становится более высокой по сравнению с таковой у больных с ПМП ОП.

У пациентов 2-й группы между маркерами резорбции ( β -CrossLaps) и костеобразования (ОКЦ) с одной стороны, и МПКТ шейки бедра – с другой стороны была выявлена достоверная отрицательная (r = - 0,561, p < 0,05) и положительная (r = 0,498, p < 0,05) соответственно корреляционная связь. Для пациентов 3-й группы характерна более сильная отрицательная корреляция между β СТХ и МПКТ шейки бедра (r = - 0,784, p < 0,001), а между ОКЦ и МПКТ шейки бедра – положительная (r = 0,846, p < 0,001).

Кроме того, установлено, что в другой области исследования костной плотности у пациентов 2-й группы между маркерами резорбции ( β СТХ) и костеобразования (ОКЦ), с одной стороны, и МПКТ поясничного отдела позвоночника – с другой стороны, имеется не менее достоверная отрицательная (r = - 0,529, p < 0,05) и положительная (r = 0,536, p < 0,05) соответственно корреляционная связь. У больных 3-й группы выявлена еще более сильная отрицательная корреляционная связь: между β СТХ и МПКТ шейки бедра (r = - 0,749, p < 0,001), и положительная между ОКЦ и МПКТ шейки бедра (r = 0,683, p < 0,001). Полученные нами данные соответствуют результатам других исследователей [2; 4; 5; 6].

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать нижеизложенные выводы.

ВЫВОДЫ

Костный обмен при ПМП ОП и ОП при СД 2 типа характеризуется высокой активностью: увеличены маркеры костеобразования и резорбции с преобладанием резорбции у пациентов с СД 2 типа

Активность костного метаболизма снижается с возрастом при ПМП ОП и ОП при СД 2 типа, достигая минимальных значений в возрасте 70-74 года, однако, при СД 2 типа она остается достоверно более высокой по сравнению с такой у больных с ПМП ОП.

При формировании программ для профилактики и лечения остеопенического синдрома при ПМП ОП и ОП при СД 2 типа необходимо учитывать изменение маркеров костного ремоделирования в зависимости от возраста.