Кожесохранная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы свободным MS-Tram лоскутом на микрохирургических анастомозах

Рак молочной железы занимает первое место среди онкологических заболеваний у женщин в мире, и составляет одну из наиболее важных медицинских и социально-экономических проблем. Статистические данные Всемирной организации здравоохранения свидетельствуют о том, что в 2020 г. было зарегистрировано свыше 2,2 миллиона случаев этого заболевания, а смертность составила - 685 000. Рак молочной железы встречается во всех странах мира у женщин любого возраста, однако с возрастом уровень заболеваемости возрастает [1].

За период с 1980-х гг. по 2020 г. в странах с высоким уровнем дохода смертность от этого вида рака сократилась на 40 %. Улучшение итоговых показателей возможно в случае сочетания раннего выявления и последующего эффективного лечения с использованием трех методов: хирургического вмешательства, лучевой терапии и лекарственной противоопухолевой терапии. Понятие «качество жизни» у онкологических пациентов изменило хирургический подход при раке молочной железы [3], а увеличение общей пятилетней выживаемости больных до 80 % способствовало увеличению количества выполняемых реконструктивных вмешательств на молочной железе с использованием синтетических материалов, собственных тканей и их комбинации [2].

То, что даже после органосохраняющих операций есть вероятность получить неудовлетворительный косметический результат, побуждает хирургов искать новые подходы онколо-пластического лечения. С другой стороны, сохранение органа не является единственной задачей, ведь в первую очередь нужно получить оптимальный онкологический и косметический результат у конкретной пациентки [3].

Онкопластическая хирургия молочной железы – это операция по восстановлению объема, формы и контура молочной железы после мастэктомии или органосохраняющей операции, целью которой является сохранение симметрии между двумя молочными железами [4].

Несмотря на принципиальность значения реконструкции для психологической составляющей жизни пациентки в ремиссии, в настоящее время нет четкого алгоритма выбора методики [2], но история развития реконструктивной хирургии демонстрирует тенденцию ухода от травматичных операций в сторону более эстетически полноценных вмешательств с достижением наилучшей функциональной и психологической реабилитации пациентов [5].

Клинический случай

Пациентка В. 52 лет обратилась к онкологу после прохождения диспансеризации, где по данным ультразвукового исследования в левой молочной железе выявлено неоднородное с неровными размытыми контурами гипоэхогенное образование размерами 15*17*17 мм, с единичными краевыми сосудами в толще. В режиме компрессионной эластографии образование жесткое с коэффициентом деформации strain ratio 2,67 по средним и 7,67 по максимальным значениям. В одном лимфатическом узле левой подмышечной области отмечается локальное утолщение коры до 6 мм в одном из полюсов.

Выполнена трепан-биопсия опухоли. По данным гистологического и иммуногистохимического исследования (ПГИ№29500-01/21 ФМБЦ от 12.10.2021): инвазивная дольковая карцинома Grade 2, Люминальный В (Her2-негативный) биологический тип.

На онкологическом консилиуме с учётом стадии и биологического типа опухоли принято решение на первом этапе комплексного противоопухолевого лечения выполнить радикальное оперативное вмешательство. Принимая во внимание настрой пациентки на реконструктивное вмешательство и её конституциональные особенности (рис. 1–5), с целью получения максимально эстетического результата решено выполнить кожесохранную радикальную мастэктомию по Мадден с одномоментной реконструкцией левой молочной железы свободным MS-TRAM-лоскутом на сосудистой ножке (рис. 6–8).

Рис. 1-5. Предоперационные фото с разных ракурсов

Fig. 1-5. Preoperative photos from different angles

Рис. 6. Предоперационная разметка

Рис. 7. Интраоперационное фото

Рис. 8. Схема

Fig. 6. Preoperative marking

Fig. 7. Intraoperative photo

Fig. 8. Scheme

После мобилизации левой молочной железы и САК вместе с фасцией большой грудной мышцы, ретропекторальной, подключичной, подмышечной подлежащей клетчатки, по классической методике был выполнен подъём поперечного кожно-жирового лоскута передней брюшной стенки. Интраоперационно мы столкнулись с рассыпным типом перфорантного кровоснабжения лоскута, в связи с чем было принято решение об использовании методики MS-TRAM-лоскута (рис 9–10).

Рис. 9. Лоскут на сосудистой ножке до их пересечения

Рис. 10. Оценка капиллярного ответа лоскута

Fig. 9. Flap on the vascular pedicle before their intersection

Fig. 10. Evaluation of the capillary flap response

Свободный кожно-мышечный лоскут (MS-TRAM лоскут) мобилизован на сосудистых ножках, с последующим формированием микрососудистого анастомоза с торакодорзальными артерией и веной. Общее время ишемии лоскута: 2 часа. Состояние кровообращения лоскута удовлетворительное, капиллярный ответ на коже несколько ускорен. MS-TRAM лоскут уложен в функционально выгодном положении в области ложа левой молочной железы и частично деэпителизирован с сохранением эпидермальных островков в области соска и дефицита кожи в проекции верхненаружного квадранта (рис. 11–13).

Рис. 11,12,13. Интраоперационное фото пациентка

Fig. 11,12,13. Intraoperative photo of the patient

Послеоперационная рана зажила первичным натяжением, участков расстройства кровообращения на абдоминальном лоскуте и MS-TRAM лоскуте не наблюдалось (рис. 14–16).

По результатам гистологического исследования операционного материала (ПГИ№ 30571-30596/21 ФМБЦ от 22.10.2021): Инвазивная дольковая карцинома молочной железы, Grade 2, с наибольшим размером опухолевого узла 4,9 см, с признаками лимфососудистой инвазии, с метастазами в 3-х из 15 обнаруженных и исследованных лимфатических узлах подмышечной клетчатки, без метастазов в 1 отдельно присланном подмышечном и 1 подключичном лимфатическом узле, без опухолевого роста в краях резекции, pT2 pN1a R0. Иммунофенотип более соответствует люминальному типу B (HER2 негативный): рецепторы к эстрогену: 8 – положительно; рецепторы к прогестерону: 7 – положительно; экспрессия белка HER2: 0 – отрицательно; индекс пролиферативной активности Ki-67: 23 %.

Рис. 14,15,16. Фото спустя 3 месяца после оперативного вмешательства

Fig. 14,15,16. Photo 3 months after surgery

После получения патологоанатомического заключения исследованного операционного материала пациентка проконсультирована химиотерапевтом и радиологом. Назначено химиотерапевтическое лечение в режиме АС4 >P4 (АС (доксорубицин 60мг/м2 в/в в 1 й день+ циклофосфамид 600мг/м2 в/в в 1 й день) 1 раз в 3 нед., 4 цикла > паклитаксел 175мг/м2 в/в в 1 й день 1 раз в 3 нед., 4 цикла) с последующей гормонотерапией, и адьювантная лучевая терапия. Пациентка находится в процессе лекарственного лечения. На сегодняшний день проведено 4 курса адъювантной химиотерапии. Лечение переносит удовлетворительно.

Обсуждение

В литературе описан целый ряд методик онкопластических резекций молочных желёз, основанных на замещении образовавшегося дефекта выдвижением, переносом или ротацией участка молочной железы. Но в определенных клинических случаях (агрессивное течение заболевания, гистологический тип опухоли, мультицентричный или мультифокальный рост, обширные участки микрокальцинатов на маммограммах, локализация опухоли в центральных квадрантах и неблагоприятное соотношение опухоли и молочной железы) пациентки нуждаются в проведении мастэктомии [6]. В таком случае радикальная мастэктомия относительно успешно решает лечебную задачу, но вместе с тем реконструкция молочной железы весьма затруднительна. Это связано с восстановлением значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствии их резервов, с созданием объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, с обеспечением симметрии молочных желез. Поэтому в тех клинических ситуациях, когда перед онкохирургическим процессом у пациентки положительный настрой на реконструкцию (одномометную, при возможности, или отсроченную) радикальную мастэктомию рекомендовано выполнять с сохранением кожно-жирового чехла молочной железы. Кожесохранная или подкожная мастэктомия одновременно обладает высоким уровнем радикализма оперативного вмешательства и существенно облегчает первичную реконструкцию молочной железы, позволяя достигнуть лучшего косметического результата посредством сохранения кожи железы [7]. На этом этапе задача врача заключается в проведении разъяснительной беседы с пациенткой со всеми возможными в данном клиническом случае вариантами, их положительными и отрицательными характеристиками, но решение пациентки по итогу этой беседы является основополагающим, так как реконструктивная часть лечения решает проблемы, в первую очередь, психоэмоционального здоровья [8].

В течение десятилетий торакодорзальный лоскут (TDL-flap), описанный Tansini I. (1906) и вновь открытый Olivari N. (1976), были распространенным подходом к аутологичной реконструкции молочной железы. Передняя брюшная стенка, как источник ткани, была впервые описана Holmstrom H., который сообщил о своем опыте работы со свободным мышечно-кожным лоскутом живота (TRAM-flap, transverse rectus abdominis myocutaneous flap) в 1979 г. Интересно, но только после того, как Hartrampf, Schlefan и Black описали данный лоскут в 1982 г., передняя брюшная стенка стала предпочтительным донорским местом для забора лоскута с целью реконструкции молочной железы [10].

В последнее десятилетие ввиду своей травматичности транспозиция TRAM-flap на мышечной «ножке» уступает место его свободной пересадке, оставаясь резервным, а не основным методом реконструкции грудной железы. Свободную пересадку TRAM-лоскута выполняют в различных модификациях: кожно-мышечный TRAM-лоскут, его мышечносохраняющий вариант (muscle-sparing, или MS-TRAM лоскут) и перфорантный TRAM-лоскут (deep inferior epigastric perforator — DIEP). Все эти трансплантаты сходны как по своим анатомическим параметрам, так и характеристикам тканей, получают прямое кровоснабжение от a. epigastrica inferior и позволяют реконструировать грудную железу достаточного объема и хорошей формы [11]. По данным Американского общества пластических хирургов (American Society of Plastic Surgeons) в 2015 году использование перфорантного TRAM-лоскута составило 42 % из всех реконструкций грудной железы собственными тканями [12].

Техника MS-TRAM-flap аналогична технике DIEP-flap, но первый метод является вариантом выбора, если перфорантные сосуды передней брюшной стенки имеют рассыпной тип и расположены в разных мышечных слоях. Скелетирование этих сосудов между мышечных волокон повышает вероятность нарушения васкуляризации лоскута, что в свою очередь может привести к его ишемии. В этой ситуации возможно выделение маленького фрагмента прямой мышцы живота: мобилизуется только та часть мышцы, которую диффузно перфорируют питающие лоскут сосуды. Это необходимо для обеспечения надежного кровоснабжения лоскута. Большая часть мышцы и её иннервация сохраняется, что снижает вероятность послеоперационных осложнений на донорском участке. В некоторых случаях фасцию удаётся полноценно ушить, что может устранить необходимость использования сетчатого импланта. При использовании этого метода риск ослабления брюшной стенки либо возникновения грыжи живота полностью не исключён, но в случае интраоперационного столкновения с техническими сложностями, связанными с анатомическими особенностями кровоснабжения передней брюшной стенки, MS-TRAM-flap хорошая альтернатива DIEP лоскуту. Также следует отметить, что после подъема свободного MS-TRAM лоскута не отмечают существенной разницы при выполнении теста «sit-up» (скручивания или подъема корпуса к согнутым в коленных суставах ногам с фиксированными стопами) по сравнению с пациентками, которым выполнена реконструкция DIEP лоскутом [11].

Выводы

• 1.    Реконструктивно-пластическая хирургия на сегодняшний день является неотъемлемой частью комплексного противоопухолевого лечения при раке молочной железы.

• 2.    В настоящее время при наличии птоза и отсутствия желания у пациентки проводить коррегирующие операции на второй молочной железе для достижения симметрии приоритетным методом выбора являются различные лоскуты передней брюшной стенки, которые позволяют получить естественный и эстетический результат.

• 3.    Выполнение радикального вмешательства с одномоментной реконструкцией позволяет избавить пациентку от необходимости повторной операции и психоэмоциональных переживаний на фоне утраты органа, сохраняя показатели онкологической безопасности лечения.

• 4.    Совершенствование микрохирургической техники и изучение особенностей кровоснабжения лоскутов передней брюшной стенки позволили модернизировать травматичный метод TRAM лоскута на мышечной «ножке» в эстетически аналогичные варианты с возможностью сохранения функции мышц брюшного пресса. Это значительно снижает количество осложнений со стороны донорской зоны (вентральные грыжи и слабость передней брюшной стенки) и приводит к более быстрой реабилитации.

• 5.    Выбор метода реконструкции должен быть основан на тщательном анализе анатомических особенностей пациентки, данных обследования и интраоперационной оценке качества перфузии тканей.