Кпинико-экономический анализ лечения ишемического инсульта у больных с артериальной гипертензией

у них заболевания лишь 37 и 59% соответственно, регулярно лечатся 21 и 47%, а лечатся эффективно (контролируют АД на уровне не выше 140/90 мм рт. ст.) и того меньше – 5,7 и 17,5% соответственно. Пациенты с повышенным уровнем артериального давления (АД) составляют примерно 30% от всей популяции в развитых странах, что при экстраполяции на Россию составляет примерно 35-40 млн пациентов [2]. До настоящего времени в Российской Федерации остается актуальной и проблема распространенности цереброваскулярных заболеваний. Более того, в последние годы прослеживается отчетливая тенденция к росту числа больных с цереброваскулярными осложнениями АГ и атеросклероза. В структуре причин общей смертности доля болезней системы кровообращения составляет около 56% и основными заболеваниями, формирующими высокую смертность, являются ИБС (46,9%) и цереброваскулярные заболевания (37,6%). В России ежегодно инсульт развивается у 400-450 тыс. человек, летальность в остром периоде инсульта достигает 35% и увеличивается на 12-15% к концу первого года после перенесенного инсульта [3].

Инсульт накладывает особые обязательства на членов семьи больного и ложится тяжелым социально-экономическим бременем на общество. По данным ВОЗ, совокупная стоимость прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет 55000-73000 долл. США. Экономические потери Российской Федерации в связи с инсультом составляют от 16,5 до 22 млрд. долл. в год (данные н ациональной ассоциации по борьбе с инсультом ). Таким образом, вопрос эпидемиологии АГ и цереброваскулярных заболеваний является чрезвычайно актуальным, особенно для России, где показатели смертности от цереброваскулярных болезней, представляемых официальной статистикой, одни из самых высоких в мире [4]. Приведенные данные о распространенности АГ и низкой приверженности многих больных к приему антигипертензивной терапии свидетельствуют о необходимости дальнейшего изучения профилактической роли гипотензивной терапии у лиц с выявленной АГ, с целью минимизации демографических, социальных и экономических потерь в стране.

Чтобы добиться эффективных результатов при проведении лечебно-профилактических мероприятий, необходимо прежде всего сформировать у населения приоритетное отношение к проблеме своего здоровья. Важную роль в этом играют информирование населения об опасности АГ и ее последствиях, пропаганда знаний о здоровом образе жизни и рекомендации по искоренению вредных привычек, формирование приверженности к антигипертензивной терапии. В связи с этим требуется множественная интерпретация социальных феноменов. Болезнь и здоровье могут рассматриваться как варианты социального соглашения, в котором учитываются социальные ожидания и роли в процессе самосозидания [5]. Цель настоящего исследования – клинико-экономический анализ типичной практики ведения пациентов с артериальной гипертензией в остром периоде первичного ишемического инсульта. Были поставлены задачи – сравнение групп пациентов с первичным ишемическим инсультом по степени нарушения неврологических функций, а также по критерию «затраты – эффективность», в зависимости от их приверженности гипотензивной терапии в анамнезе.

Методы. Обследованы 510 человек, находившихся на стационарном лечении в неврологическом отделении МУЗ «Центральная клиническая медико-санитарная часть» г. Ульяновска на протяжении 2004-2006 гг. с клиническим диагнозом ишемического инсульта, имевших в анамнезе указания на АГ. Первую группу составили 193 больных, постоянно принимавших гипотензивные препараты в течение двух предшествующих лет до развития инсульта; вторую группу – 207 человек, которые принимали гипотен- зивные препараты на протяжении двух последних лет эпизодически, преимущественно при повышении АД; в третью группу вошли 110 больных, не принимавших гипотензивную терапию в продолжение последних двух лет. Больные в течение острого периода инсульта осматривались дважды – на 3-й и на 28-й день заболевания (если были выписан к данному сроку из стационара, то осматривались амбулаторно). Состояние больного оценивалось с помощью таких показателей, как шкала комы Глазго, Скандинавская шкала инсульта, индекс Бартеля. У всех больных были проанализированы базовые клиникоэкономические показатели. Показатель «стоимость болезни» включал в себя как прямые (стоимость пребывания в стационаре, затраты на диагностику, медикаментозное и немедикаментозное лечение), так и непрямые затраты (потери, связанные с отсутствием больного трудоспособного возраста на рабочем месте). Производился расчет интегрального критерия Cost-effectiveness ratio (CER), т.е. соотношения «затраты – эффективность», с помощью общепринятой формулы:

CER=DC+IC, Ef где DC – прямые затраты, IC – непрямые затраты, Ef – эффективность применения медицинской технологии [6]. Статистический анализ полученных данных производился с помощью программ Statistica 6.0 for Windows и приложения MS Office Excel 2003, с использованием методов непараметрической статистики (U-критерий Mann – Whitney).

Результаты. Клиническая и возрастно-половая характеристика больных всех трех групп представлена в табл. 1.

При сравнении групп по ряду вышеописанных признаков обращает на себя внимание статистически значимое преобладание в группе больных, не принимавших гипотензивные препараты, мужчин, а также пациентов более молодого возраста. Систолическое АД на третьи сутки заболевания выше у больных, лечившихся эпизодически, однако у лиц, не принимавших лечение вовсе, систолическое АД значимо ниже в эти же сроки. Исходная тяжесть состояния статистически значимо различается лишь по двум группам: пациенты с эпизодическим лечением в анамнезе поступали в несколько худшем состоянии (по Скандинавской шкале инсульта) по сравнению с больными, лечившимися постоянно. Статистически значимо хуже на 28 сутки инсульта состояние выживших больных, в анамнезе которых – непостоянный прием гипотензивных препаратов, несмотря на небольшую разницу в показателях 28-дневной летальности в данных группах. Анализ клинико-экономических показателей также выявил несколько статистически значимых различий (табл. 2). Так, доля работающих значимо выше в группе нелечившихся пациентов, а длительность временной утраты трудоспособности в остром периоде инсульта достоверно ниже у больных, принимавших гипотензивную терапию в течение двух лет постоянно. Показатель Cost – effectiveness – ratio (CER), учитывающий как материальные затраты, так и клинический эффект, является статистически значимо более низким в этой же группе больных. Таким образом, количество затрат на единицу эффективности у лиц, постоянно принимавших гипотензивные препараты, меньше, чем во всех остальных группах, и особенно разнится

Таблица 1

Возрастно-половой состав и клиническая характеристика больных с ишемическим инсультом (M±δ)

П р и м еч а н и е : * – уровень вероятности различий между показателями соответствующих групп.

Таблица 2

Количество дней временной нетрудоспособности и показатель «затраты – эффективность» у больных с ишемическим инсультом

П р и м еч а н и е : * – уровень вероятности различий между показателями соответствующих групп.

с показателем в группе пациентов с эпизодическим лечением в анамнезе.

Обсуждение. Сравнивая полученные данные, в первую очередь можно обратить внимание на некоторые различия в социальных характеристиках групп больных. Так, в группе не принимавших антигипертензивные препараты преобладали мужчины, а также лица более молодого возраста. В данной группе также существенно выше доля работающих лиц и длительность утраты трудоспособности. Учитывая известные данные об увеличении смертности от инсульта среди лиц трудоспособного возраста за последние 10 лет более чем на 30% [7], становится понятной важность различных программ по профилактике АГ и дополнительной диспансеризации среди работающих граждан, проводимой в последние годы в рамках национальных проектов.

Показатели систолического АД в группе больных, принимавших антигипертензивную терапию, согласуются с оптимальным АД, которое необходимо поддерживать в остром периоде инсульта (170-190 мм рт. ст.), а в группе нелечившихся пациентов являются заниженными. Прогностически неблагоприятный вклад эпизодического приема антигипертензивных препаратов виден из показателей функционального состояния больных по прошествии острого периода инсульта. Кроме того, можно оценить и финансово-сберегающую роль гипотензивной терапии как фактора, достоверно снижающего затраты и улучшающего исход развившегося инсульта: показатель CER существенно ниже у пациентов с регулярным приемом препаратов в анамнезе.

Заключение.

• 1.    Среди больных АГ с ишемическим инсультом, не принимавших антигипертензивную терапию в предшествующие два года, превалируют мужчины, а также лица более молодого и трудоспособного возраста;

• 2.    Регулярный прием антигипертензивных препаратов благоприятно сказывается на уровне систолического АД в случае развития ишемического инсульта;

• 3.    У пациентов с АГ, принимавших антигипертензивные препараты нерегулярно, отмечалась худшая динамика показателей неврологического дефицита в остром периоде первичного ишемического инсульта;

• 4.    Регулярная гипотензивная терапия в анамнезе у больных АГ снижает уровень материальных затрат в случае развития первичного ишемического инсульта, при этом улучшая функциональное состояние данных пациентов.