Краш-синдром. Футлярные озоново-новокаиновые блокады

CRUSH SYNDROME. CIRCULAR OZONE BLOCKS

• V. N. KNYAZEV1, S. I. MIROSHIN2, S. B. KOROLEV2, E. S. FATTYAKHUDINOVA3,4, E. A. LOSEVA3,4

1Municipal Budget Health Care Institution Dolgoprudnyi Central Town Hospital, Polyclinic No.4 (Vodniki), Town of Dolgoprudnyi, Moscow region

2Nizhny Novgorod State Medical Academy named M.V. Kolokoltsev, Nizhny Novgorod

• ³State Budget Educational Institution of Secondary Professional Education Medical School No.17, Moscow

4Ambulance Attendants Unit, Moscow

Синдром длительного сдавления, именуемый краш-синдромом, исторически сложившийся и прошедший путь изучения через многочисленные жертвы и разрушения мировых войн и стихийных бедствий минувшего XX столетия [1, 2]. Это особенный вид тяжелой травмы, когда происходит массивное раздавливание тканей и магистральных сосудистых стволов, чаще всего в сегментах конечностей. Люди, оказавшиеся под завалами, и не имея возможности самостоятельно выбраться, выживали в надежде на спасение, но даже будучи доставлены в госпитали многие погибали, несмотря на лечение и кажущееся внешнее благополучие. Так и зародилась загадочность краш-синдрома, заключающаяся в том, что спасенные умирали не до, а после освобождения от погребения [3]. В настоящее время таинственность синдрома длительного сдавления осталась в прошлом, достаточно полно изучены звенья патогенеза и в соответствии им созданы специализированные центры, где применяются основные принципы хирургического лечения и методы экстракорпоральной детоксикации.

Вопросы же оказания неотложной помощи непосредственно в очагах санитарных потерь догоспитального этапа по-прежнему остаются важными и представляют клинический интерес. В этом плане нельзя не вспомнить и вклад отечественных хирургов военно-медицинской службы с последующей разработкой лечебной тактики таким пострадавшим и раненым, как при катастрофах мирного времени на войне [4].

Что же происходит? В процессе длительной компрессии тканей конечности существенное значение приобретают нарушения микроциркуляции, микробный фактор и метаболический ацидоз, определяющие тяжесть состояния и прогноз. Постепенно наступает тяжелая ишемия, в виде признаков «артериального ступора», описанных в свое время основоположником военно-полевой хирургии Николаем Ивановичем Пироговым при тупой травме и контузии сосудистых стволов конечности у раненых в осажденном Севастополе (1854-1855) [5]. Эти признаки травматической окоченелости или «местного торпора» по Пирогову, благодаря современному учению об иннервации сосудов и профилактики их спазма, в последующем легли в основу новокаиновых блокад военно-полевой хирургии [6].

Следует отметить, что основной причиной осложнений и летальных исходов синдрома длительного сдавления остается прогрессирующая ишемия и травматический токсикоз с исходом в миоренальную почечную недостаточность, патогенетически обусловленной рабдомиолизом тканей.

Ишемический рабдомиолиз при краш-синдроме развивается достаточно быстро, в течение 60 минут, и захватывает целые группы мышц, заключенных в почти ригидные фасциальные футляры конечностей. Наступает секвестрация внеклеточной жидкости, которая интенсивно нарастает после декомпрессии, возобновляющей поступление крови в массивы некробиотиче-ски измененных мышц. Мышечные массивы, испытывающие длительное сдавление, задерживают объем внеклеточной жидкости, до травмы заполнявший весь внеклеточный жидкостный спектр [7]. После извлечения пострадавших из завалов и прекращения длительного раздавливания, у части больных шок быстро прогрессирует в результате высвобождения в кровь эндогенных токсинов из поврежденных тканей [8].

В этом и актуальность проблемы, которая несомненно затрагивает организационные и медицинские аспекты военнополевой хирургии и экстренной медицины катастроф [9, 10]. В связи с этим особую важность и приобретают неотложные мероприятия передового этапа, способные предотвратить у этой категории пострадавших прогрессирование травматического токсикоза и развитие полиорганной дисфункции. Отсюда и обоснованная необходимость поиска дополнительных средств и методов лечебного воздействия на ишемический рабдомиолиз краш-синдрома.

Практическое использование озона в медицинских целях давно и прочно заняло свою нишу в лечении многих заболеваний и травм. Имея некоторый опыт в этом направлении, а также широкое применение различных методик озонотерапии в лечении раненых и больных хирургической инфекцией, нами разработан регионарный путь введения озоно-кислородной смеси как в сосудистое русло, так и местно в пораженные ткани с оптимальной барботажной концентрацией озона 0,81,0 мг/л, учитывая основные положения озонотерапии. Изучением динамики раневого процесса, показана эффективность озона [11, 12].

Практической ценностью в исследовании послужили маркеры бактериальной инфицированности и уровня pH раны, а также анализ цитограмм. Если бактериальная обсемененность раневой полости первично составила в среднем 3,3×108 на 1 г ткани, то на 3-5 сутки у пациентов, получавших озон, количество микробов уменьшалось до 1,7×102 на 1 г ткани, тогда как контаминированность раны без озона превышала критический уровень в пределах 3,7×105 на 1 г ткани. Соответственно и кислотно-щелочные показатели при озонотерапии к 3-5 суткам отличались переходом низкого уровня рН в сторону ощелачивания. И уже к 7 суткам этот параметр с помощью озона нормализовался до 7,4, а без озона сохранял умеренный ацидоз до 7,2. На раннее стихание воспалительного процесса при использовании озона наглядно указывали и цитологические исследования.

Тем самым наш практический опыт дал основание еще раз подчеркнуть, что озон как природный антисептик в отношении бактерий пиогенной, гнилостной и анаэробной групп поливалентно способствует уменьшению тканевой гипоксии и восстановлению метаболических процессов с коррекцией уровня pH в пораженных тканях. Исходя из этого, считаем правомочным, использовать озон при синдроме длительного сдавления с целью блокирования травматического раневого эндотоксикоза.

По принципам и тактике военно-полевой хирургии наряду с выполнением новокаиновых блокад по Вишневскому Александру Васильевичу, нами рассматривается адъювантная озонотерапия в виде методик футлярных озоновых блокад. За основу взята отечественная регионарная анестезия крупных нервных стволов, разработанная еще в годы земской медицины профессором хирургии Валентином Феликсовичем Войно-Ясенецким (1915) и не утратившая своего практического значения до настоящих дней [13, 14]. Подтверждением тому служит прошедшая 6-7 декабря 2012 года в Национальном медикохирургическом Центре имени Н.И. Пирогова города Москвы научно-практическая конференция: «Регионарная анестезия: объединяя традиции и новые технологии», посвященная 100-летию способа проводниковой анестезии седалищного нерва, предложенного земским хирургом В.Ф. Войно-Ясенецким.

На этапах первой врачебной помощи в районе природных, военных и транспортных катастроф на извлечение и декомпрессию пострадавшего и на его транспортировку на этап квалифицированной помощи уходит в среднем от 45 до 90 минут. За этот промежуток времени освобожденным из завалов и разрушений выполняется новокаиновая блокада поперечного сечения конечности выше места наложения жгута, для купирования сосудистого «ступора» и профилактики «турникетного» шока, основываясь на учениях Н.И. Пирогова и А.В. Вишнев- ского. Аналогичным образом с целью дополнительного блокирования источника токсемии и ацидоза, какими являются ткани сдавленной конечности, мы предлагаем «пропитывать» эти ткани озонокислородной смесью в объеме 200-300 мл с концентрацией озона 0,8-1,0 мг/л. Эффект озонированного раствора реализуется путем его распространения по фасциальномышечным футлярам и параневральным пространствам.

Практически это выглядит следующим образом. Дистальнее жгута из двух уколов через апоневроз и мышцы прямо до кости озоном наполняются переднее и заднее фасциальное вместилище верхней или нижней конечностей в объеме 100-200 мл и более, в зависимости от уровня сдавления. До снятия жгута создаётся временная экспозиция и накопление раствора с пролонгированием действия озона в поражённых сегментах конечности. Это так называемый регионарный внутритканевой путь введения озона под венозным жгутом. В ситуации при ненало-женном жгуте или после его снятия озон необходимо вводить в мягкие ткани из нескольких точек на протяжении уровней поперечного сечения всей конечности. Послойно кожа с подкожной клетчаткой, подапоневротические футляры мышц постепенно насыщаются озоном вплоть до кости, используя технику «ползучего инфильтрата».

Предложенная хирургическая манипуляция как метод местной озонотерапии и будет тем самым футлярным озоновым блоком, действие которого способствует купированию ишемического токсина в тканях.

Использование данной адъювантной озонотерапии как на передовых этапах, в условиях массового поступления раненых и пострадавших, так и на последующих, наряду с хирургическим пособием и проведением инфузионной и дезинток-сикационной терапии, видится нами весьма целесообразным и перспективным. С этой целью спасательные медицинские бригады, затребованные и работающие в очагах санитарных потерь, должны, как правило, иметь определенные хирургические навыки. Наши рекомендации по применению методик озонотерапии, несомненно, потребуют и от нас дальнейших клинических и экспериментальных исследований.