Криминальная агрессия и суицидальное поведение у подэкспертной с дебютом шизофрении, протекавшей с бредом религиозно-мистического содержания. Анализ случая из практики ССПЭ

ОКПБ, г. Тюмень, Россия

Криминальная агрессия больных шизофренией изучается на протяжении всей истории психиатрии. Во всём мире наблюдается рост криминальных агрессивных действий, совершаемых психически больными, что связывается с проведённой в развитых странах реформой здравоохранения, в результате которой изменилась система оказания медицинской помощи психически больным [2, 20]. По данным Т.Б. Дмитриевой и соавт. [2], 50% всех больных шизофренией женщин впервые оказались в поле зрения психиатров лишь после совершения криминальных действий. По данным нашего отделения ССПЭ Тюменской областной клинической психиатрической больницы за 2012-2014 год из числа всех подэкспертных, признанных невменяемыми, 55-67% страдают шизофренией.

Агрессивные акты больных шизофренией чаще направлены против членов семей. В первую очередь жертвами таких деяний становятся супруги, затем родители и дети больных. При этом отмечается, что, что криминальные агрессивные действия возникают на фоне длительного агрессивного поведения (угрозы убийством, оскорбления) [1, 8, 19].

Другим важным аспектом изучения поведения психически больных, является агрессия, направленная на себя, стремление, как к самоубийству, так и к суицидальным попыткам. Суицид остается одним из наиболее важных негативных медико-социальных феноменов в современном обществе. Статистические данные свидетельствуют о высоких показателях самоубийств, как на общероссийском, так и региональных уровнях [6, 15, 18]. К одной из наиболее суицидоопасных категорий относятся больные шизофренией и лица с психотическими нарушениями [3, 13]. Отмечено, что агрессивное поведение и суицидальные феномены гораздо чаще встреча- ются на начальных этапах заболевания [7, 12], хотя у отдельных больных суицидальный риск может оставаться достаточно высоким и в период ремиссии [4, 17]. Некоторые авторы указывают на важную роль в суицидальной активности дис-симуляции болезни и её основных симптомов. Это приводит как к реализации суицида, так и к отказу от терапии, что также увеличивает риск суицида [16].

Большинство исследователей связывают повышенный суицидальный риск с характером психопатологических нарушений. Сообщается о высокой суицидоопасности императивного псевдогаллюциноза при синдроме Кандинского - Кле-рамбо, депрессивно-параноидных и параноидных расстройствах [5, 11, 17].

Особое место занимают пациенты с бредовыми переживаниями религиозно-мистического содержания, для которых характерны как проявления аутоагрессии - несуицидальной и суицидальной, так и гетероаграссии [9, 19], в механизме формирования которой отмечается большая роль психопатологической картины нарушений и присутствие императивных галлюцинаций [10, 12]. Превентивные меры по снижению суицидального риска у этой группы больных включают медикаментозные методы, работу с персоналом, психокоррекционную помощь как самим пациентам, так и их близким [14, 20].

Анализ доступной литературы свидетельствует о том, что особенности развития как ауто-, так и гетероагрессии на фоне бреда религиозномистического содержания изучены недостаточно и требуют более детального исследования.

Приводим собственное наблюдение из опыта судебно-психиатрической практики.

Испытуемая М., 20 лет, поступила на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в стражное отделение ССПЭ Тюменской областной клинической психиатрической больницы 06 августа 2007 года. Из анамнеза, представленной медицинской амбулаторной карты, материалов уголовного дела известно следующее: наследственность не отягощена. Родилась младшей и 2 детей в семье. Беременность, роды у матери протекали без патологии. Перенесла ряд простудных заболеваний. Росла спокойной, общительной, до 5 лет боялась темноты, не оставалась дома одна. Детские дошкольные учреждения посещала. В школу пошла с 6 лет, в начальных классах училась на «хорошо» и «отлично», затем успеваемость несколько снизилась. После 5 класса переехала в другой город, где продолжила обучение в средней школе. С 7 класса пропал интерес к учебе, стала прогуливать уроки, не готовилась к занятиям, 9 классов окончила с удовлетворительными оценками. Поступила в политехнический колледж по специальности «Менеджмент». После окончания колледжа, в автошколе получила водительские права. Работала «в стриптиз-клубах» танцовщицей. Кроме того, с октября 2006 года трудоустроилась менеджером по персоналу. Как следует из представленной характеристики, зарекомендовала себя добросовестным работником. К производственным обязанностям и поручениям руководства относилась серьезно и ответственно, проявляя при этом инициативу. Со всеми сотрудниками организации вела себя скромно и корректно. Окончила краткосрочные курсы по обучению работе с персональным компьютером. Также прошла обучение в автомобильной школе, получила водительское удостоверение на право управления автомобилем. Как следует из показаний свидетельницы А., с испытуемой М. она училась в «параллельных классах». После школы стала общаться с ней более тесно. Испытуемую М. характеризует, как «вспыльчивую, эмоциональную, общительную». В конфликтных ситуациях «она психовала, вела себя несдержанно». Как правило, была «инициатором ссор», которые «могли возникнуть по пустякам». У испытуемой М. был «постоянный круг общения», она «употребляла алкоголь, в основном пила крепкие напитки, текилу, виски, могла выпить и пиво». С декабря 2006 года начала употреблять наркотики «кокаин, винт, фен и какие-то таблетки, видимо, ЛСД». Наркотики она «доставала бесплатно через знакомых, которые, как правило, были случайные, происходило это на вечеринках». «В марте у М. была передозировка «феном», ей было очень плохо». Свидетельница А. вместе с испытуемой М. работали в различных ночных клубах, в стриптизе. Также они «фотографировались для зарубежных журналов». С декабря 2006 года испытуемая М. перестала работать в стриптизе, отец собирался купить ей машину, «М. хотела поступать в ВУЗ, записаться на фитнес-тренировки, у нее никаких увлечений не было, она, как правило, сидела дома». Из показаний свидетельницы К. следует: с М. она познакомилась в школе. М. по характеру «спокойная, бесконфликтная, общительная», «у неё было мало подруг». У свидетельницы К. и испытуемой М. был общий знакомый по имени Анатолий, которому около 40 лет. При встречах он рассказывал «про звезды, про астрономию, про бога, вообще, любил учить жизни». Говоря о наркотиках, предупреждал, что если девочки будут «пить и курить», то у них будут «зеленые дети». Мог часами рассуждать на различные темы, в основном про нормы морали и про недостатки современного общества. Испытуемая М. относилась к Анато- лию, как к обычному человеку. Рассказывала, что был случай, когда Анатолий начал к ней приставать и она от него убежала. «У М. был опыт в употреблении наркотиков, она пробовала фен, кокаин. Алкоголь употребляла несколько раз в неделю, пила коньяк, реже пиво». В последнее время у М. «был подавленный вид, она была малословна». Из показаний отца испытуемой М., известно: с февраля 2007 года поведение дочери резко изменилось. Он настаивал, чтобы мать сводила ее к психиатру, либо к психотерапевту, т.к. у нее стало «что-то не в порядке с психикой». М. стала грубо обращаться с матерью, в нее как будто «вселился бес». Она говорила матери, что хочет, чтобы последняя умерла. Кроме того, поясняла, что подруга А. «отбирает у нее энергию».

Как следует из показаний свидетельницы С., 21.04.2007 года в 10 часов она вышла из дома, села в маршрутное такси на остановке и поехала в сторону техникума. В указанном такси была девушка (испытуемая М.), которая вышла напротив «Храма». Свидетельница доехала до своей остановки, и также пошла к «Храму», т.к. «возникло неодержимое желание найти» девушку М.. Возле входа у часовни она увидела эту девушку М., которая сказала: «Я тебя уже здесь 5 минут жду, никаких вопросов не задавай, ничего не говори». Она взяла свидетельницу С. за руку, завела «в предбанник храма» и сказала: «Ты скоро умрешь, я тебе помогу, думай обо всем плохом, о том, кого ты обидела, кто тебя обидел, представь мужчину, которого ты хочешь видеть своим мужем, набирай воздух из сердца и выдыхай мне в рот». Свидетельница С. «поверила девушке, при этом была сильно напугана». После каждого выдоха у девушки М. «начинало сводить мышцы всего тела, она начинала извиваться, затем приоткрывала дверь в храм и, стоя в дверях, перекрещивалась». Затем возвращалась к свидетельнице С. и повторяла выше записанные слова, так повторялось раз 20. Из храма вышла бабушка, которая сказала девушке М. покинуть храм. Девушка после этого обняла С. и сказала: «Ничего не говори», «взяла за руку, подвела к иконе Николы Чудотворца, при этом что-то говорила про себя, шевеля губами». Затем девушка взяла свидетельницу С. за руку, повела к Распятью и попросила посидеть с ней на лавочке, при этом говорила: «Я умирать не хочу», и плакала. Далее они вышли на улицу, сели в машину и доехали до улицы, где проживала испытуемая М. Дома находилась мать испытуемой. Девушка М. сказала, чтобы свидетельница С. с ней (с матерью) не здоровалась. Комната девушки находилась справа от входа, там был беспорядок, на полу валялись крошки от еды, полиэтиленовые мешки. Девушка разложила диван и сказала свидетельнице лечь, после чего легла на нее «лицом к лицу». Руки свидетельницы С. она подняла на уровень лица и зафиксировала своими руками, при этом смотрела ей в глаза и начала «блевать» возле нее. Свидетельнице С. испытуемая сказала: «Тоже блюй», при этом говорила, что она «что-то передала, и если она не справится, то умрут обе». Затем схватила С. за шею, начала сдавливать ее, при этом говорила: «Ты умрешь, у тебя все будет плохо, есть два сценария - плохой и хороший, по-плохому пойдешь ты», при этом у нее «изменялся голос, становился мужским, ее тело сводило судорога, она извивалась, белки глаз стали красными». Кроме того, испытуемая М. держала свидетельницу С. за руку и говорила: «Ты умрешь, ты умрешь». Далее «опять сдавливала шею» свидетельнице С., плакала, говорила, что «если все получилось», то из С. «должна пойти вода». Далее свидетельница С., собираясь идти домой, надела на себя куртку, вышла в коридор, там начала одевать сапоги. Испытуемая М. «удерживала входную дверь рукой, при этом с закрытыми глазами что-то шептала про себя». Мама испытуемой сказала дочери: «Что ты собралась делать, целый месяц сама не своя ходишь», на что испытуемая М. отвечала ей мужским голосом: «Сама разберусь». После этого «начала кричать матом на мать». Через некоторое время свидетельница С.

увидела, что «девушка М. стоит за спиной матери, держа нож в правой руке, и замахивается им. Мама испытуемой закричала: «Выхвати у нее нож». Испытуемая М. схватила мать за волосы, нагнула ее, при этом говорила: «Помогай ее убить». Далее потащила мать вглубь комнаты, крича: «Ты, исчадье ада, меня породила, ты и умрешь». Свидетельница С. открыла входную дверь и выбежала, после чего поехала в милицию, где все рассказала.

После задержания Испытуемая М. была доставлена на лечение в психиатрическое отделение, где находилась с 21 апреля 2007 года. Как следует из представленного эпикриза, при поступлении контакту была недоступна, вела себя неадекватно. На вопросы не отвечала, без видимой причины начинала выгибаться, кричать: «Откройте мне 3-й глаз». На вопросы отвечала после длительной паузы, после нескольких повторений, односложно. Помнила, как убила мать, но о подробностях не сообщала, закрывала глаза. Затем говорила, что «хотела искупить грех», и ей сейчас «все равно». Называла себя Анатолием, повторяла слова: «Дьяволы», отказывалась от еды, давила на живот рукой, вызывала у себя рвоту после того, как попила воды. Периодически открывала глаза, садилась на кровать, совершала стереотипные движения руками. В словесный контакт практически не вступала. Мышление было разорванным, непоследовательным. Сообщала, что «в марте 2007 года после приема амфетамина почувствовала себя плохо», поняла, что «вокруг сумасшествие», думала, что умрет. Через некоторое время «пришло прозрение», «бог показал картинку, всё и всем открыл глаза, что не нужно издеваться». Поняла, что «все в жизни должно измениться», т.к. «заметила, что раньше над ней все издевались - родители, друзья». Поняла, что в ней «сидит дьявол из-за наркотиков», и его надо «выводить через жидкость». От жидкости пыталась «избавиться» путем «откашливания, сморкания, хождения в туалет». Стала часто молиться, посещать церковь, что приносило облегчение. Присутствие в себе «дьявола» ощущала «по тяжести в груди». Кроме того, чувствовала, что «одно полушарие мозга не действует», не спала, не могла оставаться на одном месте. Сначала пыталась «убить себя», т.к. считала, что в ней «жил дьявол», затем поняла, что «дьявол перешел в мать, и убила её». Выставлен диагноз: «Острое психотическое расстройство с симптомами шизофрении». 26.04.2007 года была выписана из отделения в сопровождении конвойной службы и следователя в связи с заключением под стражу. Была доставлена на стационарную судебно-психиатрическую экспертизу в стражное отделение ССПЭ Тюменской областной клинической психиатрической больницы. При освидетельствовании выявлено следующее: контакт носил формальный характер. Внешне была неопрятна, волосы всклокочены, спутаны, висели «сосульками». Кожные покровы, одежда грязные, брюки расстегнуты. Эмоционально выхолощена, парамимична, морщит лоб, ни к месту смеется. Мышление разорванное, непоследовательное. Во время беседы неусидчива, оглядывается по сторонам, ерзает на стуле, ощупывает себя. При изложении анамнестических сведений переходит с одной темы на другую. Сообщает, что она живет с родителями, работает стриптизершей. В первые дни пребывания в стационаре поведение носило неадекватный характер, срывала с себя одежду, оголялась, демонстрировала интимные места. Вещи и постельное белье рвала, выкидывала в окно. По палате ходила в одних плавках, говорила: «Ребята узнали, что стриптизерша, просили показать». Была неудержима, металась по палате, стучала в дверь, требовала отпустить ее домой. Было назначено лечение (галоперидол до 30 мг в сутки, тизерцин до 150 мг в сутки, трифтазин до 60 мг в сутки, циклодол 6 мг в сутки). В течение 10 дней получала нейролептики инъекционно, затем была переведена на таблетированные препараты. Через 2 недели терапии стала доступна продуктивному контакту, поведение упорядочилось. Сообщила, что с февраля 2006 года изменилась психическое состояние, что на тот момент связала с приемом наркотиков. В течение нескольких дней не спала. Затем пришло «озарение», стала «общаться с богом», поняла, что она «одержима дьяволом», стала ощущать «негативную энергию», которая исходит от людей, появилась способность «предугадывать будущее», поняла, что родственники и подруги к ней плохо относились. Было ощущение, что вокруг происходит «что-то непонятное». Ощущала изменение в своем организме. Считала, что он «отравлен наркотиком», поэтому «одно полушарие не работает». Пыталась «очистить организм» приемом большого количества воды, ставила себе клизмы, искусственно вызывала рвоту, часто сплевывала. Было ощущение, что вокруг происходит что-то непонятное, все инсценировано. Сообщила, что мать «раздражала» её, т.к. «она вмешивалась» в ее личную жизнь. Без эмоциональной окраски рассказывала о содеянном. Поясняла, что убила мать, т.к. «видела в ней дьявола». Критики к болезненным переживаниям не было. Дальнейшей судьбой была не обеспокоена. В последующем после инъекций спала, наблюдался повышенный аппетит, по мере необходимости общалась с соседками по палате. Осматривалась психологом.

Жалоб на момент обследования не предъявляла. В беседу вступала без особого желания. На вопросы отвечала в целом в плане заданных, ответы преимущественно носили формальный характер. Эмоциональные реакции были не вполне адекватны, не соответствовали контексту беседы. Диапазон эмоциональных проявлений был сужен, отмечалась тенденция к уплощению. Инструкции усваивала легко. Темп работы был снижен. При исследовании мыслительной сферы выявлялась способность к осуществлению основных мыслительных операций обобщения, исключения, сравнения (метод «Исключение понятий», «Классификация», «Исключение…»). При оперировании обобщёнными категориями отмечалась тенденция к искажению процесса обобщения, актуализации «слабых» латентных признаков. Ассоциативные опосредующие образы «пиктограммы» отражали своеобразные личностно значимые переживания одностороннего характера, представляли собой набор фрагментарных изображений, стереотипность. Личностные особенности были исследованы при помощи опросника СМОЛ. Анализ оценочных шкал указывал на диссимуля-цию имеющихся трудностей в межличностных отношениях. Базисный вариант профиля отражал - аффективную ригидность, склонность к подозрительности, экстрапунитивность, тенденция к развитию сверхценных идей отношения. Таким образом, в ходе исследования выявляется: неадекватность эмоциональных реакций, сужение диапазона эмоциональных проявлений; операционные и мотивационные нарушения мышления. В личностной сфере - ригидность аффекта, тенденция к развитию сверхценных идей отношения, склонность к подозрительности, экстрапунитив-ность, затруднение в межличностных отношениях. Комиссия пришла к заключению, что испытуемая М. страдает хроническим психическим расстройством в форме шизофрении, что подтверждалось изменением психического состояния испытуемой с февраля 2007 года, с появлением галлюцинаторно-бредовой симптоматики, неправильным, неадекватным поведением, совершением противоправного деяния и помещением ее в психиатрический стационар, где были выявлены такие характерные для данного заболевания нарушения мышления, как непоследовательность, паралогичность; эмоционально-волевой сферы: выхолощенность, амбивалентность, пара-мимичность в сочетании с псевдогаллюцинациями, бредом религиозно-мистического содержания, особого значения, отношения, инсценировки. Определением суда была освобождена от уголовной ответственности, было вынесено постановление о направлении испытуемой М. на при- нудительное лечение в психиатрический стационар специализированного типа. Не окончив лечение, в июне 2008 года, под влиянием болезненных, депрессивно-бредовых переживаний, покончила жизнь самоубийством, выбросившись из окна 9 этажа жилого дома.

Данное клиническое наблюдение подтверждает тот факт, что ауто- и гетероагрессия у больных шизофренией зачастую носит импульсивный характер, но в своей основе имеет патологическую мотивацию.