Криоглобулины при ревматоидном артритеу детей, связь с возрастом и изменениями в анализах мочи

Известно, что ревматичес^ие болезни представляют большое разнообразие форм ор^анной пато-ло^ии, ^оторые ассоциир^ются с ^иперпрод^^цией различных по тип^ а^тоантител, реа^ир^ющих с ДНК, РНК и др^^ими ядерными ^омпонентами. При этом возни^ают цитоплазматичес^ие и мембранные изменения, с нар^шением рецепторно^о звена имм^но-^омпетентных ^лето^, с появлением дополнительных сывороточных бел^ов в ^ровото^е [3]. Одним из типов та^их бел^ов мо^^т быть имм^нные ^омпле^сы , обладающие криоактивностью. В литературе дискутируется роль криоглобулинов (КГ) для патогенеза ревматоидного артрита [3, 14, 17, 22]. Некоторые авторы указывают на связь криоглобулинемии (КГМ) с поражением почек при данной патологии [27, 29]. Но эти сведения существуют только для взрослого контингента больных. Не исключено, что криобелки имеют диа^ностичес^ое и про^ностичес^ое значение при ЮРАудетей. Изучение КГ у детей при ювенильном ревматоидном артрите (ЮРА) ранее не проводилось, за исключением единичных работ [4, 24]. Представляется интересным из^чение связи КГ с возрастом как у больных, так и у здоровых детей. Поражение поче^ при ЮРА ^ детей может быть ле^арственной природы, а также проявлением системного варианта заболевания [10, 23, 26, 28]. В обоих случаях изменения проявляются протеинурией и/или гематурией. В связи с этим повышение КГ ^ детей с ЮРА может сл^жить дифференциальным ^ритерием вовлечения почек в патологический процесс. Целью работы явилось изучение уровня КГ у здоровых детей и при ЮРА.

Материалы и методы. Контрольную группу составили 33 ребенка, в возрасте от 8 до 17 лет (в среднем 13,0±3,7 года) без какой-либо патологии со стороны внутренних органов, не болевших вирусной инфекцией в течение месяца до исследования, не имевших хронических очагов инфекции, с нормальными анализами крови и мочи. При изучении КГ были выделены следующие возрастные группы: 1 - до 10 лет (7 детей), 2 - старше 10 (26 детей). Группу больных составили 39 детей в возрасте от 2 до 17 лет (в среднем 11,5±3,8 года) с ЮРА. Диагноз ЮРА соответствовал восточно-европейским диагностическим критериям [8], степень активности оценивалась поданным М.Г. Астапенко [1]. Критериями исключения из исследования явились: ювенильный анкилозирующий спондилит, реактивный или псориатический артрит. С суставно-висцеральной формой артрита наблюдались 6 (15,4%) детей и с суставной - 33 (84,6%). Возрастные группы больных детей были аналогичны группам здоровых. Давность заболевания ЮРА в группе детей до 10 лет была достоверно меньше, чем у детей старше 10 лет (3,4±2,0 и 5,9±4,3 года, p<0,02). Изменения в анализах мочи выявлены у 9 детей (23%) и заключались в следующем: изолированная транзиторная протеинурия -у 7 пациентов, сочетание гематурии и протеинурии -у двух. Критерием исключения из этой группы явилось наличие первичной или врожденной патологии со стороны мочевой системы.

КГ исследованы спектрофотометрическим методом [3, 25] в период 2005-2007 гг. Для определения криобелков сыворотку инкубировали в течение 7 суток при температуре 4о С, после этого центрифугировали со скоростью 1500 об/мин 20 минут при температуре 4оС. Осадок 3 раза отмывали в веронал -мединаловом буфере (pH 8,6), с последующим центрифугированием со скоростью 1500 об/мин в течение 20 минут при температуре 40С после каждого отмывания. Затем инкубировали в течение 2 часов при температуре 370С до полного растворения. В полученном материале определяли концентрацию криопреципитата по оптической плотности при длине волны 280 нм спектрофотометрически на «SF-46». Всего проведено 108 анализов у 72 здоровых и больных детей. Полученные данные были обработаны с помощью программной системы STATISTICA for Windows (версия 6.0). Использовались параметрические и не параметрические методы: t-критерием Стьюдента, критерием Манна-Уитни, ч2. Связь между количественными призна^ами проводилась методом ран^овой корреляции Спирмана. Критерием статистической достоверности различий считали общепринят^ю в медико-биологических исследованиях величину р<0,05.

Результаты и их обсуждение. При обследовании здоровых детей КГ выявлены в количестве от 0 до 80 мкг/мл (в среднем 43,5±28,3 мкг/мл, медиана 43, интерквартильный размах 20, 69), поэтому за условную верхнюю границу нормы мы приняли значение криобелков, равное 80 мкг/мл. Значения >80 мкг/ мл оценивали как КГМ. Распределение КГ в сыворот-^е ^рови больных ЮРА и здоровых детей с ^четом возраста представлено на рисунке. У здоровых детей в возрасте до 10 лет средние значения криобелков составили 49,0±22,6 мкг/мл, медиана 49 (24; 70), старше 10 лет - несколько меньше 35,0±25,7 мкг/мл, медиана 35 (18; 64).

У детей с ЮРА средний уровень КГ был 91,2±110,2 мкг/мл, медиана 80 (24,6;117). В группе младше 10 лет криобелки в среднем составили 77,9±109,3 мкг/ мл, медиана 58,0 мкг/мл (24,6; 87), а старше 10 лет -108,9±125,7 мкг/мл, медиана 103,6 (32;121) (см. рисунок). Уровень КГ у больных превышал значения здоровых детей в обеих возрастных группах, достоверно в старшей группе. КГМ выявлена практически у половины детей с ЮРА. КГ в зависимости от активности ЮРА представлены в табл. 1. Максимальные цифры КГ зарегистрированы при III степени активности выше, чем при II, и достоверно выше по сравнению с I. Установлена достоверная положительная корреляционная связь между степенью активности заболевания и уровнем КГ (r=0,43, p<0,006). КГ при суставной и суставно-висцеральной форме заболевания представлены в табл. 2. Необходимо отметить, что у 6 детей с суставно-висцеральной формой наблюдались: лихорадка, гепатомегалия, кожный васкулит (3), лимфаденопатия (3), спленомегалия (2), потеря массы тела (2), висцериты (2), ревматоидные узелки (1). При суставно-висцеральной форме ЮРА КГ были выше более чем в 2 раза, по сравнению с суставной, но без достоверных различий (табл.2).

Проведен анализ КГ в ^р^ппах с и без изменений в анализах мочи (табл. 3). Необходимо отметить, что изменения в анализах мочи ^ всех детей появились минимум на 2-м году заболевания в транзиторной форме. Значения КГ у детей с и без патологии в моче были приблизительно одинаковы, но КГМ выявлена на 20% больше среди детей с изменениями в анализах мочи.

Нами выявлен уровень КГ у здоровых детей в различных возрастных группах, который составил от 0 до 80 мкг/мл. У взрослых доноров получены аналогичные результаты [3, 15]. Французские исследователи [21] выявили несколько меньшее значение криобелков при анализе 735 сывороток здоровых доноров (до 50 мкг/мл). В нашей работе впервые установлено, что в допубертатном возрасте (группа детей до 10 лет) уровень КГ был выше, чем у подростков (старше 10 лет). Возможно, это является возрастной особенностью, хотя требуется более детальное исследование КГ для детей различного возраста. Уровень КГ при ЮРА ^ обслед^емых нами детей был значительно выше здоровых с максимальными значениями 651 мкг/мл и достоверными различиями в старшей возрастной группе. Мы выявили КГМ практически у половины детей, больных ЮРА (48%). По данным литературы, частота выявления КГМ широко варьирует от 1 до 46% [6, 11, 14, 18, 17]. Таким образом, у детей получены максимальные результаты как по частоте встречаемости КГМ, так и по их уровню. Широ^ая вариабельность ^риобел^ов ^становлена в нашем исследовании, чему свидетельствует медиана и интерквартильный размах (табл. 2). Видимо, поэтому мы не получили достоверных различий в уровне КГ у больных суставной и суставно-висцеральной формами. Но выявлена четкая связь уровня КГ с активностью ЮРА, которая подтверждается достоверной корреляцией и различиями. Подобная связь установлена у взрослых пациентов [5, 11, 13, 20]. Возможно, КГ имеют значение в патогенезе ЮРА у детей подобно полученным результатам у взрослых [2, 3, 12, 19]. У больных в отличие от здоровых нами установлен более высокий уровень криобелков в старшей возрастной группе. Возможно, это связано с большей продолжительностью заболевания в подростковом возрасте, чем удетей до 10 лет.

По данным литературы, КГМ выявляется чаще у больных ЮРА с поражением почек [3, 7, 9, 16]. Од-на^о в нашем исследовании ^ровни КГ пра^тичес^и не различались в группах с изменениями в анализах мочи и без, хотя КГМ выявлена на 20% больше у больных с патологией в моче. Обследуемые нами пациенты не имели четких диагностических критериев за счет основного заболевания, изменения мочи у всех появились при стаже минимум 2 года, имели транзиторный характер. Возможно, это связано с токсическим действием проводимой терапии, или КГ не ^частв^ют в пато^енезе поражения поче^ при ЮРА у детей.

Итак, у здоровых детей КГ в сыворотке крови определялись до 80 мкг/мл, уровень криобелков уменьшался с возрастом. При ЮРА у детей уровень КГ определялся до 651 мкг/мл, достоверно выше здоровых детей, и увеличивался с возрастом. Установлена значимая связь КГ с активностью ЮРА. Значения КГ практически не различались в группах с измененными и нормальными анализами мочи.

КГ при ЮРА ^ детей с ^четом а^тивности заболевания

Таблица 1

-              кг Группы больных n   % (КГМ) М±т (мкг/мл) Медиана, интерквартильный размах n=39 19      48 91,2±110,2 91,2±20,6 80 (24,6;117) Активность I степень, n=22 7        31,8 59,9±59,4 59,9±13,5 43 (19;87) II степень, n=13 10       76,9 89,7±48,0 89,7±13,1 105 (80;117) III степень, n=4 3        66,6 89,7±48,0 89,7±13,1 180,5 (90;447,5)* n - число больных,

*р<0,05 - различия достоверны между группами с 1 и III степенью активности

КГ при ЮРА ^ детей с ^четом формы заболевания

Таблица 2

Формы заболевания КГ n % КГМ М±т (мкг/мл) Медиана, интерквартильный размах Суставновисцеральная, n = 6 3 50 183,3±243,1 183,3±106,5 71,5 (58;244) Суставная,       n = 33 16 45 74,5±57,5,4 74,5±10,2 85 (24,6;113) n - число больных

КГ при ЮРА ^ детей с ^четом изменений в анализах мочи

Таблица 3

кг Группы больных n      % КГМ М±т          Медиана, интерквартильный (мкг/мл)                   размах Наличие изменений в анализах мочи, n = 9 6 66,6 96,7±68,6 96,7±25,6 80 (57;117) Отсутствие изменений в анализах мочи, n = 30 13 43,3 89,6±120,8 89,6±29,5 72,5 (21;113) n - число больных

КГ ^ больных и здоровых детей с ^четом возраста

– достоверные различия с ^р^ппой здоровых детей (p<0,05)