Криолучевое лечение больных местнораспространенным раком кожи щеки
Автор: Пустынский И.Н., Пачес А.И., Ткачев С.И., Кропотов М.А., Алиева С.Б., Ягубов А.С., Бажутова Г.А., Сланина С.В.
Журнал: Сибирский онкологический журнал @siboncoj
Рубрика: Клинические исследования
Статья в выпуске: 6 (60), 2013 года.
Бесплатный доступ
Разработан способ лечения больных с местнораспространенными формами рака кожи щеки, включающий сочетанное криолучевое воздействие, показания и противопоказания к его применению. Проведен комплексный анализ результатов криолучевого лечения у 21 больного базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи щеки Т 2–4 и местнораспространенными рецидивами опухоли. В результате криолучевого лечения отмечены хорошие отдаленные, эстетические и функциональные результаты при отсутствии местных и общих осложнений, в том числе у лиц пожилого возраста и больных с тяжелой сопутствующей патологией
Криолучевое лечение, местнораспространенный рак кожи щеки
Короткий адрес: https://sciup.org/14056382
IDR: 14056382
Текст научной статьи Криолучевое лечение больных местнораспространенным раком кожи щеки
Базальноклеточный и плоскоклеточный рак являются наиболее распространенными морфологическими формами злокачественных эпителиальных опухолей кожи. В 74–91 % случаев новообразования поражают область головы и лица, при этом кожа щеки является одной из наиболее частых локализаций [1, 8, 10, 12, 25]. Несмотря на наружную локализацию, нередко встречаются распространенные, запущенные формы заболевания [2, 13, 17]. Местнораспространенные формы рака кожи щеки тесно прилежат или вовлекают в опухолевый процесс органы и анатомические структуры средней зоны лица: нос, нижнее веко, угол глаза, губы и угол рта, имеющие особое эстетическое и функциональное значение.
Лечение больных с местнораспространенными формами рака кожи лица, как правило, включает выполнение сложных реконструктивных хирургических вмешательств, непосредственные и отдаленные результаты которых не всегда бывают удовлетворительными [11, 15, 18, 20]. Близость жизненно важных органов может лимитировать возможности отступа от края опухоли в пределах здоровых тканей при хирургическом иссечении, что сопряжено с повышенным риском рецидива [1]. В то же время в связи с большой функциональной и эстетической значимостью органов и анатомических образований лица любые нарушения их формы и функций, заметные рубцовые деформации существенно отражаются на качестве жизни и реабилитации пациентов после лечения [22, 24].
Лучевая терапия (ЛТ) больных раком кожи лица позволяет сохранять форму местных тканей, однако в самостоятельном плане она эффективна при ограниченных, начальных формах заболевания. У больных с распространенным базальноклеточным или плоскоклеточным раком кожи ЛТ используется в плане комбинированного лечения или в случае невозможности хирургического удаления опухоли [7, 9, 21, 23, 26, 27]. Самостоятельное лучевое лечение больных с местнораспространенным раком кожи приводит к полной и стойкой регрессии опухоли менее чем в половине наблюдений [15, 18, 19]. Одним из путей повышения эффективности лучевого лечения является использование радиомодификаторов, повышающих чувствительность новообразования к лучевому воздействию [5, 14].
В экспериментальных и клинических исследованиях отмечено, что локальное охлаждение способно повышать чувствительность клеток новообразования к лучевой терапии [3, 5, 16]. Данные экспериментальных исследований показали, что в механизмах ответа клеток на охлаждение играют роль изменения биохимических процессов, уменьшение выработки антиоксидантов [5], изменения клеточных мембран [4]. Также показано, что стимуляция местного иммунитета при раке кожи оказывает положительное влияние на результаты лечения [5, 6].
С целью повышения эффективности лечения больных с местнораспространенными формами рака кожи нами был разработан криолучевой способ, включающий сочетание локального охлаждения опухоли с последующим лучевым воздействием. Непосредственно перед каждым сеансом лучевой терапии производится локальное криовоздействие до достижения температуры замораживания тканей на границе опухоли и здоровых тканей, что соответствовало температуре 0... -5 °C. При разработанных режимах охлаждения не возникало необратимых криогенных повреждений в окружающих опухоль тканях и не развивался их отек, границы новообразования оставались доступными для клинического контроля в процессе лечения.
Материал и методы
Локальное охлаждение опухоли производили с помощью отечественных медицинских криогенных аппаратов («КРИО-02», «КРИО-05», «КРИО-01 Еламед») паром азота с регулируемой температурой криогенного воздействия. Температура тканей на поверхности опухоли составляла от –70 до - 100 °C, что регистрировалось игольчатыми термодатчиками. Облучение опухоли производилось непосредственно вслед за охлаждением разовой очаговой дозой 2–2,5 Гр с использованием фотонного или электронного излучения, генерируемого линейными ускорителями. Энергия фотонов была 6 мV, а электронов – в пределах 8–12 мV. Криолу-чевое воздействие проводили 5 дней в неделю, при этом осуществляли контроль регрессии новообразования. В случае полной регрессии опухоли при дозе облучения 45–50 Гр лечение продолжали по радикальной программе до общей дозы 64–68 Гр.
С 1998 по 2011 г. криолучевое лечение было проведено 21 больному с местнораспространенными формами базальноклеточного (n=15) и плоскоклеточного (n=6) рака кожи щеки. Среди больных было 12 мужчин и 9 женщин в возрасте от 52 до 86 лет, средний возраст пациентов составил 65 лет. Во всех случаях диагноз был верифицирован морфологическим исследованием опухоли. По распространенности новообразования распределялись следующим образом: у 8 больных опухоль соответствовала по размерам символу Т2 (TNM классификация злокачественных опухолей, 6-я редакция). Однако следует отметить, что во всех случаях опухоль имела выраженный инфильтративный рост, в связи с чем невозможно было полностью исключить поражение мышц лица. Опухоли, соот-вутствующие символу Т3, были у 4 пациентов, Т4 – у 6, в 3 случаях имелись местнораспространенные рецидивы рака кожи.
Показаниями к проведению криолучевого лечения являлись местнораспространенные формы рака кожи с выраженным инфильтративным компонентом, нечеткими клиническими границами опухоли. Во всех случаях новообразование поражало 2 и более анатомических областей. Так, у 8 больных рак кожи щеки распространялся на область наружного носа, в 7 наблюдениях были поражены ткани подглазничной области и нижнего века, у 4 пациентов опухоль распространялась на угол рта и кожу нижней губы, в 2 случаях опухоль распространялась на кожу подчелюстной области.
Криолучевой метод лечения не применяли в случаях, если ранее больному проводилась лучевая терапия по поводу данной опухоли, после чего возник продолженный рост или рецидив новообразования. Это связано с тем, что, по нашим наблюдениям и данным литературы, повторное лучевое лечение при раке кожи не только не приводит к полной регрессии опухоли, но способствует ее метаплазии в более агрессивные формы с упорным рецидиви-рованием заболевания, несмотря на последующее широкое иссечение. Также не проводили криолу-чевое лечение при поражении костной ткани и при наличии инфильтративного компонента опухоли в области основания черепа, недоступного для контролируемого локального охлаждения.
Первично-множественные злокачественные опухоли наблюдались у 5 (23,8 %) больных. У 2 пациенток отмечались синхронные очаги распространенного рака кожи лица, которые одновременно подвергались криолучевому лечению. У одного больного базальноклеточный рак кожи бедра возник через 5 лет после лечения по поводу базальноклеточного рака кожи щеки и был подвергнут криодеструкции. Во всех случаях первично-множественного рака после лечения была достигнута полная и стойкая регрессия новообразований. Один пациент поступил на лечение рака кожи через 7 лет после операции по поводу рака легкого без признаков рецидива заболевания, и у одного больного рак пищевода возник через 5 лет после криолучевого лечения по поводу распространенного рецидива базальноклеточного рака кожи щеки.
Результаты и обсуждение
После криолучевого лечения полная регрессия новообразований была зарегистрирована у 20 пациентов, что позволило закончить лечение по радикальной программе без операции. При частичной регрессии опухоли у одного больного с базальноклеточным раком кожи II стадии была выполнена криодеструкция остаточной опухоли с полной регрессией новообразования. При последующем наблюдении за пациентами в сроки от 2 до 14 лет (медиана – 6 лет) рецидивы рака кожи были диагностированы у 3 (14,3 %) больных. В 2 случаях рецидивная опухоль была удалена хирургически, и один больной получал химиотерапию в связи с категорическим отказом от хирургического вмешательства. У одной больной с распространенным рецидивом плоскоклеточного рака возникли регионарные и отдаленные метастазы в печени и костях скелета, по поводу чего проводилось химиотерапевтическое лечение.
В результате криолучевого лечения 21 больного с местнораспространенным базальноклеточным и плоскоклеточным раком кожи высокого риска рецидива в 95 % случаях была достигнута полная регрессия новообразований, при этом у 80,9 % пациентов уда-

Рис. 1. Больной А., 80 лет. Диагноз: базальноклеточный рак кожи T2N0M0 правой щеки до лечения. Опухоль поражает угол рта

Рис. 2. Тот же больной через 3 года после криолучевого лечения. Полная регрессия опухоли. Имеется малозаметный рубец на правой щеке, форма и функции губ и угла рта полностью сохранены лось достичь стойкого излечения без хирургических вмешательств. Одному больному потребовалось выполнение криодеструкции остаточной опухоли, в 2 случаях были выполнены хирургические вмешательства по поводу рецидивов заболевания.
Во всех наблюдениях после криолучевого лечения отмечалась полноценная регенерация тканей в зоне поражения с сохранением индивидуального анатомического рельефа и функций органов лица. Ни у одного из 10 больных среднего возраста (до 65 лет) заболевание не стало причиной инвалидности или значительных нарушений трудовой активности. Все пациенты, у которых криолучевое лечение привело к полной регрессии опухоли, оценивали эстетические и функциональные результаты как хорошие и отличные.
Криолучевое лечение с успехом проводилось лицам преклонного возраста и пациентам с вы- раженными сопутствующими заболеваниями, при этом 10 больных были в возрасте старше 70 лет и 4 – старше 80 лет. В процессе криолучевого лечения, а также при последующем наблюдении за больными не было отмечено местных и общих осложнений со стороны общего состояния пациентов.
Применение криолучевого способа по разработанной методике у пациентов с местнораспространенными формами базальноклеточного и плоскоклеточного рака кожи щеки создало ряд новых возможностей, позволяя достигать полной и стойкой регрессии новообразований при длительных сроках последующего наблюдения за пациентами (рис. 1, 2). Последующее стойкое излечение наблюдалось у 19 из 21 больного (90,5 %). Неблагоприятные исходы заболевания (n=2) были связаны с категорическим отказом больного от хирургического вмешательства и метастазированием опухоли.
Относительно большое число (23,8 %) первичномножественных злокачественных новообразований в группе больных с местнораспространенным раком кожи свидетельствует о необходимости постоянного наблюдения и обследования пациентов у онколога после проведенного лечения. В случае возникновения новообразований другой локализации своевременная диагностика и лечение позволяют достигать хороших лечебных результатов.
Таким образом, использование сочетания криогенного и лучевого воздействий по разработанной методике явилось эффективным методом лечения больных с местнораспространенными формами рака кожи щеки, позволяющим достигать полной регрессии новообразований с хорошими эстетическими и функциональными результатами.