Критерии выбора лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей

Саратовский государственный медицинский университет, отдел детс^ой ^роандроло^ии НИИ ф^ндаментальной ^роло^ии

С 1997 по 2006 ^од в ^лини^е хир^р^ии детс^о^о возраста проводилась эндос^опичес^ая ^орре^ция ПМР с различными степенями ^ 332 больных в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. У 105 пациентов в ^ачестве имплантата использовались биоматериалы (одно^р^пная плазма с тромбином, ^олла^ен), ^ 227 детей – полимеры (препарат Дам+). Был составлен ал^оритм выбора методов лечения ПМР, ^ритерием ^оторо^о явились: степень ПМР, возраст пациентов, фоновая патоло^ия и рез^льтат предыд^ще^о лечения.

1997–2006 years in pediatric surgery clinic were treated at 332 patients at the age from 6 months till 15 years that underwent endoscope correction of vesicoureteral reflux (VUR) with various degrees. At 105 patients as biomaterials implant (plasma with thrombin, collagen), at 227 children – polymers implant (a preparation DAM+) were used. The algorithm of a choice of methods of treatment VUR has been made by criterion which were: degree VUR, age of patients, a background pathology and result of the previous treatment.

Проблема выбора лечебной тактики при пузырно-мочеточниковом рефлюксе (ПМР) у детей до настоящего времени остается актуальной. Во многом это связано с развитием и распространением в детской урологии малоинвазивных (эндоскопических, лапароскопических) методовлечения ПМР. Тяжесть возможных последствий этого заболевания общеизвестна. Заброс мочи из мочевого пузыря в полостную систему почек, обусловленный несостоятельностью уретеровезикального соустья, вызывает повышение внутримочеточникового и внутрилоханоч-ного давления, что приводит к повреждению почечной паренхимы. Нарушение уродинамики способствует инфицированию мочевой системы и развитию хронического пиелонефрита. Эти обстоятельства в конечном итоге приводят к развитию рефлюкс-не-фропатии. Своевременное выявление и адекватное лечение позволяют минимизировать тяжелые последствия ПМР.

Приоритетное развитие в последние годы эндоскопических методов коррекции ПМР заставляет четко формулировать показания к их применению. Моделирование уретеровезикального сегмента (УВС) путем эндоскопической субуретеральной подслизистой эндоимплантации тефлоновой пасты впервые выполнено в 1981 году (E. Matoushek). Суть метода за^лючается во введении различных препаратов в подслизистый слой под устье мочеточника, за счет че^о происходит ^длинение е^о вн^трип^зырно^о отдела, уменьшение просвета и дополнительная фиксация, препятствующая экстравезикализации. В ^ачестве имплантатов в педиатричес^ой ^роло^ии использовались синтетические материалы (тефлоновая паста, силикон, полиакриловые гели («Интерфалл», «Формакрил»), «ДАМ+», макропластик, деф-люкс), биопрепараты (коллаген), аутологичные субстанции (хондроциты, мышечные клетки, одногруп-пная плазма).

В клинике детской хирургии СГМУ эндоскопическое лечение ПМР проводится с 1995 года с использованием как биоимплантатов (одногруппная плазма с тромбином, коллаген), так и полимерных материалов (препарат «ДАМ+»). С 1997 по 2006 год эндоскопическая коррекция ПМР выполнена 332 больным (463 эндоимплантации) с различными степенями тяжести ПМР в возрасте от 6 месяцев до 15 лет. У 105 пациентов в качестве имплантата использовались биоматериалы, у 227 - полимеры. У 60 детей проведена коррекция двустороннего ПМР. 34 пациентам проводились повторные эндоимплантации, трехкратное введение - 14 детям.

Процедуру выполняли преимущественно под общим обезболиванием, по стандартной методике вводя по 1-3мл плазмы или коллагена, 0,5-1,5 мл препарата «ДАМ+».

Ф^н^циональное состояние УВС при проведении коррекции оценивалось при помощи профиломет-рии его на аппарате «Уротест-5». Данная процедура июнь

проведена 33 больным и представляла собой запись динами^и давления сопротивления от нижней трети мочеточни^а до мочево^о п^зыря до и после имплантации. Анализировались основные профиломет-ричес^ие по^азатели, отображающие антирефлю^с-н^ю ф^н^цию, ^радиент давления (норма – 46,5 + 2,5 см водн. ст.) и ф^н^циональн^ю длин^ УВС (норма – 25 ± 0,2 мм).

Действенность эндос^опичес^о^о лечения оценивалась по изменению степени рефлю^сации и течению воспалительно^о процесса. Через с^т^и после ^орре^ции проводилось ^льтразв^^овое исследование (УЗИ) поче^ и мочево^о п^зыря с оцен^ой размеров и положения имплантационно^о вали^а и ди-нами^и размеров полостной системы поче^ при заполненном и опорожненном мочевом п^зыре. Пос-лед^ющий УЗИ-^онтроль ос^ществлялся через 1, 6 и 12 месяцев. Контрольная цисто^рафия выполнялась через 6 или 12 месяцев в зависимости от данных УЗИ и течения пиелонефрита.

Эффе^тивность ^орре^ции ПМР биоматериалами (^олла^ен) через 1 ^од составила 57%. Положительные рез^льтаты дости^н^ты преим^щественно ^ детей перво^о ^ода жизни (76%), а та^же при лечении ПМР, развивающе^ося на фоне ^ипера^тивно^о мо-чево^о п^зыря или цистита, при аде^ватной терапии этих состояний (74%). При первичном ПМР ^ детей более старше^о возраста рез^льтаты были значительно х^же (41%). Эффе^тивность моделирования ^с-тьев мочеточни^а препаратом «ДАМ+» через 12 месяцев составила 83% и не зависела от возраста и вида ПМР.

Устранить ПМР I–II степени ^далось в 86% сл^ча-ев при использовании ^олла^ена и в 94% – при использовании полимеров. При III степени эффе^тив-ность составила соответственно 63% и 83%, а при IV–V степенях – 22% и 60%. Не ^далось ^странить ПМР при рез^о выраженной э^стравези^ализации и тяжелых р^бцово-диспластичес^их изменениях слизистой и детр^зора, не позволивших правильно ввести препарат. Кроме то^о, эндос^опичес^ое лечение ПМР менее эффе^тивно при тяжелой степени нар^-шения антирефлю^сной ф^н^ции УВС, на что ^^азы-вает рез^ое снижение исходных профилометричес-^их по^азателей (ф^н^циональная длина УВС – менее 10 мм, а ^радиент давления – менее 15 см водн. ст.). Их полное восстановление при эндоимплантации проблематично.

После неэффе^тивно^о эндос^опичес^о^о лечения ПМР 24 детям выполнены антирефлю^сные операции (Гре^^ара, Политано, Коэна). Обстр^^тивные состояния после эндоимплантации отмечены ^ 4 детей. В 3 сл^чаях они полностью ^^пированы ^онсер-вативными мероприятиями, и 1 ребен^^ потребовалась реимплантация мочеточни^а. После эффе^тив-ной эндос^опичес^ой ^орре^ции ^ 89% детей отмечено исчезновение или рез^ое ^меньшение эпизодов обострения пиелонефрита.

На наш вз^ляд, недостаточная эффе^тивность эндо^орре^ции ПМР может быть связана с неправильным выбором по^азаний ^ данном^ метод^ лечения (эндоимплантация при рез^ом ^^орочении вн^трип^-зырно^о отдела мочеточни^а, наличии р^бцовых изменений т^ани в области ^стья мочеточни^а), нерациональным выбором материала для имплантации

(применением биоде^енерир^емых материалов при первичном ПМР ^ детей старше 3 лет) и нар^шени-ем техни^и введения (^л^бо^им, э^сцентричным или недостаточным введением препарата, е^о отто^ом из места инъе^ции).

В 2006 ^од^ в ^лини^е детс^ой хир^р^ии СГМУ впервые выполнена лапарос^опичес^ая внеп^зыр-ная антирефлю^сная операция Лич – Гре^^ара. Она сочетает в себе все достоинства лапарос^опичес^о-^о дост^па (малотравматичность, хорош^ю виз^али-зацию и др.) и пато^енетичес^^ю направленность (^д-линение вн^трип^зырно^о отдела). В б^д^щем эта методи^а вполне может стать альтернативой от^ры-тым антирефлю^сным операциям.

Та^им образом, ^ритериями выбора метода лечения ПМР являются след^ющие.

• -    Степень ПМР. При I–II степенях лечение начинается с ^онсервативной терапии, при неэффе^тив-ности выполняется эндо^орре^ция. III степень лечится, ^а^ правило, эндос^опичес^им способом. При IV– V степенях выбор способа лечения зависит от степени нар^шения замы^ательной ф^н^ции УВС (при сохранении профилометричес^их по^азателей выше ^ритичес^их – эндо^орре^ция, при их снижении меньше ^ритичес^их – лапарос^опичес^ая или от^рытая антирефлю^сная операция).

• -    Возраст пациента. У детей перво^о ^ода жизни ^орре^цию ПМР III–IV степеней предпочтительнее начинать с эндоимплантации биоматериалов (^олла-^ена).

• -    Фоновая патоло^ия. При лечении ПМР на фоне цистита и ^ипера^тивной дисф^н^ции мочево^о п^-зыря первично возможна пери^ретеральная эндоимплантация биоматериалов (^олла^ена) с аде^ватной терапией этих соп^тств^ющих состояний.

• -    Рез^льтат предыд^ще^о лечения. При неэф-фе^тивности ^онсервативно^о лечения по^азана эндо^орре^ция ПМР. Недейственность эндо^орре^ции ^олла^еном предпола^ает эндоимплантацию полимеров. При неэффе^тивности повторно^о эндос^опи-чес^о^о лечения необходимо проведение лапарос-^опичес^ой или от^рытой антирефлю^сной операции.