Критический анализ современных подходов к лечению хронического ринита

Введение . В настоящее время хронический ринит в общемировой статистике является одним из самых часто встречающихся хронических заболеваний [1]. Хронический ринит – это воспалительный процесс слизистой оболочки полости внутреннего носа, приводящее к заложенности и зуду в носу, задней и передней ринорее, чиханию. Для верификации хронического ринита 2 симптома из вышеуказанных должны проявляться не менее 1 часа ежедневно на протяжении 12 недель в году [2].

Несмотря на отсутствие взаимопонимания в отношении стандартных определений ринита, распространенность заболевания у взрослого населения в зарубежных странах увеличивается [3]. В России также нет тенденции к снижению количества больных этим заболеванием [4]. При исследованиях в европейской популяции симптомы аллергического ринита зарегистрированы более чем у 25% [5]. В США около 77 млн. человек больны ринитом, из которых 19 млн. имеют неаллергическую форму. У 70% пациентов с неаллергической формой дебют заболевания происходит старше 20 лет [6].

Цель работы: провести анализ современных подходов к лечению хронического ринита.

Материалы и методы исследования . Проведен обзор российских и зарубежных тематических научных работ, представленных в научной электронной библиотеке eLibrary и в базах данных PubMed, Scopus.

На современном этапе различают 3 подгруппы хронического ринита, основываясь на этиопатогенетических аспектах: аллергический ринит, инфекционный ринит, неаллергический ринит (НАР). Учитывая рост числа пациентов, страдающих хронической патологией дыхательной системы, отмечается повышение доли пациентов, имеющих смешанную этиологию ринита. В соответствии с концепцией Европейской' академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) выделяют следующие подгруппы неаллергического ринита: медикаментозный ринит; сенильный ринит; ринит беременных; профессиональный ринит; пищевой ринит; идиопатический неаллергический ринит [2]. Однако, немалая доля вопросов имеет диагностика неаллергического ринита, клиническая картина которого обычно рассматриваются, как симптомы вазомоторного ринита. В тоже время проблема выделения идиопатического ринита в особую нозологическую единицу или вариант других подгрупп неаллергического ринита все еще открыта [7].

Определение вазомоторного ринита ввела заслуженный врач России профессор Л. Б. Дайняк. На основании наблюдения пациентов с вазомоторным ринитом было выявлено значительное различие в течении болезни, опираясь на данный факт, выделены 2 группы ринитов, имеющие характерные отличия: 1) нейровегетативная, 2) аллергическая [8].

Патогномоничное лечение составляет значительную часть из имеющихся вариантов лечения, учитывая отсутствие общей теории этиопатогенеза вазомоторного ринита. Информация о результативности симптоматических вариантов лечения неоднозначна, поскольку она базируется фактически на индивидуальном опыте ринолога. Несмотря на это, имеются лекарственные препараты, прошедшие клинические испытания и применяемые в терапии вазомоторного ринита. Условиями результативности лечения при этом являются: улучшение дыхания через нос, стойкая длительная ремиссия заболевания и отказ от использования деконгестантов. Существенное значение в лечении вазомоторного ринита имеет выявление и исключение стартовых причин, однако на практике это зачастую затруднительно. Вместе с тем, многочисленные рандомизированные клинические испытания подтверждают положительный эффект от применения интраназальных глюкокортикоидов. Консервативная гормональная терапия в настоящий момент является одной из приоритетных. Беклометазон и будесонид - 2 лекарственных препарата с официально зарегистрированными показаниями для использования в лечении вазомоторного ринита. Но указанный метод мало результативен, особенно при тяжелых формах [9].

В связи с этим актуальным становится вопрос об альтернативных способах лечения. Доминирование нейровегетативной формы в этиопатогенезе ринита играет ключевую роль в выборе физических методов лечения. При данной форме ринита эффективны следующие рефлекторные методы физиотерапии: 1) гальванизация воротниковой зоны по Щербакову, гальванизация шейной области по Келлату; 2) магний-бром-электрофорез на воротниковую зону; 3) дарсонвализация воротниковой зоны или области шейных симпатических узлов; 4) амплипульс-терапия области верхнешейных симпатических узлов [10].

Раннее послеоперационное восстановление слизистой оболочки полости носа и положительные отдаленные результаты являются следствием минимальной травматизации при оперативных вмешательствах. Одним из малоинвазивных методов лечения вазомоторного ринита является применение жидкого азота в комплексе с медикаментозными препаратами. Данная методика может быть вариантом выбора у пациентов, когда классическая вазотомия нижних носовых раковин в условиях стационарного лечения под общим наркозом противопоказана [11].

При отсроченном контроле пациентов установлено, что минимальная резекция гипертрофированной слизистой оболочки нижних носовых раковин уменьшает прогрессирование ее фиброзной деформации относительно традиционной вазотомии более чем на 30% [12].

Учитывая недостатки классического метода, был предложен иной хирургический метод лечения вазомоторного ринита, который заключается в эндоскопической резекции заднего верхнего наружного носового нерва и заднего нижнего наружного носового нерва. Свыше 50% пациентов, при лечении которых была выполнена вышеуказанная резекция, отмечали долгосрочное улучшение носового дыхания, однако, ввиду отсутствия у ринохирургов практики и навыков хирургического пособия, данная методика не вошла в «золотой стандарт» и требует последующего изучения и внедрения [13; 14].

На сегодняшний день одним из самых рациональных способов лечения вазомоторного ринита является использование лазерной терапии. Мощность лазерного излучения варьирует от 5 до 8,5 Вт. Операции принято делить на следующие виды:

• 1)    лазерное коагулирование слизистой' оболочки нижних носовых раковин от заднего конца к переднему в виде двух дублирующих борозд;

• 2)    контактное лазерное коагулирование слизистой" оболочки в комплексе с кавернозными венозными сплетениями нижних и средних носовых раковин локальным нанесением и разрезов в постоянном режиме;

• 3)    лазерное туннельное контактное коагулирование кавернозных венозных сплетений нижних и средних носовых раковин в комбинации с частичным лазерным иссечением гипертрофической слизистой оболочки нижней носовой раковины.

Эффективность указанных операций свыше 90% и допускает применение лазерной терапии в амбулаторно-поликлинических условиях [15; 16].

Заключение. Проблема лечения вазомоторного ринита остается актуальной, несмотря на высокие показатели эффективности лазерной терапии в ринологии. Требуется поиск инноваций не только в методике самого хирургического пособия, но и в комплексной консервативной терапии, поскольку ввод в эксплуатацию лазерной коагуляции слизистой оболочки носа часто невозможно ввиду ее высоких экономических затрат. На сегодняшний день нет универсального способа хирургического лечения вазомоторного ринита, однако, приоритет имеют малоинвазивные хирургические вмешательства в комплексе с консервативными методами лечения, гарантирующие раннее послеоперационное восстановление и стойкий отдаленный эффект.