Кровесберегающая миомэктомия

Актуальность

Миома матки является наиболее распространенной доброкачественной опухолью и основной причиной заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Встречаемость миомы среди женщин в популяции составляет от 20 до 84%. У 10–30% рожениц с миомами развиваются осложнения во время беременности, родов и послеродового периода. Хотя большинство миом остаются бессимптомными, некоторые миомы подвергаются дегенерации и вызывают сильную боль, преждевременные роды, раннюю потерю беременности, пороки развития плода и отслойку плаценты [1–3].

Постепенное увеличение гематокрита приводит к значительному снижению риска переливания крови во время миомэктомии. 26 229 женщин перенесли миомэктомию и 2345 женщинам (9%) потребовалось переливание крови. По сравнению с пациентами, которым не требовалось переливание крови, у тех, кому оно требовалось, были более низкие средние уровни гематокрита до операции (34,7 против 38,2). Наблюдалась обратная зависимость между переливанием крови и уровнем гематокрита до операции с повышением риска в зависимости от диапазона гематокрита до операции. Отношение шансов гемотрансфузии при сравнении уровня гематокрита 29% с 39% составили 6,16 (95% доверительный интервал [ДИ] 5,15–7,36) и 4,92 (95% ДИ, 4,19–5,78) для пациентов с лапаротомической миомэктомией (1–4 миомы/≤250 г и ≥5 миом/>250 г), соответственно [4].

При желании пациенток реализовать репродуктивную функцию рекомендуется выполнять органосохраняющее оперативное лечение (миомэктомию) [5].

Три наиболее распространенных хирургических подхода к лечению миомы матки – лапароскопическая, роботизированная и абдоминальная миомэктомия. Кровотечение является риском при всех трех подходах.

Особую сложность для хирургического лечения представляют пациентки с множественными миоматозными узлами [6].

При множественных миомах метод выбора – абдоминальная миомэктомия. Для коррекции анемии при таких операциях создаются специальные программы инфузионно-трансфузионной терапии [7].

Рис. 1. Матка с множественными миомами различных размеров.

Рис. 2. Парацервикально наложен турникет.

Рис. 3. Удалён субсерозно-интрамуральный узел, кровоточивость тканей минимальна.

В качестве элемента менеджмента крови пациента [8] для профилактики кровотечения можно использовать временный маточный жгут (перицер-викальный турникет) [9]. Технологии наложения маточных жгутов совершенствуются. Так, не выявлено клинически значимых отличий интраоперационной кровопотери при использовании тройных или одиночных маточных жгутов во время открытой миомэктомии [10].

Пациентка М., возраст 41 год, обратилась в июле 2024 г. с жалобами на периодические тянущие боли внизу живота. За последний год субъективно отметила увеличение размера матки.

На учете у гинеколога состояла. Миомы обнаружены в апреле 2024 г. на медицинском осмотре. Заключение МРТ от июля 2024 г.: признаки множественных интрамуральных миоматозных узлов максимальный размер до 131 мм в количестве до 17 штук.

В анамнезе менструации регулярные умеренные безболезненные. Беременностей и родов не было.

Клинический диагноз: множественные миомы матки больших размеров с тенденцией к росту.

Фоновые заболевания: анемия I степени (концентрация гемоглобина 110 г/л).

Сопутствующие заболевания: нет.

Операция: лапаротомия, удаление миоматозных узлов.

Учитывая настойчивое желание пациентки о сохранение матки ввиду планирования будущей беременности, предложено оперативное лечение в виде лапаротомии, удаление миоматоз-ных узлов.

В августе 2024 г. проведена нижнесрединная лапаротомия, миомэктомия в количестве 16 штук с применением парацервикального гемостатического турникетного жгута [11].

Хирургическая техника

Лапаротомия проводилась с нижнесрединным разрезом. Временная двусторонняя окклюзия маточных артерий в непосредственной близости от сосудистых зон (Рис. 1).

Для временной окклюзии маточных артерий использовался гемостатический турникетный жгут. В широких маточных связках латеральнее маточных артерий с обеих сторон были сформированы отверстия диаметром 1 см, через которые проводили эластичный турникет. Турникет оборачивался вокруг шейки матки приблизительно на уровне внутреннего маточного зева, туго затягивался и завязывался на передней поверхности матки тремя хирургическими узлами (Рис. 2).

Время ишемии по 15–20 мин. окклюзии затем перерыв 15 мин. и повторная окклюзия. Общее время ишемии – 45 мин.

Во время операции внутривенно ввели:

– транексамовую кислоту «Транеци-дум» 1000 мг (ЭСКОМ, г. Ставрополь);

– окситоцин 10 МЕ (Дальхимфарм, г. Хабаровск).

Перед миомэктомией в миому не вводили вазопрессин. В точке, где миома выступала из матки, делался разрез с помощью монополярной коагуляции или скальпеля, и миома энуклеировалась (Рис. 3).

После энуклеации узлов миомы целостность миометрия была восстановлена двумя рядами П-образных или узловых швов, выполненных полифила-ментной нитью Vicryl® No: 0 (полиглак-тин 910, Ethicon). После восстановления миометрия гемостатический перицерви-кальный турникет был удален с помощью ножниц (Рис. 4).

Продолжительность операции – 110 мин.

Рис. 4. Матка после удаления миоматозных узлов. Швы состоятельны.

Рис. 5. 16 удалённых узлов миомы, от 1 до 16 см.

Масса 16 удалённых узлов составила от 5 г до 1500 г. Суммарно – 3500 г (Рис. 5).

Объем интраоперационной кровопотери составил 210 мл (учитывали, взвешивая операционный материал).

Отделяемое по дренажу серозносукровичное – 300 мл. Дренаж удален на 2-е сутки после операции.

Послеоперационный период проходил без осложнений. Выписана домой в удовлетворительном состоянии на 5-е сутки после операции. Концентрация гемоглобина при выписке – 92 г/л.

Заключение

Успешное выполнение органосохраняющей операции (миомэктомии) возможно в том числе при большом количестве и больших размерах узлов миомы. Временный перицервикальный турникет может быть эффективным методом снижения периоперационной кровопотери пациенток с множественными крупными миомами матки.

Согласие пациента. Информированное согласие от пациентки получено.