Кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии

Актуальность. Примерно в 40% случаев кровотечение останавливается самопроизвольно. В прежние годы смертность составляла > 50%, но даже при современных возможностях лечения частота летальных исходов к 6-й нед – по меньшей мере 20%. Смертность зависит в большей степени от тяжести фоновой патологии печени, чем от самой кровопотери. При тяжелом поражении печени (например, при тяжелом циррозе) кровотечение часто фатально, но при хороших резервных возможностях печени обычно исход благоприятный[3,6].

У пациентов, перенесших эпизод кровотечения, высок риск его повторения; частота рецидивов в ближайшие 1–2 г составляет 50–75%. Проведение эндоскопического или медикаментозного лечения существенно снижает риск рецидивов, но влияние этих средств на общую выживаемость представляется ограниченным из-за тяжести фоновой патологии печени[5].

Кровотечения из варикознорасширенных вен пищевода (ВРВП) — одно из самых тяжелых осложнений портальной гипертензии, связанной с циррозом печени (ЦП), при развитии которого в первые 6 недель летальность составляет 11–20%. Смертность от первого эпизода кровотечения из ВРВП составляет 50– 70%. Частота развития рецидива кровотечения в течение первых двух лет от момента первого эпизода достигает 100% [4,8].

Вследствие этого первичная профилактика кровотечений из ВРВП считается обязательной для всех больных ЦП, имеющих ВРВП. Как только диагностируются ВРВП, все терапевтические усилия должны быть сконцентрированы на предупреждении развития и предотвращении эпизодов кровотечения и их рецидивов [1,6].

Кровотечения из ВРВП наблюдаются только тогда, когда имеет место клинически значимая портальная гипертензия, при градиенте давления в печеночной вене >12 мм рт.ст. С патофизиологической точки зрения портальное давление зависит от тока крови и сопротивления в портальной системе.

Поэтому, чтобы снизить портальное давление, можно воздействовать на редукцию портального тока крови, используя вазоконстрикторы, и на сопротивление в портальной системе — сосудорасширяющие препараты. Некоторые лекарственные средства (например, вазопрессин и соматостатин) являются быстродействующими, поэтому должны использоваться в условиях острого кровотечения из ВРВП.

Другие препараты, например неселективные блокаторы b-адренорецепторов (b-адреноблокаторы), — длительнодействующие, используются с целью первичной и вторичной профилактики [2,7].

Цель иссдедования.

Усовершенствовать тактику ведения больных с кровотечением из варикозно расширенных вени пищевода.

Результаты исследования. Все пациенты, имеющие ВРВП и высокий риск развития кровотечения, нуждаются в проведении первичной и вторичной профилактики. Независимыми предикторами, отражающими риск развития кровотечения, являются: степень дисфункции печени (ЦП, класс В и С по Чайлд-Пью), размер ВРВП (большие размеры вариксов, II–III степень), наличие красных «знаков» на стенках варикозных узлов, а также злоупотребление алкоголем, наличие тромбоза воротной вены, градиент печеночного венозного давления >12 мм рт.ст

Данные ОАК показали следующее: у 89 % больных обнаружена анемия 2–3 степени, а у 4 больных поступили с признаками острого постгеморрагического шока. Проведен интенсивная противошоковая терапия, включая гемо- и плазмотраснфузию, установлен зонд обтуратор. Однако, несмотря на проводимую терапию, развилась полиорганная недостаточность у двоих пациента, далее с летальным исходом. В 1/3 случае выявлена тромбоцитопения, у которых уровень тромбоцитов был ниже 180 тыс. В 2 случаях обнаружены признаки гиперспленизма, по поводу чего операция расширена до спленэктомии.

По данным литературы, применение нитратов и вазоконстирикторов (октреотид, сандостатин) в целом уменьшает портальное давление до 30–40 %. По биохимическим анализам выявлены гипопротеинемия (57,26± 1,30 г/л), гипербилирубинемия (общ.- 43,25± 8,63мкмоль/л), у некоторых увеличение содержания аммиака, нарушение электролитного состава и т. д. У 40 больных имело место асцит, у части определяемый клинически, в остальных диагностируемый на УЗИ. Таким образом, основная доля пациентов были отнесены в группу С по Чайлду-Пью.

Вывод. Основной задачей, стоящий перед хирургом при пищеводном кровотечении — распознать, когда консервативное лечение окажется безрезультатным и в какие сроки операции может быть эффективной у еще жизнеспособного пациента. Декомпенсированная стадия заболевания легко может трансформироваться в терминальную стадию, в связи с этим лечебный подход должен быть минимально травматичным и максимально эффективным. В этом плане эндоскопические вмешательства (в основном применяли эндоскопическую склеротерапию-ЭС и эндоскопическое лигирование- ЭЛ) являются методом выбора.